PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8176212-47.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: LARA RIBEIRO SOUZA MATTOS e outros |
| Advogado(s): WILKER CAMPOS CHAGAS, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES |
| APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros |
| Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, WILKER CAMPOS CHAGAS |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO.
Conheço dos recursos porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de custas recursais da Operadora de Saúde colacionados ao ID 82071396. Custas dispensadas para a autora, diante do benefício da gratuidade de justiça que lhe foi deferido no ID 82070949.
II – CONSUMIDORA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE GRAU III. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO, CONFORME RELATÓRIO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS NO ID 82070942. COBERTURA OBRIGATÓRIA EFETIVADA EM SEDE DE TUTELA ANTECIPADA. LIMITAÇÃO TEMPORAL E À REDE CREDENCIADA.
De início, registre-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/1998). Com efeito, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), com etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo à mortalidade.
Ressalte-se que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que “é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura.” (REsp 1622150/PR, DJe 18/08/2017)
Constata-se que, ao tempo do ajuizamento da presente ação, em 09/12/2022, a Apelada contava com quadro de obesidade mórbida (grau III), cujo Índice de Massa Corporal (IMC) media aproximadamente 41,4 Kg/m², com distúrbios metabólicos que acarretam diversas implicações em sua saúde, como esteatose hepática grau I, baixa qualidade do sono, hipocromia, disliptemia, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno compulsivo alimentar, transtorno de humor com episódios depressivos e gordura infrapatelar lateral, conforme atestam os relatórios médicos constantes no ID 82070942.
Também foi relatado nos referidos relatórios médicos que o tratamento cirúrgico não é indicado para a Apelada, em razão das comorbidades já citadas.
Se o tratamento indicado é o mais adequado ou não para o caso clínico da paciente, somente o médico poderá responder. O plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e a melhora da qualidade de vida da paciente. Trata-se de um tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto de que o médico responsável pela prescrição atuou de acordo com a ética profissional.
Destaque-se que a saúde é um dos bens jurídicos de maior relevância para a dignidade da pessoa humana, sendo alçado à condição de direito fundamental pela Constituição Federal. Merece, por conseguinte, ser protegido de forma a se garantir sua máxima efetividade.
Face ao exposto, foi correta a decisão de ID 82070949 que, em 17/01/2023, deferiu o pedido de tutela antecipada e determinou que a Operadora de Saúde custeasse o tratamento da autora na clínica especializada indicada na exordial, em regime de internamento, pelo período de 190 dias, seguido de 2 dias mensais para manutenção do tratamento, sob pena de pagamento de multa diária.
Em 15/05/2023, foram acostados aos autos relatórios de avaliação médica produzidos pela Clínica da Obesidade, especificando a evolução do tratamento da autora (ID’s 82071379 e 82071380), o que dá mostras de que houve o efetivo cumprimento da decisão que deferiu a tutela antecipada, garantindo o acesso da segurada ao tratamento requerido, dando-se concretude ao direito fundamental à saúde. A seguir, a posição do STJ sobre a matéria:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.
(...)
4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).
5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.
6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.
7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.
8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.
9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. (...)
(STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 15/12/2017) – Destacou-se -
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. FUNDAMENTOS DO JULGADO. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA 283 DO STF. NÃO PROVIMENTO.
1. A Corte estadual concluiu pela caracterização da obesidade mórbida da beneficiária do plano de saúde e pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelos médicos, bem como pela configuração de dano moral indenizável.
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
3. O Tribunal de origem julgou a causa nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte, segundo a qual, coberto o tratamento de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento. Incide, portanto, o enunciado da Súmula 83 do STJ.
4. A ausência de prequestionamento de dispositivos legais tidos por violados impede o conhecimento do recurso especial. Aplicação das Súmulas nº 282 e 356 do STF.
5. Os fundamentos do acórdão recorrido não foram devidamente impugnados, o que atrai a incidência da Súmula 283 do STF.
6. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ, AgInt no AREsp 1354589/BA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 25/04/2019) – Destacou-se.
