PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8061061-96.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| Relator: Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA |
| APELADO: DEBORAH OLIVEIRA FONTENELLE |
| Advogado(s): LEILANE CARDOSO CHAVES ANDRADE |
Após detida análise dos autos, extrai-se que as razões que embasam a decisão agravada são suficientes por seus próprios fundamentos, eis que devidamente cotejadas com consenso jurisprudencial acerca da matéria.
Diante da extensa motivação do julgado objurgado, faz-se necessário ratificar os elementos ali fundamentados, submetendo-os na íntegra ao crivo deste Órgão Colegiado, consoante a seguir se pormenoriza.
Dito isso, cumpre esclarecer não incidirem, sobre a hipótese vertente, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a Operadora ré se enquadra no conceito de entidade de autogestão, em que o plano de saúde é ofertado a grupo fechado de pessoas.
Eis a Súmula n.º608 do STJ, a reger o presente caso, ex vi:
Súmula n.º608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Destarte, malgrado a não incidência do CDC, nada obsta que seja analisada eventual abusividade das disposições contratuais, por se tratar de pacto de adesão, cujas cláusulas leoninas podem ser revisadas sempre que sobrevier situação que provoque desiquilíbrio e favoreça, em excessivo, um das partes, em prejuízo de outra, que esperava seu cumprimento em total boa-fé contratual.
Em casos com similitude ao presente, o Superior Tribunal de Justiça entendeu possível o reconhecimento de cláusula abusiva de plano de entidade de autogestão, malgrado inaplicável o CDC, in verbis:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. JULGAMENTO COM BASE EM OUTROS FUNDAMENTOS. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO VALOR. IMPOSSIBILIDADE. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consagrou entendimento no sentido de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula nº 608/STJ).
2. É desnecessário o retorno dos autos à origem para novo julgamento do recurso de apelação se a Corte estadual não decidiu a causa exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor.
3. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 4. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, a Súmula 83 do STJ.
5. Tendo a instância de origem concluído, a partir do exame das provas dos autos, que a recusa de cobertura pelo plano de saúde foi injustificada e ocorrida em momento de grave estado de saúde do beneficiário, causando danos morais, a revisão desse entendimento demanda reexame da matéria de fato, incabível no âmbito do recurso especial (Súmula 7/STJ).
6. Consoante entendimento pacificado no STJ, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos.
7. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ, AgInt no REsp 1776448/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 01/07/2019)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Nos termos da Súmula 568 do STJ, "relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". (...)
3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).
4. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). (...)
7. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ, AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/05/2020)
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.
1. "A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ, AgInt no REsp 1846804/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, 4ª TURMA, DJe 01/04/2020)
Na especificidade dos autos, infere-se que a controvérsia gira em torno da obrigatoriedade, ou não, da liberação de criopreservação para paciente com câncer agressivo, que se submetera a quimioterapia.
E, sopesada essa circunstância, mostra-se abusiva a negativa, à pessoa fértil, de procedimento que visa minimizar os efeitos adversos de um tratamento oncológico invasivo, pois, no caso concreto, a patologia da apelada está incontroversamente acobertada pelo plano de saúde.
Com efeito, insta destacar que o procedimento pleiteado pela autora – criopreservação ou congelamento de óvulos - consiste em um conjunto de técnicas tendentes à retirada, à análise de viabilidade do gameta e, depois, à sua conservação, à baixa temperatura, por período de tempo indefinido, até que a paciente venha a se submeter a uma modalidade de reprodução assistida, a exemplo de inseminação artificial ou fertilização in vitro. Não consiste, pois, em ato único, pois demanda continuidade do serviço após a extração dos óvulos.
Na especificidade dos autos, infere-se que a apelada é pessoa ainda em idade fértil, que foi diagnosticada com carcinoma mamário invasor à esquerda (relatório médico de ID n.º60727881), espécie de câncer agressivo – tumor maior que 2,0 cm - que demandou, em caráter urgente, o início do tratamento quimioterápico, em 30.03.2023, que poderia ocasionar perda de sua capacidade reprodutiva. Por conta disso, fez-se premente o congelamento de óvulos em 10.03.2023, com aspiração em 25.03.2023.
Exatamente por essa circunstância, há de se distinguir o presente caso (que versa sobre criopreservação de oócitos, para evitar, à pessoa fértil, dano colateral previsível e evitável da quimioterapia), daqueles em que, diante de problemas de constatada infertilidade, busca-se tal procedimento para fins de reprodução assistida (tema nº 1.067 do STJ).
Para tanto, faz-se salutar transcrever a motivação do Voto Vista da Douta Ministra Nancy Andrigui, no Recurso Especial n.º 1815796/RJ, com similitude fática ao presente: “… há de se fazer a distinção entre o tratamento da infertilidade – que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde – e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento de quimioterapia coberto pelo plano de saúde. (…) 16. E, partindo dessa premissa, verifica-se, no particular, que a infertilidade é um efeito adverso da quimioterapia, previsível e evitável, e que, portanto, pode – e, quando possível, deve – ser prevenido”.
Além do princípio de minimizar, ao máximo, os efeitos nefastos do tratamento de doença grave com cobertura contratual, pautou-se, a Eminente Ministra Vistora, também no fato de que, sendo a paciente jovem e fértil, poderia ela beneficiar-se do congelamento de seus oócitos muitos anos após a cura do câncer, de modo que, de forma ponderada, concluiu que a Operadora de Saúde deverá autorizar e arcar com a criopreservação de gametas até a alta da quimioterapia prescrita, passando, a partir daí, a consumidora a arcar com tais despesas.
Cite-se, para melhor elucidação da controvérsia, o novel aresto do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema, ex vi:
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PARA CÂNCER DE MAMA RECIDIVO. PROGNÓSTICO DE FALÊNCIA OVARIANA COMO SEQUELA DA QUIMIOTERAPIA. PLEITO DE CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 387/2016. NECESSIDADE DE MINIMIZAÇÃO DOS EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE". OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA NOS TERMOS DO VOTO DA MIN.a NANCY ANDRIGHI.
1. Controvérsia acerca da cobertura de criopreservação de óvulos de paciente oncológica jovem sujeita a quimioterapia, com prognóstico de falência ovariana, tornando-a infértil.
2. Nos termos do art. 10, inciso III, da Lei 9.656/1998, não se inclui entre os procedimentos de cobertura obrigatória a "inseminação artifical", compreendida nesta a manipulação laboratorial de óvulos, dentre outras técnicas de reprodução assistida (cf. RN ANS 387/2016).
3. Descabimento, portanto, de condenação da operadora a custear criopreservação como procedimento inserido num contexto de mera reprodução assistida.
4. Caso concreto em que se revela a necessidade atenuação dos efeitos colaterais, previsíveis e evitáveis, da quimioterapia, dentre os quais a falência ovariana, em atenção ao princípio médico "primum, non nocere" e à norma que emana do art. 35-F da 9.656/1998, segundo a qual a cobertura dos planos de saúde abrange também a prevenção de doenças, no caso, a infertilidade.
5. Manutenção da condenação da operadora à cobertura de parte do procedimento pleiteado, como medida de prevenção para a possível infertilidade da paciente, cabendo à beneficiária arcar com os eventuais custos do procedimento a partir da alta do tratamento quimioterápico, nos termos do voto da Min.a NANCY ANDRIGHI.
6. Distinção entre o caso dos autos, em que a paciente é fértil e busca a criopreservação como forma de prevenir a infertilidade, daqueloutros em que a paciente já é infértil, e pleiteia a criopreservação como meio para a reprodução assistida, casos para os quais não há obrigatoriedade de cobertura.
7. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.
(STJ, REsp 1815796/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, DJe 09/06/2020)
Assim, diante do evidente distinguishing do caso concreto, com aquele versado no Tema n.º1.067 do STJ, é dever da Operadora prestar o serviço de congelamento de óvulos, à mulher fértil que tenta minimizar os nefastos efeitos do câncer mamário, sob pena de entendimento contrário implicar em inexecução contratual pela ré.
Inclusive, o referido precedente da Corte Cidadã foi reiterado em novel aresto, emanado em caso com total similitude fática a esta causa, que ora é transcrito, para todos os efeitos legais:
RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA. PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA. RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO TRATAMENTO. CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS. PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE". OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 01/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/05/2021 e concluso ao gabinete em 25/05/2023.
2. O propósito recursal consiste em decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o procedimento de criopreservação de óvulos, como medida preventiva à infertilidade, enquanto possível efeito adverso do tratamento de quimioterapia prescrito à recorrida, acometida por um câncer de mama.3. (...)
4. Esta Turma, ao julgar o REsp 1.815.796/RJ (julgado em 26/05/2020, DJe de 09/06/2020), fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde.
5. O princípio do primum, non nocere (primeiro, não prejudicar), não impõe ao profissional da saúde um dever absoluto de não prejudicar, mas o de não causar um prejuízo evitável, desnecessário ou desproporcional ao paciente, provocado pela própria enfermidade que se pretende tratar; dele se extrai um dever de prevenir, sempre que possível, o dano previsível e evitável resultante do tratamento médico prescrito.
6. Conclui-se, na ponderação entre a legítima expectativa da consumidora e o alcance da restrição estabelecida pelo ordenamento jurídico quanto aos limites do contrato de plano de saúde, que, se a operadora cobre o procedimento de quimioterapia para tratar o câncer de mama, há de fazê-lo também com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dele decorrentes, como a infertilidade, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do seu tratamento, quando então se considerará devidamente prestado o serviço fornecido.
7. Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a realização do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, sendo esta devida até a alta do tratamento de quimioterapia prescrito para o câncer de mama, a partir de quando caberá à beneficiária arcar com os eventuais custos, às suas expensas, se necessário for.
8. Recurso especial conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.
(REsp n. 1.962.984/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/8/2023, DJe de 23/8/2023.)
Deveras concluir, portanto, que se há o dever de prestar total assistência médica à paciente com câncer, a Operadora assume, via de regra, a obrigação de realizar não só todo o tratamento quimioterápico, como também fornecer todos os procedimentos disponíveis para minimizar os efeitos adversos daí decorrentes, como a infertilidade que poderá surgir, acaso não haja o congelamento de gametas. Assim, de acordo com o STJ, o plano de saúde deve custear todos os gastos com o congelamento de óvulos, até a alta do tratamento quimioterápico, momento a partir do qual incumbirá, à paciente, arcar com eventuais dispêndios financeiros que daí surgirem (a exemplo das vindouras taxas pelo serviço de congelamento).
Destaque-se, todavia, que a pretensão autoral se limita ao reembolso integral dos valores já gastos, conforme notas fiscais, no total de R$ 24.320,00. Ou seja, diante dos limites objetivos da lide, não havia como o veredito objurgado contemplar os dispêndios que vierem a surgir, até efetiva alta do tratamento oncológico, razão pela qual deve se manter a conclusão do douto sentenciante.
Outrossim, a Corte Cidadã entende que “é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" , vide AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019.
Compreende o STJ, ainda, que “quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual", a teor do STJ - REsp: 1639018 SC 2016/0305867-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 27/02/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe 02/03/2018.
Em situações como similitude fática à presente, a jurisprudência uníssona da Corte Cidadã assim se firmou, in verbis:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA PRESCRITA A CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. TÉCNICA MODERNA. NÃO CARACTERIZAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. (...)
2. Em havendo previsão de cobertura da doença que acomete o usuário, revela-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde a autorizar a utilização de técnica ou terapia mais moderna disponível em clínica/hospital credenciado e indicada pelo médico assistente, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. 3. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt no REsp 1683461/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 06/03/2019)
Há de preponderar, no presente caso, direitos fundamentais relativos à dignidade da pessoa-humana, notadamente quando a autora está adimplente com suas obrigações contratuais. Cite-se, para tanto, arestos do STJ, sobre negativa de tratamento a doença assegurada por plano de saúde de autogestão:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO.
ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.
1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.
2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.
3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.
4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.
(STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 06/12/2019)
Destarte, não se tratando da hipótese de inseminação artificial ou fertilização in vitro para casos de infertilidade (que não possuem cobertura contratual), há de se manter a sentença primeva, que condenou a Apelante a ressarcir todas despesas ínsitas à criopreservação de oócitos da autora (v.g. retirada, análise e conservação de gametas).
Noutra senda, ao contratar os serviços de assistência à saúde, o beneficiário é informado da rede credenciada ao plano a que aderiu, bem assim, das cláusulas que regulam o reembolso (integral ou parcial) e as suas hipóteses de cabimento. A Operadora, por sua vez, fica obrigada a atender o objeto do ajuste, não podendo se furtar de fornecer tratamentos de enfermidades de cobertura obrigatória, sob pena de inexecução contratual.
In casu, infere-se que a Cassi não oferece o procedimento de congelamento de óvulos, para beneficiária em tratamento oncológico, por suposta exclusão contratual e do rol da ANS, por erroneamente enquadrá-lo como inseminação artificial e fertilização in vitro.
Nesses casos, em que a paciente não dispõe do adequado tratamento, na rede com credenciamento à Operadora, é possível que haja o custeio ou reembolso integral das despesas, em nosocômio não referenciado, sob pena de entendimento contrário implicar em inexecução contratual. Neste sentido, o STJ:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. (...)
3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.
4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. (...) 6. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. (...)
2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. (...)
(STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.)
Logo, como era dever da Operadora assegurar o tratamento do câncer mamário e dos efeitos daí decorrentes – como a criopreservação de gametas -, em rede credenciada à ré, mas tendo essa recusado, de forma peremptória, a autorização do congelamento de óvulos, alternativa outra não restara, à recorrida, senão submeter-se à aspiração de óocitos em clínica particular (ID n.º60727880), por força da urgência do início da quimioterapia.
Assim, diante da recalcitrância da Operadora, em negar o procedimento visado, deverá reembolsar integralmente as despesas dispendidas pela paciente, no valor de R$24.320,00, equivalente à soma de: a) R$4.950,00 (ID n.º60727879, fl.04 e nota fiscal, ID n.º60727882); b) R$17.750,00 (ID n.º60727884 fl.04); c) R$ 600,00 (ID n.º60727884 fl.03), e; d) R$1.020,00 (ID n.º60727884 fl.01);
Ante ao exposto, voto no sentido NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO entremeado, mantendo a decisão agravada, em sua integralidade.
Ficam, ainda, as partes advertidas de que aviados embargos aclaratórios com propósito protelatório ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, § 2º, do CPC.
Salvador, data registrada no sistema.
DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora