PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000361-05.2024.8.05.0201 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: ALINE ROBERTA POLLI |
| Advogado(s): JULIANA RODRIGUES CUNHA TAVARES |
O Recurso é tempestivo e atende, ainda, aos demais requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, pelos fundamentos a seguir expostos.
Cinge-se a controvérsia quanto à irresignação do plano de saúde Apelante em relação à condenação à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais e danos materiais, bem como a análise do seu pedido subsidiário de redução de valor fixado a título de indenização por danos morais.
Cumpre destacar que o plano privado de assistência médico-hospitalar se trata de contrato contínuo, que visa proteger a vida humana, possuindo enorme importância social e individual, devendo a Seguradora agir com consciência, que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está a integridade física e a vida do consumidor. As cláusulas contratuais, neste tipo de contrato, devem ser interpretadas em conformidade com o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, isto é, de maneira mais favorável à parte demandante.
Por tal razão, em contratos de tal natureza, a regra é a cobertura contratual, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura contratada, estarem expressamente previstas, por cláusula clara e que não coloque o consumidor em excessiva desvantagem, sob pena de violação à boa-fé que deve pautar as relações negociais, mormente quando existente entre as Partes a relação de consumo.
Na espécie, depreende-se que a Apelada é beneficiária do plano de saúde da Ré, e que foi diagnosticada com SEROMA ENCAPSULADO na mama esquerda, que "evoluiu com presença de uma volumosa coleção, com conteúdo espesso, encapsulada, localizada no quadrante ínfero-lateral de mama esquerda, medindo cerca de 8,1 cm x 3,0 cm x 5,8 cm, com volume estimado em 73,7 centímetros cúbicos", necessitando com urgência do procedimento de retirada de cápsula em parede torácica a esquerda com reconstrução de mama bilateral para reparar a mutilação — Código TUSS: 30601142 + 30602262 x2.” conforme relatório médico (ID. 91743988).
Destaca-se a justificativa apresentada, no Relatório Médico emitido pelo Médico especialista que acompanha a Apelada, Dr. RAFAEL MOTTA, CRM/BA 30.704 (ID. 91743988), para a utilização do procedimento, verbis:
“Há necessidade de operar o mais breve possível tendo em vista uma das complicações do seroma ser a sua contaminação evoluindo para infecção local e sistêmica, comprometendo ainda mais sua saúde.”
N’outra banda, o relatório (ID. 91743989)emitido pelo Dr. ADEVAIR MARQUES FILHO, CRM 52-108775-4, médico que também acompanha a Apelada, evidencia os riscos caso os procedimentos prescritos não sejam imediatamente adotados. Vejamos:
“A presença do seroma encapsulado provoca algias locais, além de alterações anatômicas mamárias grotescas na paciente. Além disso, paciente apresenta alterações em sua feminilidade que lhe causa redução da autoestima em decorrência dos danos psicológicos provocados pelas alterações do contorno e formato mamário. Considerando tal situação, faz-se necessário a realização de mamoplastia reconstrutora com próteses de silicone, imprescindível para a reconstrução das mamas que encontram- se com deformidades incompatíveis com o biotipo corpóreo.
Considerando que:
-A presença de seroma encapsulado pode evoluir para complicações graves como: infecções em parede torácica, infecção generalizada e até mesmo sepse grave;
-A patologia apresentada pela paciente tende a piorar e a recidivar com mais frequência causando deterioração do estado geral;
-A condição atual desfavorece sua saúde física, mental e social da paciente;
-A resolutividade das patologias supracitadas minimizarão/suprimirão futuros custos para o tratamento de inúmeros doenças que irão se desenvolver no transcorrer do tempo.
Considerando que NÃO EXISTE outro tratamento eficaz que melhore as patologias supracitadas e, considerando a impossibilidade e inexistência de outros tratamentos disponíveis, indico em caráter de URGÊNCIA (o caráter de urgência se justifica pelo estado psíquico da paciente e a possibilidade de inesperados desfechos fatídicos já descritos em diversos trabalhos em literatura médica, sendo indispensável e insubstituível) as cirurgias abaixo descritas (...)”
(grifos aditados)
Salta, portanto, dos autos, a inequívoca relevância e urgência do aludido exame para o quadro de saúde da Apelada.
Sabe-se que ao firmar um contrato de assistência de saúde, o beneficiário visa à tranquilidade e segurança de um bom atendimento, possuindo o direito de usufruir dos serviços médicos e o dever de pagar pela disponibilidade dos atendimentos, enquanto a contratada deve fornecer o atendimento médico pactuado ante o pagamento de uma mensalidade.
No caso em tela, observa-se que restou suficientemente demonstrado pela Apelada que, embora não tenha ocorrido a negativa formal do plano de saúde para realização do procedimento solicitado, argumento por ele utilizado para reverter a condenação, a operadora não apresentou resposta por escrito ao pedido de cobertura, tampouco autorizou o tratamento antes da tutela de urgência, o que caracteriza omissão injustificável e, portanto, negativa tácita de prestação de serviço.
Com efeito, exsurge da prova dos autos que a Autora solicitou à operadora no dia 22/11/2023, mediante o protocolo de n.º 00070120231122803007, a autorização dos procedimentos prescritos, entretanto, conforme demonstram os documentos de ID. 91743991 e 91743992, até a data da propositura da ação (23/01/2024), portanto, 62 dias após a formalização do pedido, ainda não havia obtido resposta do plano, apesar de reiteradas consultas, sempre recebendo a informação de que a solicitação ainda estava “sob análise”. Observa-se também que o tratamento perseguido pela recorrida somente foi iniciado dias após o ajuizamento da ação e o deferimento da tutela de urgência, corroborando a hipótese de omissão e recusa tácita por parte da ré.
Emerge com clareza dos autos, sobretudo do documento de ID. 91743992, que o apelante demonstrou ter conhecimento do pedido administrativo formulado pela apelada, inclusive reconhecendo o atraso configurado, entretanto, continuou postergando a resposta ou autorização, mesmo diante da natureza urgente da solicitação o que configura a abusividade alegada na exordial.
Portanto é plenamente possível concluir que, nada obstante ter havido a solicitação de tratamento pelos meios disponibilizados pelo plano de saúde apelante, não houve resposta formal à beneficiária sobre o requerimento indispensável e urgente ao tratamento adequado da enfermidade da Autora, obrigando-a ajuizar ação judicial para concretizar o procedimento médico do qual dependia para assegurar a sua saúde.
Deste modo, a despeito das alegações do Apelante, não há como acolher a tese de ausência de negativa por parte do plano de saúde recorrente.
No que se refere ao prazo para autorização de procedimentos pelas operadoras de saúde, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS dispõe:
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis;
II - consulta nas demais especialidades médicas: em até quatorze dias úteis;
III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;
IV - consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis;
V - consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;
VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;
VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;
VIII - consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis;
IX - consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião- dentista: em até sete dias úteis;
X - serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;
XI - demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;
XII - procedimentos de alta complexidade - PAC: em até vinte e um dias úteis;
XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XIV - atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;
XV - tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo;
XVI - tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até dez úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; e
XVII - urgência e emergência: imediato.
§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.
Por sua vez, a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, que revogou a RN nº 319/2013, estabelece:
Art. 4º Ressalvada a hipótese prevista no art. 9º, quando demandadas, as operadoras deverão prestar aos seus beneficiários, de forma imediata, as devidas informações e orientações sobre o procedimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo ainda se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e/ou no correspondente instrumento contratual firmado para prestação do serviço de assistência à saúde suplementar.
[...]
Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.
§ 1º Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos na RN nº 259, de 17 de junho de 2011, sejam inferiores ao prazo previsto no caput, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN nº 259, de 2011.
§ 2º Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade - PAC - ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.
§ 3º As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor.
Art. 10. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
No caso, como visto, a parte autora comprova a realização de solicitação na via administrativa com pedido de urgência, conforme relatórios médicos acostados aos autos. O pedido fora registrado sob o protocolo nº 00070120231122803007.
Conforme alhures destacado, os relatórios médicos de ID’s 91743988 e 91743989 apontam expressamente o risco de complicações graves caso o procedimento de retirada do seroma encapsulado encontrado na mama da paciente não seja realizado com urgência, de modo que o quadro noticiado se adequa ao disposto no Inciso XVII do Art. 3º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS c/c art. 35-C, I da Lei nº 9.656/98, a seguir transcrito:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
Saliento que, ainda que não se tratasse de situação de emergência médica, a ausência de resposta à requerente após 62 (sessenta e dois) dias da apresentação do requerimento configura negativa tácita e evidente falha na prestação do serviço contratado. Mesmo que se adotasse o marco de 21 (vinte e um) dias úteis, como busca alegar o Apelante supostamente amparado pelo Inciso XI do Art. 3º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, também este prazo restou extrapolado, quando observado o lapso temporal entre a apresentação da solicitação e o ajuizamento da ação, momento em que ainda não tinha sido dada resposta à Autora. Portanto, de qualquer ângulo que se observe, houve inequívoca omissão da operadora, configurando claramente uma recusa tácita à solicitação da segurada.
A corroborar:
RECURSO DO AUTOR - PLANO DE SAÚDE - Pedido do autor visando ao custeio e autorização de cirurgia de coluna, além de indenização por danos morais - Recurso do autor visa, exclusivamente, à condenação da ré em danos morais - Ainda que o autor não tenha comprovado qualquer recusa por parte da ré e que o procedimento cirúrgico tenha sido autorizado antes mesmo da citação, o fato é que houve efetiva delonga na apreciação de seu pedido administrativo - O autor padeceu aguardando pela autorizacao de 28 de março a 29 de maio de 2023, inexistindo justificativa plausível por parte da ré para tal demora - Mesmo que não se trate de cirurgia de urgência ou emergência, a situação extrapolou os limites do mero aborrecimento, causando danos morais indenizáveis - Quantum que ora arbitro a razão de R$ 5.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo capaz de gerar enriquecimento sem causa - Sentença reformada - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO a fim de se acolher o pleito de danos morais no patamar acima indicado. (TJSP; Apelação Cível 1014746-65.2023.8.26.0577; Relator (a): M.A. Barbosa de Freitas; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma I (Direito Privado 1); Foro de São José dos Campos - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2024; Data de Registro: 30/07/2024)
No que se refere ao argumento de que não estaria obrigado a custear procedimento realizado fora da rede credenciada, também não assiste razão ao Apelante.
Isto porque, conforme muito bem observado pelo eminente juízo sentenciante, a autora demonstrou a inexistência de profissional credenciado pelo plano de saúde em seu local de residência, conforme documento acostado ao ID 91743990, bem como a rede credenciada apresentada pela Ré encontra-se na cidade de Teixeira de Freitas/BA, distante mais de 200 km da residência da parte autora.
Também neste ponto alinho-me com o entendimento manifestado pelo juízo sentenciante, de que a substancial distância do domicílio da segurada até a unidade credenciada mais próxima, considerada a urgência do procedimento e as condições pós-operatórias, torna inviável o deslocamento da paciente para a realização do procedimento, restando plenamente justificada a indicação de médico local para a realização do procedimento, excepcionalmente fora da rede credenciada, o que merece ser mantido.
Em situação análoga à versada no presente caso, uníssona é a jurisprudência dos tribunais pátrios:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDA CONTINUIDADE DO CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA . SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. ACOLHIMENTO DO PEDIDO DE CUSTEIO INTEGRAL E AFASTAMENTO DOS DANOS MORAIS. INCONFORMISMO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE QUE A COBERTURA DEVE ESTAR VINCULADA AO ROL DA ANS . AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA INCONTESTÁVEL. APLICAÇÃO DO ART. 10, § 13º, DA LEI 9 .656/98, ACRESCIDO PELA LEI 14.454/2022. EFICÁCIA DO MÉTODO ABA NÃO DISCUTIDA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA PREVISTA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS . ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE CREDENCIOU NOVOS PRESTADORES DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO LIMÍTROFE, O QUE POSSIBILITARIA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEMONSTROU EFETIVAMENTE TER PROFISSIONAIS HABILITADOS AO USO DO MÉTODO INDICADO EM SUA REDE CREDENCIADA, NAQUELA REGIÃO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO PARCIAL, NOS LIMITES CONTRATUAIS, CASO O AUTOR OPTE POR MANTER O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO EM QUE RESIDE. IMPOSSIBILIDADE . CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO EM RAZÃO DA INVIABILIDADE DE DESLOCAMENTO DIÁRIO DA CRIANÇA A MUNICÍPIO LIMÍTROFE, CONSIDERANDO-SE O TIPO DE ENFERMIDADE (TEA) E A LONGA DISTÂNCIA A SER PERCORRRIDA DIARIAMENTE (APROXIMADAMENTE 90 KM). OBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-PR 00358928620238160019 Ponta Grossa, Relator.: Antonio Domingos Ramina Junior, Data de Julgamento: 28/10/2024, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/10/2024)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Caso concreto em que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Itapemirim/ES. 2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS. 3) Consoante estabelecem os artigos 4º e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em"prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município"ou"prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este"e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município” 4) Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento. 5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e improvido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.
(TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5001700-87.2024.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, Data: 25/Jun/2024
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR E EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP). 2. Seja em razão da primazia do atendimento no município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover aos municípios da Grande Vitória, dada a elevada distância, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a operadora de saúde arque com o custeio em clínica particular, mediante reembolso das despesas com o tratamento. Precedentes. 3. Recurso desprovido.
(TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5006328-56.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 20/Nov/2023)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO. 1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. 2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário. 4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso desprovido.
(TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5008406-23.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Data: 02/Oct/2023)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO OU NÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL DE GARANTIR ATENDIMENTO À PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE DE ASSISTÊNCIA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Consoante estabelece o artigo 5º do RN 566/2022, na hipótese de inexistência de Prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em: (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; e subsidiariamente, (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. 2. Na hipótese, não há provas de existência de prestador de serviço de saúde capaz de atender o agravado – ainda que não integrante de sua rede credenciada - no mesmo município da demanda (Anchieta). Inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Anchieta, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe, de modo que considera-se abusiva a negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador não integrante da rede no município limítrofe (Piúma), cuja distância de Anchieta é de meros 10 km. 3. Recurso desprovido.
(TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5004263-88.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Data: 30/Nov/2023)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA. CLÍNICA CREDENCIADA EM MUNICÍPIO DIVERSO . DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, NO LOCAL DE DOMILÍCIO DO PACIENTE. PRECEDENTE DO STJ. RECEBIMENTO DO RECURSO APENAS COM EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Segundo entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, "a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde", decerto que apenas em caso de inexistência de prestador não credenciado no mesmo município é que o atendimento deve ocorrer em município limítrofe. 2. No caso, havendo profissional habilitado para a condução do tratamento no município em que reside o paciente, deve a operadora de plano de saúde custear o tratamento na localidade, ainda que tal profissional não seja credenciado a sua rede assistencial, porquanto não se pode impor ao usuário o deslocamento para realização do tratamento na clínica credenciada com endereço em município diverso . 3. Recurso conhecido e provido.
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50105437520238080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)
Sobre o tema, dispõe a Resolução Normativa 566/2022 da ANS, nos seus artigos 2º e 4º, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, deixa claro que deverá a Operadora do Plano de Saúde, primeiramente, garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município e, não sendo possível, em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.
De acordo com o próprio STJ, à luz do referido normativo, "Somente em caso de inexistência de prestador NÃO INTEGRANTE da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe" (STJ; REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)
No caso, a Autora reside em Porto Seguro, distante cerca de 219 km de Teixeira de Freitas (municipalidade mais próxima com rede credenciada, conforme apresentado pela própria Ré), Municípios, ademais, que não são limítrofes, a tornar ilegal, por ofensa à disposições da ANS e aos termos contratuais, a exigência de que a Autora realize um deslocamento tão substancial para realizar o seu tratamento.
Consequentemente, a teor do que já definiu a ANS, exsurge a obrigação da Ré de garantir o atendimento em Porto Seguro, ainda que fora da rede credenciada, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.
E caso inexistente ou indisponível o serviço, mesmo fora da rede credenciada em Porto Seguro, deve a Unimed garantir o tratamento em Município limítrofe, o que, como cediço, não e caso de Teixeira de Freitas.
Sobre o regramento da ANS e sua incidência em casos análogos ao dos autos, cito os seguintes julgados do STJ, a esclarecer sobre o tema:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU AUSÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NECESSIDADE DE TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO PARA OUTRO MUNICÍPIO NÃO LIMÍTROFE DA MESMA REGIÃO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRANSPORTE PELA OPERADORA.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 21/04/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2023 e concluso ao gabinete em 01/12/2023.
2. O propósito recursal é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário para a realização do tratamento por prestador integrante da rede assistencial localizado fora do município de demanda, mas na mesma região de saúde.
3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).
4. O art. 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS).
5. Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
6. Assim como no SUS (art. 2º, I, Decreto 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 566/2022); tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas.
7. Por força do que dispõe o art. 16, X, da Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pelo art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022), e do que determina o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022), interpretados sob a ótica do direito do consumidor, não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que ambos sejam da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico.
8. Seguindo a diretriz do art. 4º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS), conclui-se que a operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado.
9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários.
(REsp n. 2.112.090/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.)
RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.
Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.
2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS.
3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)
Nesse contexto, firmam-se no caso concreto as premissas para a imposição à Operadora de Plano de Saúde de custear o tratamento vindicado pela Autora na cidade de Porto Seguro, ainda que fora da rede credenciada, como acertadamente determinado pelo Juízo a quo.
Por derradeiro, dúvidas não há quanto à obrigação do plano em disponibilizar os procedimentos prescritos pelos médicos que acompanham o quadro de saúde da Autora, uma vez que, se o contrato não restringe a cobertura da doença da autora, imperioso que a mesma tenha garantido o acesso aos exames, procedimentos e tratamentos mais adequados e eficazes ao combate da sua enfermidade.
Nestes termos, apenas a título de complementação do julgado, visto que a questão da obrigatoriedade de custeio não está sob discussão, não é demais ressaltar que a atual jurisprudência do STJ aduz não ser possível o questionamento, pelo plano de saúde, acerca do tratamento a ser realizado para manutenção da saúde da paciente, indicado pelo médico assistente.
Também não há que se falar em taxatividade do rol da ANS a justificar negativa dos procedimentos, sendo oportuno relembrar que em setembro do ano de 2022, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, com vigência imediata, na qual ficou previsto que o rol de procedimentos fixados pela ANS é exemplificativo.
É dizer, havendo expressa indicação médica, comprovando-se a eficácia do tratamento e diante de recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, não pode prevalecer a negativa de custeio do tratamento indicado. Desse modo, considerando que o plano de saúde não está autorizado a restringir o acesso de seus usuários ao tratamento disponível para patologia regularmente coberta, especialmente, quando há recomendação por profissional especialista, depreende-se que laborou com acerto o magistrado a quo ao condenar a ré ao custeio/reembolso dos procedimentos necessários.
Considera-se, portanto, que o bem jurídico tutelado em favor da Recorrida, que é o direito à vida e à saúde, possui maior relevância ao ordenamento pátrio do que eventual prejuízo financeiro a ser suportado pelo plano Apelante.
A preservação da saúde, neste caso, necessária ao restabelecimento da saúde física e garantia da manutenção da vida da Autora situa-se acima de qualquer outra discussão. Evidente que se aplica diretamente o Princípio Constitucional que consagra o direito fundamental à vida, flexibilizando-se, se for necessário, o princípio pacta sunt servanda, em respeito ao bem maior, a vida.
Logo, comunga-se que o objetivo da realização dos procedimentos indicados foi de propiciar as melhores condições à Apelada, facilitando a manutenção de sua saúde, de modo que, havendo indicação médica, deve ser autorizada pelo Plano de Saúde.
Com efeito, a omissão/recusa tácita da Apelante em autorizar os procedimentos em questão configurou prática abusiva, resultando em dano moral indenizável, porquanto agravou o sofrimento psíquico da Recorrida, que supera qualquer mero dissabor ínsito às situações corriqueiras de inadimplemento contratual.
Entendo, à luz dos elementos do caso concreto, que a conduta da Ré no caso concreto ocasionou preocupação e profunda aflição que atingiram a esfera íntima da parte beneficiária do seguro saúde, o que se deu em razão da desídia da requerida, que deixou de observar as normas que regem a matéria e sua própria sistemática administrativa.
No tocante ao quantum indenizatório, é certo que o valor da condenação a título de dano moral deve se ater a dois parâmetros, quais sejam: compensar o prejuízo imaterial sofrido pela vítima, sem gerar enriquecimento sem causa, e punir o infrator, de modo a desencorajá-lo da prática reiterada do ilícito.
Recomenda-se, outrossim, que o Julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, a extensão do dano, o comportamento dos envolvidos, as condições econômicas e sociais das partes e a repercussão do fato, além da proporcionalidade e da razoabilidade.
Diante de tais circunstâncias e, em atenção aos valores praticados em casos de mesma natureza, a indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) amolda-se à extensão lesiva e ao caráter punitivo do instituto, estando de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem configurar enriquecimento sem causa da Recorrida.
Por derradeiro, em função da falta de êxito recursal, majora-se, a condenação dos honorários advocatícios de sucumbência para 20% (vinte por cento) do valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11, do CPC.
Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, devendo a sentença recorrida permanecer hígida em seus próprios termos.
Sala das Sessões, data registrada no sistema.
JOSEVANDO ANDRADE
RELATOR
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