Corroborando a linha de intelecção esposada, a farta jurisprudência do TJBA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE NATUREZA CATIVA. SEGURADO PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DE INTERNAÇÃO ESPECIALIZADA. PEDIDO DE PRORROGAÇÃO DO INTERNAMENTO POR TRINTA DIAS E MANUTENÇÃO ATRAVÉS DE DOIS DIAS POR MÊS, POR 18 MESES. RECUSA ABUSIVA. VANTAGEM EXAGERADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DESEQUILÍBRIO DO CONTRATO. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-BA - AI: 80360731920208050000, Relator: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2021) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO DE EMAGRECIMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DOENÇA CRÔNICA. OBESIDADE MÓRBIDA. DIVERSAS COMPLICAÇÕES NA SAÚDE. NEGATIVA PELO PLANO. COMPROMETIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. SOBREPOSIÇÃO DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVISÃO CONSTITUCIONAL. SAÚDE E VIDA DIGNA COMO BENS JURÍDICOS DE VALOR INESTIMÁVEL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. (TJ-BA - AI: 80272453420208050000, Relator: BALTAZAR MIRANDA SARAIVA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2021) – Destacou-se.
RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM REGIME DE INTERNAÇÃO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DEMANDANTE PORTADOR DE OBESIDADE GRAU III ASSOCIADA A COMORBIDADES FÍSICAS. CONTRAINDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O CONSUMIDOR. CLÍNICA QUE ATENDE AOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO INDICADO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-BA - APL: 80438098520208050001, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/02/2021) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE TRATAMENTO À OBESIDADE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DO PLANO DE SAÚDE. LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO DE PISO. TUTELA EFETIVA DE DIREITO FUNDAMENTAL. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC. RAZOABILIDADE DO PRAZO DE INTERNAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
1. A antecipação dos efeitos da tutela tem lugar sempre que observados os requisitos prescritos pelo Código de Ritos, notadamente a verossimilhança das alegações autorais e o risco de dano irreparável, desde que reversível a medida.
2. À luz do inequívoco contexto probatório em que inserida a actio, verifica-se que a pretensão manifestada pela parte Agravada encontra guarida na moldura jurídica pertinente, na medida em que a negativa promovida pelo plano de saúde não se afigura legítima face à constitucional proteção ao acesso à saúde. 3. Na hipótese vertente, queda-se sobejamente demonstrado que o Agravado carece, por questões de saúde – e não meramente estéticas –, de rigorosa intervenção para fim de emagrecimento, dado que portador de obesidade mórbida, de modo que devida a cobertura securitária. 4. Recurso Improvido. (TJ-BA, Apelação, Número do Processo: 8022820-61.2020.8.05.0000, Relator(a): Márcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 13/10/2020) – Destacou-se.
Esclareça-se que a Clínica da Obesidade, indicada para o tratamento prescrito, está inscrita no Conselho Regional de Medicina (CREMEB 4328-09-BA) e registrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (nº 6017371), o que afasta o argumento de que é um “luxuoso hotel de SPA”. A internação em tal espécie de clínica, para tratamento da obesidade, está relacionada ao restabelecimento da saúde vital da paciente e não a finalidades estéticas.
Ocorre que não é possível acolher o pleito da segurada de condenação da Operadora de Saúde ao custeio do seu tratamento, fora da rede credenciada e por tempo indefinido, sob pena de grave afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a realização de atendimentos fora da rede de saúde conveniada pelos planos de saúde constitui situação excepcional, só devendo ocorrer quando for demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, in verbis:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.(…) 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos)
Em que pese a autora tenha requerido a prorrogação do seu tratamento por período indefinido, limitou-se a anexar à sua apelação relatórios médicos produzidos no ano de 2023 (ID 82071402), de modo que não logrou êxito em comprovar a necessidade atual do tratamento de internação solicitado.
Reitere-se, por oportuno, que em sede de antecipação dos efeitos da tutela (deferida em 17/01/2023 – ID 82070949), a Operadora de Saúde já foi compelida a arcar com os custos do tratamento de internação da autora em clínica para o tratamento da obesidade que não integra a sua rede credenciada, pelo período de 190 (cento e noventa) dias, seguido de 2 dias ao mês para acompanhamento e manutenção do tratamento.
Assim, deve ser mantida a sentença no ponto que confirmou a tutela antecipada anteriormente deferida e determinou que a continuidade do tratamento da segurada, caso se faça necessária, ocorra na rede credenciada da ré.
Ressalta-se, contudo, que o referido posicionamento não impede, de maneira absoluta, a propositura de nova ação judicial por parte da autora, caso esta logre êxito em demonstrar alterações futuras em seu quadro de saúde que tornem essencial a realização de novo tratamento de internação, bem como comprove a eventual ausência de capacidade da rede credenciada da Operadora de Saúde para realizar o tratamento nos moldes prescritos. Entretanto, não é este o caso dos autos no momento atual, de modo que mantém-se a sentença no ponto que tratou da obrigação de fazer.
III - PARÂMETROS DE FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 2º DO CPC
Por fim, a segurada requereu: i) a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais; e ii) que os honorários sejam fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, como determinou o magistrado a quo.
De início, observa-se que a Operadora de Saúde foi condenada ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, nos seguintes termos:
“Condeno a parte acionada ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência que arbitro em 10% do valor atribuído à causa”. (Excerto extraído da sentença de ID 82071391).
Sobre o tema, é necessário esclarecer que, na forma do art. 85, §2º, do CPC, a sentença condenará a parte vencida a pagar honorários advocatícios ao patrono da parte vencedora, os quais devem ser fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou sobre o valor atualizado da causa, quando não for possível mensurar o efeito patrimonial da condenação. Veja-se a prescrição legal sobre a matéria e o entendimento do STJ:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
(…) § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:
I - o grau de zelo do profissional;
II - o lugar de prestação do serviço;
III - a natureza e a importância da causa;
4. A Segunda Seção do STJ, em recente julgamento, entendeu que "o § 2º do art. 85 do CPC de 2015 veicula a regra geral e obrigatória de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de 10% a 20%: (I) do valor da condenação; ou (II) do proveito econômico obtido: ou (III) não sendo possível mensurá-lo, do valor atualizado da causa", relegando "ao § 8º do art. 85 a instituição de regra excepcional, de aplicação subsidiária, para as hipóteses em que, havendo ou não condenação: (I) for inestimável ou irrisório o proveito econômico obtido; ou (II) for muito baixo o valor da causa", afastando-se ainda o entendimento de que o referido § 8º - que possibilita a fixação dos honorários por equidade - poderia ser utilizado nas causas de grande valor (REsp n. 1.746.072/PR, Relator para acórdão o Ministro Raul Araújo, DJe de 29/3/2019).
(AgInt no AREsp 1808849/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021 – excerto da ementa com grifos aditados)
No caso concreto, a Operadora de Saúde foi condenada a custear o tratamento para obesidade prescrito à consumidora. Nesta seara, o STJ já se manifestou expressamente no sentido de que “nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada”, como se verifica nos precedentes a seguir colacionados:
1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 01/10/2021)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada.
2. A decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de cobertura de procedimento médico-hospitalar) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde. (AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021)
3. Nos conflitos de direito material acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada na sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível, expresso pelo valor da cobertura indevidamente negada.
4. O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado a título de compensação do dano moral) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as obrigações a que foi condenada a operadora de plano de saúde.
5. Hipótese em que o montante econômico da obrigação de fazer imposta na sentença corresponde ao valor do "tratamento com o emprego da prótese indicada nos termos do relatório médico", incluindo "todas as despesas médicas e hospitalares decorrentes do procedimento cirúrgico a ser realizado em estabelecimento credenciado".
6. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp 1765691/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 15/10/2020 – excerto da ementa com grifos aditados).
Assim sendo, reforma-se parcialmente a sentença para condenar a Operadora de Saúde ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais sobre o proveito econômico obtido pela consumidora, correspondente ao valor do tratamento médico deferido na sentença.
Por fim, diante do trabalho adicional realizado pelo patrono da consumidora em grau recursal, majoram-se os honorários advocatícios para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o do proveito econômico obtido pela autora, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
IV – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE E NEGAR-LHE PROVIMENTO E CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO DA AUTORA E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para condenar a Operadora de Saúde ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico obtido pela consumidora. Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala de Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA