PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0000351-56.2015.8.05.0155 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
| APELADO: CATARINO LACERDA E SILVA e outros (2) |
| Advogado(s): VINICIUS COSTA SILVA |
O apelo preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.
De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, portanto, merece ser conhecido.
Cinge-se a controvérsia recursal na análise da legalidade da negativa de fornecimento do medicamento Imunoglobulina pela CASSI ao beneficiário do plano de saúde, falecido no curso da lide, para tratamento de Polirradiculoneuropatia Inflamatória Aguda (Síndrome de Guillain Barré) e, também, na verificação da existência de dano moral indenizável e na adequação do quantum fixado.
A relação jurídica estabelecida entre o de cujus e a Apelante, por se tratar de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, não se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a qual preceitua que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Não obstante, o afastamento da incidência da legislação consumerista não tem o condão de afastar a aplicação dos princípios basilares do Direito Civil e Constitucional que regem a matéria, notadamente o princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III), o direito fundamental à saúde (CF, arts. 6º e 196), e os princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, art. 421).
Neste particular, é imperioso reconhecer que o contrato de plano de saúde, ainda que de autogestão, possui um objeto intrinsecamente ligado à preservação da vida e da saúde, bens jurídicos de valor inestimável e que se sobrepõem a limitações de natureza estritamente econômica ou regulamentar, especialmente quando a moléstia do beneficiário está coberta pelo plano e há prescrição médica indicando o tratamento mais adequado.
A Apelante alega que a negativa de fornecimento do tratamento com Imunoglobulina foi legítima, amparada na Lei nº 9.656/1998, artigo 10, inciso I, que exclui da cobertura obrigatória o tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
Argumenta que, à época da recusa (maio de 2015), o uso da Imunoglobulina para a patologia que acometeu o autor não constava no Rol da ANS e era considerado uso off label, equiparando-o a tratamento experimental.
Segundo a Anvisa, cada medicamento registrado no Brasil recebe aprovação para uma ou mais indicações, que constarão na bula e são respaldadas pela agência reguladora (disponível em: http://antigo.anvisa.gov.br/en_US/resultado-debuscap_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=1&_101_struts_action=%2Fasset_publish%2Fview_content&_101_assetEntryId=352702&_101_type=content&_101_grou).
No entanto, a aprovação para determinada finalidade não implica que o medicamento não possa ser usado para outras indicações. Assim, os médicos podem, por exemplo, tratar pacientes que tenham uma certa condição com um medicamento não aprovado para ela, mas que, por analogia com outra semelhante, eles acreditem que possam vir beneficiar o paciente.
O uso off label de medicamentos ocorre, assim, nestas hipóteses em que a bula não prevê determinado uso, mas o médico prescreve a medicação, a partir de um juízo de analogia, e animado pela possibilidade de tratamento mais eficaz.
Neste diapasão, o que não se pode olvidar é que o medicamento, apesar da indicação de uso off label, foi registrado na ANVISA e prescrito pelo médico que assiste a paciente.
Assim sendo, há de se sopesar no caso em tela a justificada possibilidade do medicamento impedir a progressão de uma grave doença, ratificada pelo profissional competente, e o reconhecimento de que não se afigura cabível à operadora de saúde estabelecer os tratamentos a serem utilizados para cura de doenças ou preservação da plena saúde dos indivíduos, limitando-os.
No caso dos autos, o autor era portador de patologia grave e coberta pelo plano, sendo a Imunoglobulina prescrita pelo médico assistente como a terapia de primeira escolha, inclusive em caráter de urgência, diante da progressão da fraqueza muscular e do risco de insuficiência respiratória.
A recusa do plano de saúde em ofertar o medicamento prescrito é abusiva, pois cabe ao médico decidir se a indicação de determinado fármaco está adequada a situação concreta da enfermidade do paciente. A atuação em sentido contrário, portanto, representa descabida ingerência das operadoras na relação médico-paciente, podendo ocasionar ainda inadmissível prejuízo ao tratamento do beneficiário. Neste sentido, a jurisprudência do STJ:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
1. Ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento de medicamento para tratamento de câncer.
2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial.
4. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, sendo o juiz o destinatário da prova, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento motivado, o entendimento pelo julgamento antecipado da lide não acarreta cerceamento de defesa.
Precedentes.
5. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 28/5/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.
6. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. Precedentes de ambas as Turmas que compõe a 2ª Seção do STJ.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.
1. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando tenha encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio.
2. Rever a conclusão do Tribunal de origem no sentido de que inexiste cerceamento de defesa diante da negativa da prova solicitada, em razão da farta documentação juntada aos autos que atesta a necessidade do tratamento e dos medicamentos pleiteados, exige a incursão na seara probatória dos autos, o que não é permitido nesta instância especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde sob o argumento de a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). Incidência da Súmula 83 do STJ.
4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.043.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA PELO INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DA PROVA PERICIAL REQUERIDA. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. DESCABIMENTO. SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)
serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Os aclaratórios são espécie de recurso de fundamentação vinculada, exigindo para seu conhecimento a indicação de erro material, obscuridade, contradição ou omissão em que teria incorrido o julgador (art. 1.022 do NCPC), não se prestando a novo julgamento da causa.
3. Consoante o entendimento firmado no STJ, cabe ao juiz, como destinatário final da prova, respeitando os limites adotados pelo CPC, decidir pela produção probatória necessária à formação do seu convencimento. No caso, a alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula nº 7 do STJ.
4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.164.846/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/11/2022, DJe de 11/11/2022.)
Outrossim, a alegada ausência de previsão no Rol de Eventos e Procedimentos da ANS não constitui óbice intransponível, haja vista seu caráter exemplificativo, o que era entendimento corrente desde a época dos fatos narrados nestes autos. Veja-se:
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. ARTS. 165, 458, II, 463, II E 535, II, DO CPC. VIOLAÇÃO . NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE MATÉRIA DE FATO . NÃO INCIDÊNCIA DA LEI 9.656/98. RN 262 DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO . FUNDAMENTO NÃO ATACADO. REVISÃO DO VALOR. REVISÃO FÁTICO-PROBATÓRIA. 1 . Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, contradições ou obscuridades deve ser afastada a alegada violação aos arts. 165, 458, II, 463, II e 535, II, do Código de Processo Civil. 2. A tese defendida no recurso especial demanda a análise de cláusula contratual e o reexame do conjunto fático e probatório dos autos, vedados pelos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ . 3. É inadmissível o recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido apto, por si só, a manter a conclusão a que chegou a Corte Estadual (enunciado 283 da Súmula do STF). 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no AREsp: 750941 MG 2015/0182568-5, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 01/09/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/09/2015)
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. 1 . OFENSA AO ART. 535, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO . 2. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CÂMARA HIPERBÁRICA. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DO SEGURADO. CLÁUSULA LIMITATIVA . ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. 3. MULTA DO ART . 538, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC. EVIDENTE INTUITO PROTELATÓRIO. 4. AGRAVO IMPROVIDO . 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça não há ofensa ao art. 535, inciso II, do Código de Processo Civil, quando o Tribunal de origem se manifesta, de modo suficiente, sobre todas as questões levadas a julgamento, não sendo possível atribuir o vício de omisso ao acórdão somente porque decidira em sentido contrário à pretensão do recorrente. Precedentes . 2. Ademais, consoante a jurisprudência desta Casa, mostra-se abusiva a cláusula que impede o paciente, "consumidor do plano de saúde, de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa" ( REsp n. 668.216/SP, Relator o Ministro Carlos Alberto Menezes Direito) . Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. No tocante à alegada violação do art . 538, parágrafo único, do Código de Processo Civil, verifica-se que o Tribunal de origem analisou toda a matéria levada a julgamento, entendendo serem os embargos meramente protelatórios, daí por que correta a imposição da multa prevista no mencionado dispositivo legal. De mais a mais, caracterizado o evidente intuito protelatório, a apreciação dos argumentos do recorrente exigiria o reexame de fatos e provas, o que encontra óbice do enunciado n. 7 da Súmula desta Casa. Precedentes . 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no AREsp: 582747 SP 2014/0223392-1, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 18/11/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/11/2014)
Neste particular, embora o plano de saúde resista à prestação do tratamento, não demonstrou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para o tratamento da paciente. Deste modo, o tratamento deve observar o método terapêutico indicado pelo médico que assiste a parte autora.
A ratio decidendi da sentença, ao reconhecer a atribuição privativa do médico assistente na delimitação da terapia, coaduna-se com o espírito da nova legislação, que busca flexibilizar o Rol em favor da medicina baseada em evidências e da prescrição fundamentada.
Não se trata, portanto, de flexibilização impensada das normas regulamentares, mas de garantir um tratamento que se mostrou imprescindível para a conservação da qualidade de vida do beneficiário, especialmente quando o tratamento foi devidamente justificado pelo profissional competente e a recusa da operadora se deu, exclusivamente, na ausência de previsão expressa em Resolução da ANS.
Neste particular, importa observar que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Deste modo, dada a essencialidade do direito à saúde como provedor da dignidade da pessoa humana, bem como a regência dos contratos de plano de saúde pelo Código de Defesa do Consumidor, ilegítima a pretensão da recorrente de negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor
Nesta senda, a jurisprudência do STJ segue no sentido de reconhecer a abusividade da recusa do tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.
1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL.
1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa de cobertura da operadora do plano de saúde, ainda que de autogestão, de custear medicamento necessário para assegurar o tratamento de doença coberta pelo plano.
2. A ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS não foi suscitada no recurso especial, inviabilizando que seja levantada em sede de agravo interno, por configurar inovação recursal.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1710532/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME ?ONCOTYPE DX?. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO.
1. Ação de obrigação de fazer.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha´ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e´ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)
Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu o segurado, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa da terapia imprescindível prescrita por profissional habilitado.
Deste modo, percebe-se que a situação delineada demonstra uma inobservância da função social do contrato (art. 421 do Código Civil de 2002) por parte da apelante ré, já que, malgrado envolver o caso questão de alta relevância, onde estava em jogo a vida, a saúde e a própria dignidade da pessoa humana, não houve uma preocupação devida em atender ao beneficiário do Plano.
Outrossim, a recusa indevida do plano de saúde consistente na negativa de autorização para a realização de tratamento essencial para paciente acometido por moléstia grave configura conduta ilícita causadora de extrapatrimonial.
Assim, a jurisprudência do STJ é firme acerca do dever do plano de saúde de indenizar pelo dano moral no caso de negativa injustificada de cobertura. Vejamos:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida.
2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ.
4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.
5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.
6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.
7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 1656556/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem a análise de cláusula contratual e o revolvimento do contexto fático dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
2. No caso concreto, o Tribunal de origem manteve a obrigatoriedade de custeio do tratamento de saúde, analisando não só o contrato, mas também as provas contidas no processo. Alterar esse entendimento demandaria reexame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório do feito, vedado em recurso especial.
3. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
4. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade.
Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019).
5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n.
7/STJ).
6. No que concerne à inexistência do dano moral, para alterar a conclusão do Tribunal de origem, acolhendo a pretensão da recorrente, seria imprescindível nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial.
7. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.
8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)
Não se pode olvidar que aquele que apresenta determinado comportamento no meio jurídico, frustrador da legítima expectativa gerada na outra parte que, de boa-fé, confia e acredita nos efeitos do pacto celebrado, não poderá simplesmente se escusar das consequências jurídicas provenientes de sua manifestação de vontade.
Saliente-se que não estamos diante de um ordinário abuso contratual, mas sim da frustração da expetativa do consumidor que contratou plano de saúde para obter a melhor assistência médico-hospitalar possível e se viu desassistido em momento de urgência, quando foi atingido por moléstia agressiva.
Destarte, o dano sofrido também está plenamente delineado, tendo em vista que o ofendido se viu desamparado pelo plano de saúde, de quem se espera zelo ante a importância do serviço que presta.
Desta forma, não merece acolhimento o pleito de reforma do capítulo da sentença que condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.
Já quanto ao balizamento da condenação, nos termos do artigo 944, caput, do Código Civil a indenização mede-se pela extensão do dano. No caso de prejuízo moral, os parâmetros a serem considerados no arbitramento são o grau de culpa do ofensor, a extensão do prejuízo ou a intensidade do sofrimento da vítima e a situação econômico-financeira das partes.
Acrescente-se, ainda, como balizamento a observância dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
In casu, a lesão sofrida excedeu a barreira do mero descumprimento de obrigações, gerando um estado de aflição profunda e risco concreto à integridade do paciente, conforme corroborado pelos elementos de prova colhidos no processo. O sofrimento do demandante foi intensificado pela incerteza e pela angústia de ter a vida posta em risco por uma recusa infundada da operadora.
Destarte, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) arbitrado pelo Juízo a quo mostra-se adequado, razoável e proporcional à extensão do dano e à gravidade da conduta da operadora, a qual postergou o início de um tratamento urgente, expondo a integridade física do paciente risco.
A indenização por danos morais cumpre um papel compensatório para a vítima, mas também deve ter um forte caráter punitivo e pedagógico para desestimular a reiteração de condutas ilícitas por parte da empresa. Assim, a quantia fixada não se revela excessiva a ponto de ensejar enriquecimento ilícito dos Apelados, e está em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em situações semelhantes de recusa indevida de tratamento médico essencial, motivo pelo qual o pleito subsidiário de redução formulado pela Apelante deve ser rechaçado.
Em razão de todo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao apelo manejado pela ré, mantendo integralmente a sentença.
Majoro os honorários sucumbenciais, conforme determina o artigo 85, § 11, do CPC, para o percentual de 15% sobre o valor da condenação.
É como voto.
Salvador/BA, 16 de janeiro de 2026.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator