PROCESSO Nº 0128045-38.2022.8.05.0001
ÓRGÃO: 1ª TURMA RECURSAL DO SISTEMA DOS JUIZADOS
CLASSE: RECURSO INOMINADO
RECORRENTE: BERNADETE MARIA NOBRE DE JESUS e GERALDO SILVA NUNES
ADVOGADO: CELSO AUGUSTO VILAS-BOAS
RECORRIDO: APUB SAUDE
ADVOGADO: JOSE AMANDO SALES MASCARENHAS JUNIOR E OUTROS
ORIGEM: 2ª VSJE DE CAUSAS COMUNS (VESPERTINO)
RELATORA: JUÍZA NICIA OLGA ANDRADE DE SOUZA DANTAS
JUIZADO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XI E XII, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932, III, IV e V, DO CPC). PLANO DE SAÚDE MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO REVISIONAL DE REAJUSTE ANUAL POR VCMH DO ANO DE 2022. COMPLEXIDADE DA CAUSA QUE SE REVELA. INCOMPETÊNCIA ABSOLUTA. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. MANTIDA A SENTENÇA EXTINTIVA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Se indispensável se torna a perícia atuarial e por se tratar de prova complexa (Enunciado 54 do FONAJE), afastada está a competência dos Juizados Especiais.
2. É complexa para ser apreciada e julgada no âmbito dos Juizados Especiais a causa que requer a produção de prova técnica pericial especializada. Isso, porque o art. 98, I, da CF/88 e os artigos 3º, caput, e 51, II, da Lei Federal nº 9.099/95, são claros ao estabelecer a incompetência do Juizado Especial Cível para processar e julgar determinados casos, dentre os quais se insere o presente.
SENTENÇA EXTINTIVA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
RELATÓRIO
Relatório dispensado, na forma do Enunciado 92 do FONAJE: “Nos termos do art. 46 da Lei nº 9099/1995, é dispensável o relatório nos julgamentos proferidos pelas Turmas Recursais”.
DECISÃO MONOCRÁTICA
O artigo 15 do Regimento Interno das Turmas Recursais (Resolução nº 02/2021 do TJBA), em seus incisos XI e XII, estabelece a competência do Juiz Relator para julgar monocraticamente as matérias com entendimento já sedimentado pela Turma Recursal ou pela Turma de Uniformização, ou ainda por Tribunal Superior, além da possibilidade de proferir decisão em razão de recurso prejudicado em consonância com o permissivo do artigo 932, incisos III, IV e V, do Código de Processo Civil.
Cabe a transcrição do referido dispositivo do Regimento Interno das Turmas recursais:
Art. 15. São atribuições do Juiz Relator, em cada Turma Recursal:
(…)
XI. negar seguimento, nas Turmas Recursais Cíveis, em decisão monocrática, a recurso inadmissível, improcedente, prejudicado ou em desacordo com súmula ou jurisprudência dominante das Turmas Recursais ou da Turma de Uniformização ou ainda de Tribunal Superior, cabendo Recurso Interno, no prazo de 5(cinco) dias;
XII. dar provimento, nas Turmas Recursais Cíveis, em decisão monocrática, a recurso se a decisão estiver em manifesto confronto com súmula do Tribunal Superior ou jurisprudência dominante do próprio Juizado, cabendo Recurso Interno, no prazo de 5(cinco) dias;
No caso específico dos autos, esta Primeira Turma Recursal possui entendimento consolidado sobre o tema, cabendo destaque para os seguintes julgados: 0122107-67.2019.8.05.0001, 0021791-12.2020.8.05.0001, 0006686-58.2021.8.05.0001, 0133847-51.2021.8.05.0001, 0223542-84.2019.8.05.0001, 0006207-71.2019.8.05.0248, 0047254-87.2019.8.05.0001, 0064488-48.2020.8.05.0001 e 0058489-17.2020.8.05.0001.
Feitas essas considerações: DECIDO.
Data venia, não merece reparo a sentença objurgada.
A análise do reajuste no presente contrato obedecerá às regras que regem os Contratos de Plano de Assistência à Saúde Coletiva, no modelo de autogestão fechada, sujeita, portanto aos impactos dos riscos assumidos por toda a coletividade de vidas protegidas, são planos com gerência paritária e sem fins lucrativos.
Em razão desta peculiaridade, o presente contrato não está vinculado aos reajustes dos planos individuais, cujo percentual obedece aos informes divulgados no seu endereço eletrônico da ANS (http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/270-historico-reajuste-variacao-custo-pessoa-fisica).
Isto porque devem ser consideradas as peculiaridades para as espécies de Plano de Assistência à Saúde individual ou coletivo, de autogestão, não se devendo aplicar as regras de uma modalidade à outra, resguardando-se assim o equilíbrio econômico-financeiro estabelecido de cada espécie de contrato, pois os impactos financeiros podem ter a mesma origem, mas consequências diferentes, a depender da composição das vidas protegidas e a forma de fixação do valor do prêmio.
Nos contratos de plano privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão é o seu Conselho Deliberativo, órgão máximo da instituição e formado por representantes dos participantes, dos assistidos e dos patrocinadores, o responsável pela definição da política geral de administração da entidade e de seus planos de benefícios, incluindo também eventual alteração na forma de custeio do plano. Ou seja, não pode o indivíduo optar pela contratação de um plano de saúde coletivo por adesão ou coletivo na modalidade de autogestão e pleitear regras de regência de um plano individual.
Nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais abusivas.
A relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua constituição, administração, obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente diferentes dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam o lucro. A Lei dos planos de saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei 9.656/98 art. 10, § 3º).
Ressalte-se que proceder com alteração das formas de custeio do plano e consequente reajustes das mensalidades , que foi deliberada e aprovada pelo Conselho Deliberativo da Operadora, observando as diretrizes orçamentárias decorrentes das contribuições dos beneficiários, pode comprometer a saúde financeira da apólice.
Assim, as alterações foram aprovadas pelos interessados e, por isso, não se trata de algo que foi imposto aos beneficiários. Tratou-se de acordo de vontades, por meio de gestão compartilhada, de pessoas interessadas na gestão a assistência à saúde suplementar dos componentes da apólice ali representados pelos conselheiros.
A interferência na gestão do benefício deve ser precedida de uma onerosidade arbitrária, o que não restou provado nos atos.
De mais a mais, são os próprios beneficiários que deliberam todas as questões da entidade, definindo, enfim, toda a política assistencial, bem como a contribuição para o custeio do plano, tudo visando alcançar seu equilíbrio econômico-financeiro, já que o plano é estruturado de forma solidária e mutualista.
Estas ponderações são essenciais, pois é fato notório que no dia a dia do foro é crescente número de decisões jurisdicionais antagônicas acerca da complexa matéria que repousa sobre o direito securitário e o direito de saúde suplementar, assim como a freqüente falta de expertise de muitos profissionais que militam na área, responsável por uma impressionante e nefasta instabilidade jurídica no setor privado de saúde suplementar, que, como efeito reverso, ao invés de pacificar a massa social a instiga a bater às portas do Poder Judiciário com mais fervor, em um prejudicial movimento que assola a sociedade como um todo, sem exceções.
Outra questão de ordem é que a “fragmentação normativa” influencia, inegavelmente, este cenário de insegurança na aplicação das normas que regem este especifico direito securitário. Há, ainda, uma “incomunicabilidade” entre a divulgação e aplicação destas normas entre partes, advogados e órgãos jurisdicionais. A busca de soluções é essencial para se dar um freio no número de lides afetas à este âmbito do Direito, mormente em razão da extrema importância do seguro saúde para a sociedade e da premente obrigação do Estado de garantir proteção ao direito fundamental à saúde (CF 6º)
Assim, não se torna abusivo o reajuste da contribuição dos participantes feita com base em estudos atuariais, considerando a dinâmica dos preços privados arcados pelo plano em rateio com os componentes da apólice para manter a assistência aos participantes, bem como a contraprestação dos beneficiários, que demanda mudança na forma de contribuição, sob pena de inviabiliza a assistência disponibilizada e até mesmo a manutenção do Plano.
Saliente-se, outra vez, que a Lei 9.656/98, no artigo 10, parágrafo 3º, diz que as operadoras de saúde que praticam a autogestão têm tratamento diferenciado nesse segmento, daí porque suas regras e regulamentos, que buscam a proteção do equilíbrio atuarial, não podem ser vistos como cláusulas contratuais abusivas, salvo expressiva prova e não simples alegação baseada em percentuais comparados a outra modalidade de seguimento contratual.
Assim, os reajustes dos Planos de Autogestão, alimentados com a contribuição de seus participantes e destinatários dos serviços de prestação assistência médica não se sujeitam às regras estabelecidas para os individuais. Possuem regras específicas.
Confira-se:
APELAÇÃO CÍVEL – REAJUSTE EM MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – Não incidência dos reajustes divulgados pela agência nacional de saúde. Autogestão. Reajuste deliberado e aprovado em assembléia geral. Precedentes jurisprudenciais. Manutenção da sentença que se impõe. Apelo conhecido e desprovido. (TJRN – AC 2014.025713-8 – 1ª C.Cív. – Rel. Des. Expedito Ferreira – DJe 16.07.2015 – p. 24). (grifos postos).
PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – SINTERO SAÚDE – REAJUSTE – FAIXA ETÁRIA – AUMENTO PREVISTO NO REGULAMENTO DO PLANO – ABUSIVIDADE NÃO RECONHECIDA – RECURSO PROVIDO. É legal o reajuste do valor de mensalidade do plano de saúde em razão de mudança de faixa etária, quando previsto no regulamento do plano de saúde na modalidade autogestão, com esclarecimento preciso de cada faixa etária e do valor respectivo para cada uma delas. (TJRO – RIn 10011214520108220604 – T.R. – Rel. Juiz Edenir Sebastiao A. da Rosa – J. 30.09.2011).
Neste sentido vem decidindo a jurisprudência autorizada, verbis:
APELAÇÃO CIVEL – PREVIDENCIÁRIO – PLANO DE SAÚDE GEAP RESOLUÇÃO Nº 616/2012 – Reajuste das mensalidades nova modalidade de custeio vinculada as faixas etária e de remuneração dos titulares e faixa etária dos dependentes possibilidade respaldada no art. 10 da Lei Complementar nº 108/2001 e no artigo 18 do estatuto da GEAP plano de saúde sem fins lucrativos e com características próprias de autogestão - Solidariedade entre os participantes necessidade de preservação do equilíbrio econômico e financeiro sentença mantida precedentes do STJ e desta corte de justiça recurso conhecido e improvido. (TJSE – AC 201400704676 – (4036/2014) – Rel. Des. Ruy Pinheiro da Silva – DJe 09.04.2014 – p. 29). (grifos postos).
APELAÇÃO CIVEL – PREVIDENCIÁRIO PLANO DE SAÚDE GEAP – RESOLUÇÃO Nº 616/2012 – REAJUSTE DAS MENSALIDADES CUSTEIO – SOLIDARIEDADE ENTRE OS PARTICIPANTES – CRITÉRIOS ATUARIAIS – PARÂMETRO ETÁRIO E CAPACIDADE CONTRIBUTIVA – MANUTENÇAO DO EQUILIBRIO ECONÔMICO E FINANCEIRO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO – DECISÃO UNÂNIME – O reajuste das mensalidades do plano de saúde com lastro na capacidade contributiva e na idade do titular e seus dependentes é tolerado, desde que pautado por critérios atuariais destinados a resguardar o equilíbrio econômico-financeiro do plano e a guardar subserviência ao estabelecido pelo órgão regulador competente – No caso em exame, os critérios elegidos pela fustigada resolução não malfere o princípio da solidariedade entre os participantes do plano de autogestão compartilhada, à medida que vem apenas reforçar esse postulado, pois adequa os reajustes às condições particulares de cada participante - Ademais, os critérios elegidos pela resolução nº 616/2012 geap/cpndel não é discriminatório aos idosos, não ofende seus direitos e não ofende a legislação aplicável isto porque enseja tão somente resguardar o equilíbrio econômico financeiro do plano - Recurso conhecido e improvido. (TJSE – AC 201400201384 – (2566/2014) – Relª Desª Maria Aparecida Santos Gama da Silva – DJe 21.03.2014 – p. 26). (grifos postos).
O Superior Tribunal de Justiça também já se manifestou a respeito, pacificando este entendimento, com a seguinte ementa:
RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - NORMA OU RESOLUÇÃO RESTRITIVA DE COBERTURA OU RESSARCIMENTO DE EVENTOS - POSSIBILIDADE E NÃO-ABUSIVIDADE - RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I - Os planos de autogestão, em geral, são administrados paritariamente e, no seu conselho deliberativo ou de administração, há representantes do órgão ou empresa instituidora e dos associados ou usuários. O objetivo desses planos fechados é baratear o custo, tendo em vista que não visam o lucro e evitam despesas da intermediação. II - Nos planos de saúde fechados, a mensalidade dos associados é um percentual da remuneração, criando um sistema solidário entre os participantes, pois, quem tem maior salário, contribui com mais para o todo, e o custo adicional por dependentes é menor, sendo que em algumas caixas de assistência não há cobrança adicional por dependente. III – A questão ultrapassa a aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais abusivas. A relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua constituição, administração, obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente diferentes dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam o lucro. A Lei dos planos de saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei 9.656⁄98 - art. 10, § 3º).IV - O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano desse certo. Os associados que seguem e respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora.V - Portanto, as restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos planos de autogestão não violam princípios do Código de Defesa do Consumidor.VI – Recurso especial provido. RECURSO ESPECIAL Nº 1.121.067 – PR (2009⁄0018858-4) - RELATOR : MINISTRO MASSAMI UYEDA. JULGADO: 21⁄06⁄2011. (grifos postos).
A ASSEFAZ, a título de exemplo, precisou se submeter a reestruturação dos valores de seus prêmios com o objetivo de permanecer no mercado. A questão já se encontra judicializada. Eis a ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO – AUTOGESTÃO – ASSEFAZ – REESTRUTURAÇÃO – ILEGALIDADE – NÃO VERIFICADA – APROVAÇÃO PELO CONSELHO ADMINISTRATIVO – RESOLUÇÃO CA Nº 011/2012 – FINALIDADE – EQUILÍBRIO ECONÔMICO E FINANCEIRO – REAJUSTE – ABUSIVIDADE – NÃO VERIFICADA – 1- A reestruturação dos planos de saúde da ASSEFAZ foi regulamentada pelo conselho de administração por intermédio da resolução CA nº 011/2012, com o objetivo de garantir a assistência aos beneficiários a longo prazo e de atender a todas as disposições legais, regulamentares e normativas emanadas pelo poder público. 2- Evidencia-se não ter havido qualquer ilegalidade na reestruturação dos planos de saúde mantidos pela ré, considerando que tal medida mostrou-se necessária para manter o equilíbrio econômicofinanceiro e atuarial da fundação, tendo sido respeitado os procedimentos previstos em seu estatuto, além de estarem os participantes devidamente representados junto ao conselho de administração da ASSEFAZ. 3- Em se tratando de planos coletivos o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa contratante, não incidindo, portanto, as normas e limitações impostas pela ANS. 4- Apelação não provida. (TJDFT – Proc. 20130111205474 – (851151) – 3ª T.Cív. – Relª Desª Ana Cantarino – DJe 06.03.2015 – p. 303).
Este entendimento está respaldado não só no cumprimento da Resolução ANS 137/2006, como, também, em outras decisões jurisprudenciais consultadas:
APELAÇÃO. SEGUROS. PLANOS DE SAÚDE. GEAP-FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL. AUTOGESTÃO MULTIPATROCINADA. PLANO SAÚDE. REAJUSTE NA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA. À UNANIMIDADE, DERAM PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. (Apelação Cível Nº 70064018633, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 19/11/2015).
PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – SINTERO SAÚDE – REAJUSTE – FAIXA ETÁRIA – AUMENTO PREVISTO NO REGULAMENTO DO PLANO – ABUSIVIDADE NÃO RECONHECIDA – RECURSO PROVIDO.É legal o reajuste do valor de mensalidade do plano de saúde em razão de mudança de faixa etária, quando previsto no regulamento do plano de saúde na modalidade autogestão, com esclarecimento preciso de cada faixa etária e do valor respectivo para cada uma delas. (TJRO – RIn 10011214520108220604 – T.R. – Rel. Juiz Edenir Sebastiao A. da Rosa – J. 30.09.2011)v114
Assim, as operadoras de planos privados de assistência à saúde, quando na prestação destes serviços, em caráter complementar ao Sistema Único de Saúde, se submetem ao que estabelece a legislação específica do setor de saúde, para cada modalidade de contrato. O sistema de atualização dos prêmios dos planos fechados em autogestão não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para o desenvolvimento regular das coberturas. Este tratamento diferenciado está bem claro na leitura do artigo 1.º, da Lei Federal n.º 9.656/1998, na doutrina e na jurisprudência.
No caso em tela, o percentual de reajuste foi comunicado aos beneficiários e à ANS, estando absolutamente regular contratual e legalmente. Vale ressaltar que o percentual deferido pela ANS anualmente é o reajuste aplicado apenas na data de aniversário do contrato, e o reajuste em função da faixa etária todas as vezes que o beneficiário migrar de determinada faixa etária para outra, as quais são definidas por lei, e regularmente observadas pela Acionada.
Todavia, esta Relatora é vencida no que diz respeito á legalidade dos reajustes, que no entendimento da maioria do colegiado é tema complexo para ser discutido em sede de Juizados especiais diante da necessidade de realização de prova pericial para esclarecimento da alegada abusividade dos percentuais aplicados.
Entende esta C. Turma que o rito processual selecionado pela parte autora, como meio de pleitear o direito sub judice, mostra-se manifestamente inadequado, na medida em que a apreciação do ponto central da matéria – autenticidade do contrato supostamente celebrado entre as partes – carece evidentemente de realização de perícia técnica complexa, a exemplo de elaboração de novos cálculos atuariais.
Destarte, a complexidade intrínseca ao feito afasta a competência dos Juizados Especiais Cíveis e do rito sumaríssimo, sob o risco de ser fornecida prestação jurisdicional manifestamente inadequada e até injusta.
Em casos como o presente, deve-se extinguir o feito ante a necessidade de prova pericial, cabendo à parte autora promover o ajuizamento da ação no Juízo competente para o alargamento da prova complexa exigida pela causa. Sentença que deve ser integralmente mantida.
Diante do quanto exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO para MANTER A SENTENÇA, em todos os seus termos.
Custas e honorários, estes em 20% do valor da causa a cargo do recorrente vencido. Contudo, em virtude do deferimento da assistência judiciária gratuita, tal pagamento fica suspenso nos termos do art. 98, § 3º, do CPC 2015.
NICIA OLGA ANDRADE DE SOUZA DANTAS
Juíza Relatora