PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8044051-71.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: LEILIANE FERREIRA SARAIVA |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
| AGRAVADO: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A. |
| Advogado(s): ERICO CABOCLO DE MACEDO |
Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o agravo e passo a decidir.
O presente agravo, consoante relatado, fora interposto contra decisão de primeira instância que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o agravado custeasse o procedimento cirúrgico e materiais solicitados pela recorrente.
Na origem, a parte autora ingressou com ação cominatória cumulada com pedido de indenização postulando que a operadora de plano de saúde fosse compelida a custear tratamento médico bucomaxilofacial prescrito por profissional assistente, sob alegação de que padece de “face curta, perfil convexo, retrusão mandibular classe II, mordida aberta profunda, instabilidade oclusal, desvio de mandíbula em repouso, limitação de abertura bucal, crepitação das ATM’s e hiperacusia do lado direito, assimetria da face, irregularidades das superfícies articulares dos côndilos mandibulares, com áreas de erosão no lado direito, fossas mandibulares rasas e eminências articulares pouco pronunciadas, discos articulares anteriorizados, com aspecto adelgaçado e bloqueados em situação anterior aos côndilos mandibulares, com aspecto afilado, evidenciando estágio III de Wilkes”, patologias que provocam intensas dores orofaciais e limitações funcionais de mastigação, deglutição e fonação.
Apesar da ausência de apresentação das contrarrazões nos autos deste Recurso, colho da origem (ID 511523908), que as teses defensivas da seguradora para consubstanciar a negativa do tratamento demandado são referentes à preexistência de condição de saúde desabonadora da Autora.
Pois bem, de pronto, é crucial destacar que é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.
Neste sentido, a súmula 608 do STJ:
Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim sendo, importante sopesar as disposições contratuais que imponham óbices intransponíveis e obscuros ao gozo dos serviços à luz do artigo 51, I e IV, § 1º do CDC, in verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Neste diapasão, calha asseverar também que a saúde foi erigida pela Constituição Federal à categoria de direito fundamental, consoante previsto no art. 6º:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 da Carta Magna consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Neste particular, importa observar que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde – objeto dos contratos de plano de saúde – bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Deste modo, dada a essencialidade do direito à saúde como provedor da dignidade da pessoa humana, bem como a regência dos contratos de plano de saúde pelo Código de Defesa do Consumidor, ilegítima a pretensão da recorrida de negativa de cobertura de cirurgia prescrita por profissional habilitado que assiste o autor.
Nesta toada, a inexistência de declaração de doença preexistente ao enlace contratual não configura motivo para a negativa de autorização para o tratamento cirúrgico do autor.
Outrossim, o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem decidindo que a negativa de cobertura com respaldo na falta de informação acerca da doença preexistente não é válida se o segurado não foi submetido a exame médico prévio, a ser realizado pela seguradora contratada, conforme enunciado de súmula:
Súmula 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
Do caso sob análise não se constata que a parte recorrida, quando do preenchimento da declaração de saúde, foi atendida por médico da parte ré, de modo que a apelante assumiu os riscos ao contratar com o autor sem a realização prévia de exame clínico no demandante.
Acresça-se, ainda, que não foi demonstrada a má-fé dos pais do autor no preenchimento da declaração contratual.
Nesse contexto, a recusa de cobertura é ilícita.
Transcrevo também a jurisprudência dessa Egrégia Corte sobre o tema:
Apelação Cível. Plano de Saúde. Internamento em clínica especializada em tratamento de obesidade. Recusa da Seguradora de Saúde em custear o tratamento sob a alegação de carência em razão de doença preexistente. Sentença que determinou à recorrente cobrir o tratamento de internação do apelado em clínica especializada em obesidade até o seu restabelecimento ou alta médica. É fato incontroverso que o recorrido sofria de obesidade mórbida, o que trazia consigo, inclusive, doenças associadas. O conjunto dessas patologias faz com que haja uma diminuição acentuada da sua expectativa de vida, por isso, a avaliação da paciente e a indicação do tratamento a que a obesa deverá ser submetida somente poderá ser feita por médico, como na hipótese vertente, em que há prescrição de internamento em clínica especializada. Assim, de acordo com entendimento consolidado do STJ, "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, a obesidade mórbida, inviável vedar o tratamento pretendido pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença" (Resp 668.216/SP). Na hipótese, conquanto a recorrente alegue que a doença era preexistente e que, nos termos da Lei 9565/98, lícita era a negativa de cobertura por carência, nos autos, não foram acostados exames prévios nem arguido que tenham sido realizados, o que afasta a carência decorrente da alegada doença preexistente, a teor da Súmula 609 do STJ: "A recusa de cobertura securitária, sob alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". Portanto, não tendo sido exigidos exames prévios do recorrido, e tampouco provada sua má-fé, é ilícita a recusa da cobertura securitária pela operadora de plano de saúde sob a alegação de doença preexistente, provocando o desequilíbrio contratual e pondo em risco a vida e a saúde da beneficiária, parte hipossuficiente na relação de consumo. Por conseguinte, imperioso se faz reconhecer a responsabilidade da recorrente em arcar com os procedimentos clínicos solicitados. Inteligência dos arts. 4º, III, 46, 47, 51, IV, § 1º, II, todos do CDC. Quanto à impugnação da multa diária arbitrada por descumprimento de tutela antecipada, observa-se que magistrado de 1º grau fixou em R$ 1.000,00 (hum mil reais), noticiando o apelado nos autos que o valor total em face do descumprimento da tutela antecipada remonta a quantia de R$ 9.819.095,95 (nove milhões, oitocentos e dezenove mil e noventa e cinco reais e noventa e cinco centavos). Respeitando o princípio da proporcionalidade e razoabilidade, bem como o caráter coercitivo da multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), conclui-se que reduzir de R$ 9.819.095,95 (nove milhões, oitocentos e dezenove mil e noventa e cinco reais e noventa e cinco centavos) para o valor fixo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sentença reformada apenas para reduzir a multa diária de R$ 1.000,00 arbitrada, estabelecendo-a no valor fixo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Apelação parcialmente provida. (TJ-BA - APL: 01640736920038050001, Relator: JOSE CICERO LANDIN NETO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/08/2019)
APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE EXERESE DE PTERÍGIO NO OLHO ESQUERDO. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 609 DO STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO. 1 - Trata-se de apelação interposta por Camed Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil contra a sentença de fls. 145/149, da lavra do Juízo de Direito da 7ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária por Josevan Miranda Freitas, em decorrência da negativa indevida de cobertura à cirurgia de exerese de pterígio no olho esquerdo, para condenar a apelante: a) ao pagamento de indenização por danos materiais no importe de R$ 685,00 (seiscentos e oitenta e cinco reais); e b) ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 9.540,00 (nove mil, quinhentos e quarenta reais). 2 Verifica-se que, embora as razões da apelante contenham repetições de diversos argumentos formulados na contestação, é possível vislumbrar, a partir de sua leitura, os fundamentos da irresignação com o teor da sentença, o que viabiliza o conhecimento do recurso e o julgamento do mérito. Vale lembrar que, na vigência do CPC/2015, prevalece o princípio da primazia do mérito, de maneira que o não conhecimento do recurso pelo Tribunal de Justiça é medida excepcional, que deve ser evitada, quando possível o enfrentamento do mérito. Assim, rejeito a preliminar de ausência de impugnação aos fundamentos da sentença. 3 No mérito, emerge dos autos que o apelado, titular do plano de saúde desde dezembro de 2004, solicitou junto a esta autorização para a realização de cirurgia de exerese de pterígio no olho esquerdo, em maio de 2006, conforme prescrição médica. Contudo, para a sua surpresa, a operadora negou a cobertura ao procedimento, sob o fundamento de que, tratando-se de doença preexistente, reconhecida pelo próprio segurado no momento da contratação, seria necessário cumprir o período de carência de 24 meses, previsto em cláusula contratual. 4 - A argumentação da apelante, todavia, não resiste à apreciação da prova carreada aos autos, pois, conforme a declaração de saúde acostado à própria contestação, é possível vislumbrar que o apelado respondeu negativamente quando questionado a respeito do conhecimento de doenças preexistentes, sendo oportuno ressaltar, ainda, que não houve orientação médica por ocasião do preenchimento do formulário. Ademais, o médico responsável pelo acompanhamento do caso atestou que não é possível precisar a data do surgimento da doença. 5 - Não há nenhum elemento nos autos, portanto, capaz de respaldar a afirmativa da apelante no sentido de que o apelado tinha ciência da doença preexistente, mas ainda assim decidiu aderir ao plano de saúde com carência de 24 meses. Aplica-se, pois, a Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça: "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." 6 - É patente que a recusa de cobertura não causou mero aborrecimento ou contratempo, mas sim verdadeira lesão aos direitos da personalidade e à própria dignidade da pessoa humana. O apelado era segurado do plano de saúde há quase um ano e meio, período no qual adimpliu regularmente o prêmio devido à seguradora, mas ainda assim foi surpreendido com a negativa de cobertura à cirurgia prescrita pelo médico responsável, com base em fundamento inexistente (doença preexistente), sendo oportuno ressaltar que a cirurgia de exerese de pterígio fazia-se necessária para a preservação da visão do olho esquerdo, cabendo pois a condenação em dano moral. 7 - Não há falar em redução da indenização por danos morais, porque fixada de modo razoável e proporcional pelo magistrado de piso, em quantia incapaz de acarretar o enriquecimento sem causa do credor. Apelo desprovido. Sentença mantida. (TJ-BA - APL: 00184546020068050080, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/08/2019)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO OCORRÊNCIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. ENTREVISTA QUALIFICADA REALIZADO PELA APELANTE, SEM APONTAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E SUAS COMORBIDADES. DEMORA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO QUE AGRAVARIA O ESTADO DE SAÚDE DA AUTORA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. Sendo a cirurgia bariátrica considerada procedimento urgente, em virtude da obesidade mórbida associada às comorbidades, a cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado deve ser interpretado como obrigatório, afastando-se o período de carência. Precedentes jurisprudenciais. Não tendo a entrevista qualificada identificado o grau de morbidez da obesidade e suas comorbidades, não há se falar em doença preexistente. Sentença reformada. Apelo provido. (TJ-BA - APL: 00375389020068050001, Relator: TELMA LAURA SILVA BRITTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/08/2019)
Assevero, ainda, que da análise da solicitação realizada pelo cirurgião assistente, percebe-se que os procedimentos cirúrgicos estão listados no Anexo I da RN Nº. 465/2021 como de cobertura obrigatória para os planos de saúde de segmentação hospitalar. Assim, à luz do artigo 19, VIII, da RN nº 465/ 2021, da ANS, exsurge a plausibilidade do direito vindicado pela parte autora, senão vejamos:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso
X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
Desta forma, em que pese o quanto esclarecido pelo magistrado a quo, nesse momento processual, não se vislumbra a imprescindibilidade da realização da perícia para avaliação do caso, na medida em que o laudo do cirurgião assistente é claro ao descrever o quadro de saúde da recorrida e a necessidade dos procedimentos, que, inclusive, todos eles fazem parte do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de justificar a técnica cirúrgica a ser adotada e a necessidade dos materiais solicitados. Deste modo, o laudo apresentado basta para autorizar a concessão da tutela de urgência.
Saliento, portanto, que, ao longo da instrução, a prova indicada poderá ser realizada, por meio da análise do prontuário da paciente.
Importa, outrossim, asseverar que a consulta aos autos da origem revela que, embora tenha havido nomeação de perito para atuar na causa, este, recentemente, comunicou a recusa na realização da perícia devido a “alto volume de perícias judiciais simultâneas e da discordância quanto aos honorários periciais, declina do exercício do encargo de perito do processo supracitado”. Neste diapasão, tendo em vista a situação urgente que se extrai dos autos, torna-se inviável a protelação da medida perseguida pela Autora.
Em se tratando dos materiais solicitados, destaca-se que a Resolução 115/2012, do Conselho Federal de Odontologia, veda a exigência de fornecedor ou marca comercial exclusiva, bem como estipula procedimento para indicação de que o material fornecido é deficitário.
Assim sendo, a fim de preservar o equilíbrio contratual e evitar a imposição de obrigação desproporcional à recorrente, faz-se necessário garantir a possibilidade da seguradora disponibilizar os materiais de menor custo, mesmo que não seja da marca ou do fornecedor indicados pela segurada. Saliente-se que, ao fornecer material diverso, a recorrida assume integralmente a responsabilidade pela sua eficiência e segurança.
Ademais, deve ser ressalvado que, em nenhuma hipótese, a seguradora está autorizada a trocar o material solicitado por outro de qualidade inferior, que reduza a eficiência do tratamento a ser realizado. Neste sentido, caberá à recorrida fiscalizar a qualidade do material fornecido, podendo, caso verifique alguma deficiência, apresentar ao juízo de origem justificativa para sua troca.
Por fim, no tocante à obrigatoriedade do custeio de profissional que não integra a rede credenciada, tal matéria, além de contratualmente disciplinada, é de regulamentação obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme redação inequívoca da Lei n° 9.656/98.
Neste diapasão, a Resolução nº. 259/11 da ANS determina que, na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes.
Destarte, é evidente que não há obrigatoriedade que o plano de saúde remunere diretamente o profissional não credenciado, especialmente quando conta com profissionais habilitados. O custeio de procedimentos de saúde realizado fora da rede credenciada é excepcional, no contexto de relações contratuais que restrinjam a cobertura primária à rede credenciada ou referenciada do plano, logo, não merece acolhimento o pleito da Agravante de ter o seu procedimento realizado por profissional da sua confiança às expensas integrais do plano de saúde, devendo os procedimentos serem realizados, prioritariamente, por profissional credenciado, surgindo somente o dever de pagamento ao profissional não credenciado diante da ausência de profissionais habilitados na rede de referência.
No entanto, não há impeditivo para que a agravante realize o procedimento com profissional de sua preferência e seja reembolsada, nos limites contratuais.
Calha ser frisado que a responsabilidade da parte beneficiária da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência é objetiva, logo, se no decorrer da instrução restar demonstrado que os materiais solicitados são inadequados ou excessivos, a parte recorrente deverá ser ressarcida.
Nesta senda, cumpre destacar que a concessão da tutela antecipatória pleiteada não eximirá a agravada da responsabilidade objetiva de restituir ao agravante os valores que, ao final do processo, reste demonstrado que não seriam de responsabilidade da seguradora, conforme se depreende do art. 302 do CPC, in verbis:
Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se:
I - a sentença lhe for desfavorável;
II - obtida liminarmente a tutela em caráter antecedente, não fornecer os meios necessários para a citação do requerido no prazo de 5 (cinco) dias;
III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal;
IV - o juiz acolher a alegação de decadência ou prescrição da pretensão do autor.
Parágrafo único. A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível.
Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, voto no sentido de DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, reformando a decisão interlocutória vergastada para determinar que a agravada INTEGRA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A autorize e custeie integralmente, o procedimento cirúrgico e terapias pós-operatórias requeridas pela Agravada a serem realizados, preferencialmente, na rede credenciada ou referenciada do plano, somente surgindo a possibilidade do custeio de profissional diverso ante a ausência de profissional habilitado na rede de referência, garantindo, ademais, a possibilidade da recorrente disponibilizar os materiais necessários à realização do procedimento, mesmo que não sejam da marca ou do fornecedor indicados pela segurada, desde que a troca do material solicitado não implique redução da eficiência e da segurança do tratamento a ser realizado.
Salvador/BA, 27 de novembro de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator