PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TUTELA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA MANDIBULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO CDC. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde de autogestão contra decisão que concedeu tutela de urgência, determinando a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico mandibular indicado por médico assistente. A agravante sustenta que a negativa de cobertura baseou-se em conclusão de junta médica e a inaplicabilidade da medida por ausência de urgência e risco de dano irreversível. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há uma questão em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência para compelir operadora de autogestão a custear cirurgia indicada por médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão agravada está limitada ao exame da presença dos requisitos da tutela de urgência, sem análise exauriente do mérito da causa, conforme previsto para o agravo de instrumento.

4. Por se tratar de entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ. Todavia, incidem as normas do Código Civil, inclusive os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

5. A concessão de tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, requisitos presentes no caso concreto.

6. Quanto à probabilidade de provimento do recurso, embora a agravante sustente a existência de controvérsia médica formalizada através do procedimento regulamentado pela ANS, deve prevalecer a prescrição do médico assistente que acompanha diretamente o paciente, conhecendo suas peculiaridades clínicas e necessidades específicas.

7. A jurisprudência do STJ reconhece que cabe ao médico assistente, e não à operadora, determinar o tratamento mais adequado ao paciente.

8. O periculum in mora se configura pelo risco de agravamento da condição de saúde do agravado, sendo a negativa de cobertura apta a causar danos irreparáveis ou de difícil reparação.

9. O eventual prejuízo econômico da operadora não se sobrepõe ao direito à saúde e à integridade física do beneficiário, constitucionalmente assegurados.

10. O agravo interno interposto restou prejudicado diante do julgamento do mérito do agravo principal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:

1. A tutela de urgência pode ser concedida para compelir operadora de autogestão a autorizar e custear procedimento médico urgente indicado por médico assistente, desde que presentes os requisitos do art. 300 do CPC.

2. A ausência de relação de consumo não afasta a aplicação dos princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que impõem o dever de cobertura em hipóteses de urgência.

3. Em situações de urgência médica, é desnecessária a submissão do caso à junta médica da operadora, conforme art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

4. A prescrição do médico assistente prevalece sobre a negativa do plano de saúde quando fundada na urgência do procedimento e na necessidade clínica individualizada do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CC/2002, arts. 421 e 422; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 3º, I.

Jurisprudência relevante citada:

 STJ, Súmula 608;

 STJ, AgInt no AREsp 1.345.913/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 25.02.2019, DJe 27.02.2019;

 STJ, AgInt no REsp 1.696.149/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 22.05.2018, DJe 01.06.2018.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8020219-09.2025.8.05.0000, em que é agravante POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS e agravado ARNALDO BATISTA NEVES.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do e. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,           de                  de 2025.

PRESIDENTE

DESA. MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 16 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível e Comercial de Salvador/BA, que, nos autos da ação ordinária nº 8035803-16.2025.8.05.0001, ajuizada por ARNALDO BATISTA NEVES, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: 

[...] Defiro de plano o pedido de tutela antecipada formulado pelo autor. O exame dos autos mostra que a situação narrada na petição inicial denota urgência, pois indica risco à qualidade de vida e à saúde daquele autor. O documento do ID n. 489192546 pode ser tomado como prova razoável do vínculo alegado entre as partes e de sua regularidade. É dizer, ainda, que o acervo probatório já amealhado traz à evidência que o autor está com quadro de saúde que reclama tratamento médico urgente. O relatório médico de ID n. 489192548 é inequívoco no sentido de que o tratamento médico a que o autor visa é urgente e a situação em que se acha a autora e os valores envolvidos - saúde e vida - indicam que, neste estágio, devem-se dar por verossímeis as suas alegações. Desta forma, determino à ré que providencie, em 05 (cinco) dias, a autorização para realização do "(...) tratamento cirúrgico para reconstrução óssea da maxila e mandíbula com enxerto bovino, para posterior reabilitação oral (...)", como solicitado no ID n. 489192548 pelo médico assistente do autor. Fixo pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de atraso no cumprimento desta ordem.[...] (ID. 80232107)

Em suas razões recursais (ID. 80229163), a agravante requer, inicialmente, o benefício da gratuidade de justiça, em razão da sua condição de entidade de autogestão sem fins lucrativos e do déficit acumulado de quase 31 milhões de reais, conforme balanço contábil anexado aos autos.

No mérito, sustenta que a negativa de cobertura baseou-se em conclusão de junta médica, realizada conforme procedimento previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, pois o profissional desempatador concluiu pela impertinência técnica dos procedimentos solicitados.

Alega, ainda, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência em razão do procedimento não possuir caráter emergencial e haver risco de dano irreversível à operadora, caso seja obrigada a custear o tratamento de alto custo.

Assim, requer a atribuição de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão objurgada.

Em Decisão de ID 80938567 foi indeferido o efeito suspensivo e concedido o benefício da gratuidade de justiça à parte agravante.

A agravante interpôs agravo interno (ID 82876316) e o agravado juntou contrarrazões no ID 83057965.

A parte agravada não apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento, conforme certidão de ID 83128167.

Lançado o presente relatório, restituo os autos à Secretaria da Quinta Câmara Cível, para inclusão do feito em pauta de julgamento. 

Salvador/BA, 24 de maio de 2025.

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib 

Relatora

AS V

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento.

A controvérsia dos autos cinge-se à análise da decisão que concedeu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie o procedimento cirúrgico na mandíbula do agravado.

No caso em apreço, em juízo de cognição sumária e não exauriente, próprio do momento processual, entende-se pela presença de elementos suficientes de prova para a manutenção da decisão objurgada.

Cabe registrar, inicialmente, que em agravo de instrumento não se discute o mérito da causa, mas somente o acerto da decisão impugnada.

Inicialmente, impende salientar que os fatos discutidos nos autos não estão submetidos aos regramentos da legislação consumerista, em razão da agravante ser entidade de autogestão, conforme consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), in verbis:   

Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.  

Assim, o presente caso deve ser analisado à luz das disposições do Código Civil de 2002, e não do CDC, uma vez que se trata de um contrato entre partes em que a agravante, entidade de autogestão, não exerce atividade comercial voltada ao consumo em massa, mas, sim, um serviço mutualista fechado. 

Tão logo, cumpre registrar que ainda que o CDC não seja aplicável, os princípios do Código Civil, como a boa-fé objetiva e a função social do contrato, estabelecem que as cláusulas devem ser interpretadas de maneira que evitem onerosidade excessiva, especialmente em relações de longa duração e com consumidores em situação de vulnerabilidade. 

Como cediço, para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, é necessária a presença simultânea de dois requisitos: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

Analisando os autos, verifico que ambos os requisitos estão presentes no caso em tela, e, portanto, escorreita a decisão do magistrado a quo.

Quanto à probabilidade de provimento do recurso, embora a agravante sustente a existência de controvérsia médica formalizada através do procedimento regulamentado pela ANS, é preciso destacar que, em se tratando de questões relacionadas à saúde, deve prevalecer a prescrição do médico assistente que acompanha diretamente o paciente, conhecendo suas peculiaridades clínicas e necessidades específicas.

Vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é competência do médico assistente, e não do plano de saúde, determinar o procedimento terapêutico a que deve se submeter o paciente. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
(...) 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.(...)
5. Agravo interno no recurso especial desprovido. ( AgInt no AREsp 1.345.913/PR , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019) (grifos nossos)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO. SÚMULA 7/STJ. CONSECTÁRIO LÓGICO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento. 3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no REsp 1696149/SP , Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018) (grifos nossos)

A operadora alega, ainda, que a negativa de cobertura baseou-se em conclusão de junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Contudo, o art. 3º, I, da mencionada Resolução dispõe expressamente que procedimentos de urgência não exigem avaliação por junta médica, justamente porque a demora pode agravar o quadro clínico do paciente.

No caso em tela, o relatório médico atesta claramente a urgência do procedimento, descrevendo o quadro de “grande dificuldade mastigatória, de fonação e respiração, além de dores difusas na face”. Portanto, a situação se enquadra na exceção prevista na própria norma invocada pela agravante.

No que tange ao periculum in mora, verifico que este milita em favor do agravado, e não da agravante, pois a negativa do tratamento pode acarretar graves consequências para a saúde do agravado, comprometendo sua capacidade mastigatória e causando impactos significativos em sua qualidade de vida.

Por outro lado, o eventual prejuízo financeiro da operadora, embora relevante, não supera a proteção à saúde e integridade física do beneficiário do plano, valores constitucionalmente protegidos.

Por fim, em relação ao agravo interno interposto, a sua análise encontra-se prejudicada, tendo em vista o presente julgamento do mérito do recurso principal.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada, e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno.

Salvador/BA, 24 de maio de 2025.

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib

Relatora

AS V