PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8088582-55.2019.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: IRACEMA MONTE NERO NOVAIS e outros |
| Advogado(s): WILKER CAMPOS CHAGAS, THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e outros |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, WILKER CAMPOS CHAGAS |
Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, ambos os recursos merecem ser conhecidos. O recurso da Ré, SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., é tempestivo e devidamente preparado. Já a Autora, IRACEMA MONTE NERO NOVAIS, goza do benefício da gratuidade de justiça, razão pela qual está dispensada do recolhimento do preparo, e seu recurso também é tempestivo.
DA APELAÇÃO DA SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.
A Apelação interposta pela Ré, SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., não merece provimento, devendo ser integralmente mantida a sentença recorrida em seus termos, conforme os fundamentos já exarados pelo Juízo de piso e o parecer ministerial (ID 75310173).
A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde, conforme prevê o art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…)
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;"
A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê, ainda, na RN ANS Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 (atualmente em vigor), na “Subseção I - Do Plano-Referência”, que:
"Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
(...) IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;"
Desse modo, resta clara a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. É o caso dos autos.
Nesse sentido, o STJ destacou as hipóteses de que a internação clínica pode se dar:
“a) aos portadores de obesidade mórbida com risco de morte; b) aos portadores de obesidade mórbida em casos de emergência ou urgência, definidos na Lei nº 9.656/1998; c) aos pacientes que fizeram a cirurgia bariátrica e voltaram a engordar; d) aos portadores de obesidades mórbida que não tenham conseguido sair deste estado pelo tratamento ambulatorial (consultas a profissionais ou frequência aos programas especiais dos planos de saúde) ou que não tenham condições psicológicas de realizar tal tratamento devido à exacerbada compulsão alimentar, depressão profunda e/ou quadros psiquiátricos especiais; e) aos pacientes que não possam se submeter à cirurgia bariátrica; e f) aos pacientes de cirurgia bariátrica que possuam risco de morte e necessitem emagrecer antes do procedimento cirúrgico (pré-operatório).”. (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
Neste diapasão, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 estabeleceu o plano básico de atendimento à saúde, determinando a cobertura pelas operadoras das enfermidades previstas na “Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”, dentre as quais, a obesidade mórbida, tendo em vista que no seu inciso IV, exclui de cobertura tão somente os tratamentos para emagrecimento com finalidade estética, o que não é o caso dos autos, em face da comprovação da existência de comorbidades.
Assim, a negativa de cobertura afigura-se ilegal, pois contrária às disposições da Lei 9.656/98, vez que a vedação contratual à realização do internamento, indicado por profissional da área médica, afeta o próprio objeto do contrato, que é a manutenção da saúde e da vida do segurado, tendo em vista não se tratar de procedimento estético, em razão do elevado grau de obesidade da paciente, ocasionando, inclusive, diversos outros problemas de saúde, com risco de morte.
É cediço que o direito à saúde é constitucionalmente assegurado e exigível de imediato.
Observam-se presentes, também, o caráter emergencial e imprescindível do tratamento da Apelante, para uma maior qualidade e expectativa de vida, já que o agravamento das comorbidades, em face do excesso de peso, pode levar a situações ainda mais graves de saúde.
Registre-se, por oportuno, que este Tribunal possui entendimento no sentido da prevalência do princípio da dignidade da pessoa humana, em casos semelhantes ao que ora se examina, mormente quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida.
No particular, verifica-se que a situação de saúde da autora é grave, como faz prova o relatório médico de ID 40116620:
“A paciente IRACEMA MONTE NERO NOVAIS 76 anos, viúva, apresentando as seguintes medidas antropométricas: Peso-97.350 kg, alt- 1.52 ent, cintura quadril: 127cnt cintura e 125 cnt quadril com índice de 1,01 Apresenta obesidade mórbida com IMC 42.14 com alto grau de risco a saúde, apresentando seguintes comorbidades:
1-CARDIOPATIA- Paciente sofreu um infarto do miocárdio, colocou stent desenvolveu uma insuficiência cardíaca grave, com dispneia aos médios esforços, sopro holocistolico, edema dos membros inferiores está em uso das seguintes medicações: Aspirina 100 mg – Losartana 50 mg 2xdia
2- HIPERTENSÃO ARTERIAL - Tem hipertensão arterial grave, no momento do exame (160x100}, esta em uso Losartana 50 mg porem não vem controlando a pressão. A Hipertensão Arterial é uma das doenças mais graves provocadas pela obesidade levando a danos cardiológicos e circulatórios, inclusive uma das principais causas de AVC (acidente vascular cerebral) e infarto do miocárdio).
3- ALTERAÇÕES DO SONO- (…)
4- CONDROPATIA ARTICULAR- (…)
5- CIRCULATORIAS (…)
Paciente já realizou cirurgia bariátrica e voltou a engordar, ratificando que o tratamento multidisciplinar sob internação para perder peso é a solução ideal e definitiva na cura da obesidade. Esta contraindicado a realização de uma nova cirurgia bariátrica pelas razões aqui apresentadas.(...)”
O tratamento pleiteado, portanto, não possui objetivo estético, motivo pelo qual não se insere nas hipóteses de exclusão do rol de cobertura dos planos e operadoras de saúde constantes da Resolução Normativa da ANS, já mencionada.
O Superior Tribunal de Justiça, em caso análogo, decidiu que:
"RECURSO ESPECIAL Nº 2031864 - BA (2022/0311111-6) DECISÃO (...) TRATAMENTO MÉDICO PARA EMAGRECIMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO QUE OFENDE O DIREITO À SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO QUE DEVE SER COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO" (fl. 379, e-STJ). (...) É o relatório. DECIDO. (…) Sobre a negativa de cobertura do tratamento requerido, cumpre assinalar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. É o que se depreende do seguinte precedente: "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENECEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. (...)4.A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. (...)RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). Na espécie, a Corte local registrou que o tratamento proposto pelo médico era devido, deixando anotado o seguinte "(...) O plano de saúde não deve ter como único objetivo buscar o tratamento de uma determinada doença, mas, a manutenção da saúde como um todo e da própria vida. No mérito, a OMS (Organização Mundial da Saúde) reconheceu ser a obesidade mórbida uma patologia grava e que necessita de medidas de tratamentos urgentes. Logo, por se tratar de doença, deve a operadora do plano de saúde cobrir internamento da parte autora, na clínica determinada, independentemente de previsão contratual expressa. Nesse sentido, é o posicionamento do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia (TJBA): (...) No caso sob análise, o apelado ajuizou Ação Ordinária com Pedido de Antecipação de Tutela, alegando ser portador de obesidade mórbida severa grau III (CID e-66), associada a diversas comorbidades, tais como: Esteatose Hepática, Acontose Nigricans, Roncopatia com elevado risco para cardiorrespiratória (morte súbita), distúrbio comportamentais, além d histórico familiar de obesidade, hipertensão e diabetes, necessitando, com urgência, de internamento em clínica de obesidade, haja visa o risco iminente de morte e lesões irreparáveis. Apresentou atestados de saúde e relatórios (fls. 49/53) subscritos por médicos que vêm acompanhando seu caso, comprovando a sua condição de pessoa portadora de obesidade, associada a diversas patologias (comorbidades), não lhe sendo recomendável a cirurgia bariátrica. Visumbra-se que três profissionais, uma endocrinologista (fls. 49), um clínico geral (fls. 50) e um psicólogo (fls. 52/53) atestaram a frustração de outros métodos do apelado para emagrecer e o internamento em clínica de obesidade como tratamento eficaz e sem risco para o mesmo. (...)' Observando o feito e todas as circunstâncias apresentadas, entendo que a situação do autor não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, face a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometido de doenças graves(...)Não bastasse isso, impende asseverar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/1998). Isso porque, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a mortalidade. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao regulamentar o tema na RN nº 167/2008, dispôs que "o tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial" (art. 8º, caput - grifou-se). No entanto, "em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES" (art. 8º, parágrafo único - grifou-se) No caso dos autos, o acórdão assentou que a tutela deferida na origem teve amparo na Resolução Normativa nº 167 da ANS, de 09/01/2007 (fl. 407, e-STJ). (...) Dessa forma, caberá ao médico assistente, em respeito ao princípio da autonomia médica, indicar a melhor metodologia de tratamento, que pode ter encaminhamento distinto para cada paciente com obesidade grave, segundo as especificidades do caso, assumindo a responsabilidade pela opção escolhida. Na espécie, conforme assinalado pelo acórdão recorrido a internação da autora em clínica de emagrecimento teve o objetivo de combater, com urgência, a doença (obesidade mórbida grau III), alterando sua massa corporal a fim de reduzir o risco de morte e as comorbidades, não podendo ser igualado a tratamento eminentemente estético, ou seja, voltado apenas para o embelezamento físico. Enfim, havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial Publique-se. Intimem-se Brasília, 15 de fevereiro de 2023. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Relator(STJ - REsp: 2031864 BA 2022/0311111-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Publicação: DJ 27/02/2023)"
"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . ROL DA ANS. OMISSÃO INEXISTENTE. OBESIDADE MÓRBIDA. FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA . SÚMULA N. 7/STJ. CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. INTERNAÇÃO . COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1 . Não foi demonstrada a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem, de modo fundamentado, resolveu, de forma integral, a controvérsia posta. 2 . No caso, o acórdão recorrido concluiu que "a situação da recorrente não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, face a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico". 3. Inviável a análise da pretensão a partir dos argumentos utilizados pela recorrente, por demandar o reexame de matéria fática-probatória, procedimento veda do a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ . 4. É pacífica jurisprudência do STJ no sentido de que há abusividade na negativa de cobertura do plano de saúde à internação do paciente para tratamento da obesidade crônica, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a qualidade de vida e saúde do beneficiário, o que ocorreu no caso.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2428485 BA 2023/0271935-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/04/2024)"
No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça da Bahia tem se posicionado de forma reiterada:
"OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. IMPRESCINDÍVEL PARA A CURA DA PACIENTE. RELATÓRIO MÉDICO. INADMISSÍVEL NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. Inadmissível a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento de obesidade mórbida. (...) A internação em clínica de obesidade indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revelando-se, em verdade, como condição essencial à sobrevida da segurada, relacionada, também, ao tratamento das outras enfermidades que acompanham a sua moléstia em grau III IMC. Não pode a agravante pretender ver suspensos os efeitos da liminar deferida à luz da documentação carreada com a inicial da ação principal, sem apresentar argumentos capazes de contestar a autoridade médica, quando por ela determinado o procedimento, sendo a melhor opção para a paciente, portadora da patologia. (...). AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº. 8016625-55.2023.805.0000 em que é agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED- COOPERATIVA CENTRAL e agravada DANIELA DOS SANTOS, Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO e o fazem de acordo com o voto de sua relatora. (TJ-BA - AI: 80166255520238050000 Desa. Rosita Falcão de Almeida Maia, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2023)"
"ACORDÃO RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. COMORBIDADES ASSOCIADAS. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NECESSIDADE DEMONSTRADA ATRAVÉS DE RELATÓRIOS MÉDICOS . COBERTURA PELO PLANO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROTEÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. DIÁRIAS DE MANUTENÇÃO QUE DEVEM SER CONDICIONADAS À PRESCRIÇÃO MÉDICA . PREFERÊNCIA NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I - O cerne da inconformidade em apreço reside no pedido de reforma da sentença que julgou procedente a ação ajuizada pela apelada com o escopo de obter internação em clínica especializada para tratamento de obesidade, em decorrência do quadro clínico de obesidade mórbida grau III, IMC 44,6kg/m² conforme relatórios e prescrição dos seus médicos insertos no ID 55810581. II – Do exame dos documentos e das circunstâncias apresentadas, ao contrário do alegado pela apelante, a urgência da internação restou exaustivamente comprovada pela apelada, sendo notória a necessidade de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica e pelo fato de apresentar quadro patológico que não possui recomendação para nova intervenção cirúrgica . III - O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a paciente, tarefa de competência da equipe médica assistente. IV - O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pelo reconhecimento da necessidade de cobertura obrigatória de internação em clínicas especializadas para tratamento de obesidade mórbida, quando existente efetiva indicação médica. V - O art. 10, IV, da lei 9 .656/98, bem como o art. 20, § 1º, IV da Resolução 428 da ANS, consignaram a exceção de cobertura obrigatória dos planos de saúde apenas no que tange ao tratamento de emagrecimento para fins estéticos, não se enquadrando no cenário dos autos, diante do quadro de saúde da apelada e das relevantes recomendações médicas. VI - Por conseguinte, não merece reforma a sentença vergastada que, ao confirmar os termos da tutela de urgência dantes deferida, determinou a cobertura pela operadora de saúde da internação em clínica especializada para tratamento da obesidade enfrentada pela apelada. Reiterados precedentes dessa Egrégia Corte de Justiça . VII - Todavia, mostra-se necessário realizar uma modulação sobre as 03 (três) diárias mensais para manutenção do peso perdido, no sentido de condicioná-las à prévia prescrição médica, caso constatada necessidade, e preferencialmente na rede credenciada, desde que ali sejam prestados os serviços de saúde prescritos, inclusive a internação. VIII – Recurso parcialmente provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8144773-86.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelado ANTÔNIA DA LIRA FREITAS SOUZA BRANDÃO . ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 06-238 (TJ-BA - Apelação: 81447738620208050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/03/2024)"
Ainda, destaco trecho do Ministério Público (ID 75310173):
“(…) Posto isso, veja-se que a apelante, com 76 anos de idade, necessita de internação para o tratamento de emagrecimento diante da possível piora e irreversibilidade do seu quadro clínico de obesidade e comprometimento da sua qualidade de vida, conforme se verifica nos documentos colacionados aos autos, constando também no relatório médico que “a paciente já realizou cirurgia bariátrica e voltou a engordar, ratificando que o tratamento multidisciplinar sob internação para perder peso é a solução ideal e definitiva para a cura da obesidade” e que nova cirurgia bariátrica está contraindicada por ser paciente de alto risco (ID 40116620) . Convém destacar que a agravante não comprovou que ofertou a consumidora a possibilidade de adequar seu contrato ao regramento previsto na Lei nº 9.656/98. Não se pode olvidar que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz dos princípios da razoabilidade, da boa-fé e da máxima proteção à saúde do beneficiário. Assim, cláusulas contratuais que restrinjam a cobertura ao rol de procedimentos da ANS, ainda que em contrato com vigência anterior a Lei nº 9.656/98 devem ser consideradas abusivas.(…) Importante ressaltar que o rol da ANS permite a exclusão assistencial de emagrecimento com a finalidade estética, contudo, in casu, conforme comprovação, trata-se de pessoa portadora de patologias crônicas associadas à obesidade, com indicativo de tratamento em clínica médica especializada visando à recuperação da sua saúde, portanto, sem alusão estética ao tratamento.(…) Do mesmo modo, é vedado às operadoras de saúde questionar ou ter ingerência sobre o tratamento prescrito por médico idôneo, o qual possui expertise para indicar a melhor abordagem terapêutica para a manutenção e restabelecimento da saúde do paciente, sendo, portanto, uma conduta restritiva abusiva que viola direito fundamental à saúde e que compromete o tratamento médico prescrito para o paciente. Ressalte-se, que, diante da inexistência ou insuficiência de redes credenciadas aptas para fornecer o procedimento ou tratamento ao beneficiário conforme prescrição médica, a operadora de saúde deve custear o tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada. Além disso, não há nos autos comprovação de que a instituição de internamento indicada se trata de SPA. (...)”
Em face da vasta jurisprudência do STJ e deste Egrégio Tribunal de Justiça, que entende pela obrigatoriedade da cobertura de tratamento para obesidade mórbida quando há indicação médica e o objetivo não é puramente estético, a negativa da SUL AMERICA é manifestamente abusiva.
O direito à saúde e à vida, constitucionalmente garantidos, sobrepõe-se a cláusulas contratuais restritivas que desvirtuam a finalidade do próprio seguro saúde. Assim, a decisão de primeiro grau se coaduna com o entendimento dominante e deve ser mantida.
DA APELAÇÃO DA PARTE AUTORA
A Apelação da Autora, IRACEMA MONTE NERO NOVAIS, merece provimento. A controvérsia recursal se resume à base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. A sentença de piso fixou a verba honorária em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Contudo, a Autora requer que a base de cálculo seja o valor da condenação, traduzido pelo proveito econômico obtido com o tratamento.
Assiste-lhe razão.
O art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, estabelece que os honorários serão fixados sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. No caso dos autos, o proveito econômico é facilmente aferível, pois corresponde ao custo do tratamento médico que a seguradora foi obrigada a custear.
Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça já se consolidou, como demonstram os seguintes precedentes, que servem de paradigma para a presente decisão:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA A TRATAMENTO MÉDICO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO CORRESPONDENTE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE NEGADO. ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados, em regra, com observância dos percentuais e da ordem de gradação da base de cálculo estabelecida pelo art. 85, § 2º, do CPC/2015, nos seguintes termos: 1º) com base no valor da condenação; 2º) não havendo condenação ou não sendo possível valer-se da condenação, por exemplo, porque irrisória, com base no proveito econômico obtido pelo vencedor; ou 3º) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa ( REsp 1.746.072/PR, Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe de 29/03/2019). 2. "De acordo com a jurisprudência desta Corte, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/2015. Incidência da Súmula 83/STJ" (AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe de 1º/10/2021). 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1967226 SP 2021/0324282-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/03/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2022)”
"ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO – COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE - DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS - APLICAÇÃO, AO CASO, DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E AOS DEMAIS DISPOSITIVOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS –CUSTO DO TRATAMENTO – QUANTIA CERTA E LÍQUIDA – PROVEITO ECONÔMICO DA CAUSA FACILMENTE IDENTIFICÁVEL – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO NA FORMA DO ARTIGO 85, § 2º, DO CPC – JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA . 1. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam a cobertura do atendimento médico. 2. O consumidor adimplente tem direito de receber o tratamento médico mais eficiente para o pronto restabelecimento de sua saúde, posto que as normas consumeristas definem que o contrato de seguro de saúde deve ser interpretado para si da forma mais benéfica . 3. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 4. Não merece reforma a sentença que, com base em indicação médica, determinou o custeio, por parte da seguradora, da internação da paciente em clínica para tratamento de obesidade . 5. Na forma do artigo 85, § 2º, do CPC, sendo possível aferir o proveito econômico da condenação – tratamento médico realizado – devem os honorários advocatícios serem fixados sobre o mesmo a ser apurado em sede de liquidação com apuração do efetivo valor pago pelo devedor. 6. Percentual que se fixa em 15% (quinze por cento) do valor do tratamento da parte autora, em favor da mesma, já levando em conta a sucumbência da parte acionada, na forma do art . 85, § 11º, do CPC. 7. Apelo da ré desprovido. Recurso da autora provido . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8071332-09.2019.8 .05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e outros e como apelada GILVAN SANTOS REIS e outros . ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVMENTO ao recurso de apelação da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso adesivo da parte autora, nos termos do voto do relator. Salvador,.(TJ-BA - Apelação: 80713320920198050001, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/03/2024)"
"ACORDÃO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SUCESSIVAS. AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA NA PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. CONDUTA ABUSIVA . TRATAMENTOS MÉDICOS QUE DEVEM SER CUSTEADOS PELO PLANO DE SAÚDE. AUTONOMIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÍNICA QUE NÃO SE AFIGURA COMO MERO SPA. INTERNAÇÃO POR MOTIVO DE SAÚDE . PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE ATESTA NÃO SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ELETIVO. ESTABELECIMENTO QUALIFICADO PARA O FORNECIMENTO DO SERVIÇO. RECURSO MOVIDO POR THAISE BASTOS DA SILVA, PROVIDO, PARA CONDENAR A SULAMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS S.A ., FORNECER O TRATAMENTO MÉDICO REQUERIDO BEM COMO PAGAR O VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), À TITULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO INTERPOSTO POR COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS DESPROVIDO. (...) Nestas condições, a manutenção da sentença se impõe. Passo à análise do apelo interposto por THAISE BASTOS DA SILVA requerendo a procedência do recurso para reformar o capitulo da sentença concernente à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como condenação da apelada em honorários sucumbenciais nos termos previstos no art. 85 § 2º do CPC. Com efeito, a recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurada já justifica o pagamento da indenização por danos morais que se agrava com a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da segurada, pois este, ao pedir a autorização à seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada . O arbitramento deve ser proporcional ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, devendo o magistrado valer-se da experiência e bom senso, atendendo às peculiaridades de cada caso, pois o dano não pode ser fonte de lucro, nem pode ser de valor tão insignificante que não sirva de repreensão ao ofensor. Vale ressaltar que em casos análogos esta Corte vem estabelecendo como razoável o quanto indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Por fim, considerando a reforma da sentença, ante o provimento do recurso de Apelação da parte autora e desprovimento do recurso da acionada inverto os ônus da sucumbência, condenando apenas a apelada a arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios, em favor do patrono da apelante, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, nos moldes do art . 85, § 2º, do CPC, já considerada a majoração prevista no art. 85, § 1º e § 11, do CPC. Recurso interposto por SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS desprovido e apelo de THAISE BASTOS DA SILVA provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações Cíveis sucessivas n . 8016620-69.2019.8.05 .0001, apelantes e apeladas SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS e THAISE BASTOS DA SILVA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS e CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de THAISE BASTOS DA SILVA, nos termos do voto da Relatora. IV (TJ-BA - Apelação: 80166206920198050001, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/08/2023)"
À luz desses precedentes, é imperioso reconhecer que o proveito econômico obtido pela Autora, que é o valor do tratamento custeado pela operadora, constitui a base de cálculo adequada para a fixação dos honorários advocatícios, conforme a regra geral do art. 85, § 2º, do CPC.
Ante ao provimento do recurso da parte autora e improvimento do recurso da parte Ré, majoro os honorários recursais de 10% para 15% sobre a condenação, conforme previsão do art. 85, § 11 do CPC.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e, no tocante à apelação da Autora IRACEMA MONTE NERO NOVAIS, CONHECER E DAR-LHE PROVIMENTO, reformando-se a sentença apenas para modificar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, que passam a ser fixados sobre o valor da condenação, traduzido pelo proveito econômico obtido com o tratamento da Autora/Apelada, a ser apurado em sede de liquidação de sentença. Aplicando-se a regra prevista no art. 8, § 11 do CPC, majoro os honorários para 15% (quinze por cento) sobre a condenação.
Cientifique-se o Ministério Público da presente decisão, ante a sua atuação nos autos por se tratar de demanda de saúde.
É como voto.
Salvador, data da assinatura eletrônica.
Des. Raimundo Nonato Borges Braga
Relator
R03