PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ05

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por IVAN GUARIROBA LOPES contra decisão do Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Pilão Arcado/BA, que, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela de Urgência n.º 8000689-19.2025.8.05.0194, ajuizada contra UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, indeferiu pedido de tutela de urgência para cobertura integral de procedimentos médicos. A negativa parcial de cobertura foi fundamentada em parecer técnico da junta médica, que indicou incompatibilidade de códigos, ausência de registros e natureza experimental de alguns materiais.
   II. Questão em discussão
   
   

2. A controvérsia reside na análise da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, especialmente a probabilidade do direito, diante de negativa parcial de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, baseada em parecer técnico.
   III. Razões de decidir
   
   

3. A concessão da tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano.

4. A negativa parcial fundamentada em parecer técnico da junta médica não se revela, neste momento processual, abusiva ou ilegal.
   
   

5. O caráter experimental ou não essencial de certos materiais e o não reconhecimento técnico da urgência/emergência afastam a probabilidade do direito.

6. A autorização parcial concedida mitiga o perigo de dano imediato.

7. A análise aprofundada dos fatos depende de instrução probatória, inviável nesta fase.
   IV. Dispositivo e tese
   
   

8. Recurso conhecido e não provido.
   Tese de julgamento: "1. A negativa parcial de cobertura de procedimentos médicos pelo plano de saúde, quando fundamentada em parecer técnico que indica caráter experimental, não enseja a concessão de tutela de urgência na ausência de demonstração inequívoca da probabilidade do direito. 2. A alegação de dor crônica, sem risco iminente à vida ou à integridade física e sem reconhecimento técnico da urgência, não autoriza o deferimento liminar do pleito."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8062671-34.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante IVAN GUARIROBA LOPES  e como agravado UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto condutor apresentado pelo eminente relator.

                              Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

 RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por unanimidade

Salvador, 1 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ05

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por IVAN GUARIROBA LOPES  em face da decisão proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Pilão Arcado/Ba, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela de Urgência, processo n° 8000689-19.2025.8.05.0194, movida em desfavor de  UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, que indeferiu o pedido de tutela de urgência (ID 524069773 - PJe1g) nos seguintes termos:

“[...]A defesa apresentou o laudo da Junta Médica que, por intermédio do profissional desempatador Dr. Bruno Cerutti Bolsi, confirmou parcialmente a negativa inicial, fundamentando-se em incompatibilidade de códigos (neurólise para cirurgia aberta), falta de registros necessários (radioscopia), e a natureza experimental ou não essencial de certos materiais (Kit Cânula Simple Block e Kit Uni Biopsy), citando o Parecer CFM nº 2/2020.

A existência de um parecer técnico, emitido por profissional desempatador (Junta Médica) devidamente constituído nos moldes da ANS, que resolveu o impasse técnico-assistencial em favor da autorização parcial, revela-se, neste momento processual, como um obstáculo à configuração da probabilidade do direito do autor quanto à integridade do tratamento tal qual pleiteado na inicial.

A Junta Médica constitui um meio técnico regulamentar destinado a dirimir divergências clínicas, cujo resultado deve ser acatado para fins de cobertura, conforme a regulamentação da ANS. O ato administrativo pautado em parecer técnico e observância da legislação da saúde suplementar goza de presunção de legalidade e veracidade inicial.

Mormente, a divergência técnica foi objeto de análise por terceiro profissional, o qual restringiu a cobertura de procedimentos e materiais em razão de ausência de respaldo técnico, o que retira a imediata probabilidade do direito autoral no tocante aos itens glosados.

Nesse sentido, inclusive, vale transcrever o Enunciado nº 24 do CNJ a respeito da matéria:

“ENUNCIADO N° 24 - Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)”

Assim, a documentação apresentada pela ré, em especial o rigoroso procedimento de Junta Médica, desautoriza a concessão imediata da tutela de urgência na forma pleiteada, porquanto não há, neste momento, a probabilidade do direito invocado pelo autor.

Havendo divergência técnica dirimida pela junta, e ausente a cabal demonstração de risco iminente à vida ou lesão irreparável que justifique a superação do parecer técnico regulamentar, deve-se aguardar a instrução probatória.

Com efeito, outro desenvolver processual não há senão o indeferimento da medida.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.

Tendo em vista a já apresentação de contestação, intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar réplica e especificar as provas que pretende produzir, justificando a pertinência, sob pena de preclusão.

Após, intime-se o réu para, em 15 dias, dizer se pretende produzir demais provas, especificando-as para tanto[...]”

Em suas razões (ID 92668381), o agravante defende a necessidade de reforma da decisão vergastada para que seja concedida a antecipação dos efeitos da tutela recursal, determinando que a agravada custeie imediatamente os tratamentos médicos prescritos e, ao final, seja dado integral provimento ao recurso para reformar a decisão combatida.

Narra que a ação originária foi movida visando ao cumprimento da obrigação de cobertura integral de todos os custos para a realização dos procedimentos Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração), Bloqueio de nervo periférico, Neurólise das síndromes compressivas, US Articular (por articulação) e Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração), prescritos para tratar dor crônica no joelho decorrente de Transtornos internos dos joelhos (CID10 M23), como lesões meniscais, instabilidade ligamentar e corpos livres. Menciona que a operadora de saúde negou o custeio do tratamento, mesmo os procedimentos estando no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS.

Sustenta que o médico especialista, após análise e exames, diagnosticou diversas alterações no joelho direito (rotura do menisco medial, degeneração do ligamento cruzado anterior, cistos, etc.) e prescreveu o tratamento intervencionista para a dor, visando à melhora dos sintomas e da movimentação, após o tratamento conservador (medicamentoso) não ter apresentado sucesso.

Informa que a recusa da agravada se deu pela discordância técnica do médico da operadora com o tratamento prescrito, baseada em análise não presencial dos exames, resultando na negativa de cobertura para alguns procedimentos e materiais, mesmo concordando com a necessidade de tratamento para a patologia.

Aduz que a decisão agravada indeferiu a tutela de urgência sob o fundamento de divergência técnica dirimida pela Junta Médica, constituída nos moldes da ANS, cujo parecer, emitido pelo profissional desempatador, confirmou parcialmente a negativa inicial, glosando procedimentos e materiais. Destaca que a decisão objurgada entendeu que o parecer técnico, que optou pela autorização parcial, constituía obstáculo à probabilidade do direito do autor quanto à integridade do tratamento pleiteado, ressaltando que o ato administrativo da Junta Médica goza de presunção de legalidade e veracidade inicial.

Argumenta que a negativa parcial de cobertura, baseada no parecer da Junta Médica, configura indevida interferência da operadora na autonomia técnica do médico assistente, a quem compete exclusivamente a definição da conduta terapêutica mais adequada, salientando a existência de precedentes dos Tribunais Pátrios que consolidam o entendimento de que a operadora não pode intervir na escolha do tratamento ou material indicado pelo médico assistente.

Alega que a cobertura integral e imediata é obrigatória, pois o laudo médico atesta o caráter emergencial do tratamento, nos termos do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.

Assinala que  o quadro clínico do ora agravante, com dores intensas e limitação funcional significativa, exige a realização imediata dos procedimentos para evitar agravamento irreversível. 

Sustenta que todos os procedimentos solicitados estão expressamente incluídos no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, atualizado pela Resolução Normativa 465/2021, o que tornaria a cobertura nitidamente obrigatória, salientando, também, a existência de dispositivo legal que assegura a cobertura para materiais, contrastes, medicamentos e demais insumos necessários à realização dos procedimentos previstos.

Requer a concessão da tutela de urgência, evidenciando a probabilidade do direito pela negativa indevida de cobertura de tratamento no Rol da ANS e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pela possibilidade de agravamento do quadro clínico, dor incapacitante e prejuízo irreversível à saúde do agravante com a demora na autorização do procedimento.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão hostilizada, ratificando a tutela de urgência concedida, para determinar que a ré, ora agravada, “arque IMEDIATAMENTE com todos os custos necessários à realização dos tratamentos médicos de 'Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração)' 2x - TUSS 30713137, 'Bloqueio de nervo periférico' 4x TUSS 31602118, 'Neurólise das síndromes compressivas' 4x TUSS 31403280, 'US Articular (por articulação)' 1x TUSS 40901220 e 'Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração)' 1x TUSS 40811026, prescritos em favor do Agravante, a ser realizada pelo profissional médico que o acompanha, Dr. Diego Oliveira (CRM/PE nº28353), de acordo com a prescrição exarada pelo aludido médico; (ii) a fixação de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo descumprimento da decisão liminarmente exarada”. 

Recurso distribuído, por sorteio, para a Primeira Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

A tutela antecipada recursal foi indeferida através da decisão constante do ID 92892875.

Devidamente intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões (ID 93952168), rechaçando as teses recursais, pugnando, ao final, pelo não provimento do recurso e manutenção da decisão objurgada na integralidade. 

Vieram-me os autos conclusos.

Assim, em cumprimento ao artigo 931 do CPC, com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria pedindo dia para julgamento, observando o cabimento de sustentação oral.

É o relatório. 

Salvador/BA, 10 de dezembro de 2025.

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ05

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por IVAN GUARIROBA LOPES  em face da decisão proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Pilão Arcado/Ba, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela de Urgência, processo n° 8000689-19.2025.8.05.0194, movida em desfavor de  UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Conheço do presente recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos recursais.

Antes de adentrar ao mérito do recurso aviado, sobreleva pontuar que o julgamento deve ater-se ao acerto, ou não, da decisão combatida, em razão das restrições cognitivas do agravo de instrumento que vedam a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de incorrer-se em indevido prejulgamento e, por conseguinte, de suprimir uma instância de jurisdição.

A decisão hostilizada indeferiu a tutela de urgência pleiteada pelo Agravante para a cobertura integral dos procedimentos punção articular diagnóstica ou terapêutica, bloqueio de nervo periférico, neurólise das síndromes compressivas, US articular e radioscopia, sob o fundamento de que o parecer da Junta Médica (emitido por profissional desempatador e constituído nos moldes da ANS) confirmou a negativa inicial de forma parcial, glosando procedimentos e materiais em razão de incompatibilidade de códigos (neurólise para cirurgia aberta), falta de registros necessários (radioscopia) e a natureza experimental ou não essencial de certos materiais, a exemplo Kit Cânula Simple Block e Kit Uni Biopsy.

O Agravante sustenta, em síntese, a necessidade de reforma da decisão sob o argumento de que a negativa parcial de cobertura, ancorada no parecer da Junta Médica, configura indevida interferência da operadora na autonomia técnica do médico assistente, bem como que a cobertura é obrigatória e imediata, dado o caráter emergencial do tratamento, além de os procedimentos solicitados constarem no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, pugnando, assim, pelo custeio imediato e integral dos tratamentos e materiais.

Cinge-se a controvérsia à análise da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito (fumus boni iuris), conforme preceitua o art. 300 do Código de Processo Civil, que o Juízo a quo considerou ausente em face da existência de um parecer técnico divergente exarado em procedimento regulamentar de junta médica.

Com efeito, para a concessão da tutela de urgência, exige-se a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, o Agravante falha em demonstrar o primeiro requisito de forma cabal, de modo que não há se falar em desacerto do decisum.

O Agravante argumenta que a negativa parcial de cobertura, lastreada no parecer da junta médica, configura indevida interferência na autonomia do médico assistente. O cerne da questão, contudo, não reside na escolha do tratamento pelo profissional, mas sim na sua compatibilidade regulatória e técnica para fins de cobertura contratual.

Consoante fundamentado na decisão monocrática de ID 92892875, a decisão objurgada mostra-se acertada ao ter ponderado os limites da atuação judicial em sede de tutela de urgência quando diante de controvérsia técnica, notadamente considerando que no parecer da Junta Médica consta o caráter experimental ou não essencial de alguns procedimentos e materiais específicos requeridos pelo médico assistente (a exemplo Kit Cânula Simple Block e Kit Uni Biopsy - ID 92668399 - fls.2/3), valendo frisar que da própria resposta do médico assistente ao parecer da referida Junta Médica (ID 92668400 - fls. ½) não se extrai cabalmente conclusão contrária. 

Nesse norte, não restou demonstrada a probabilidade imediata do direito do autor, ora agravante, à integralidade do tratamento tal qual pleiteado, transferindo o ônus da prova para a fase de instrução, de modo que não se verifica, a princípio, na recusa parcial de cobertura, ilegalidade flagrante ou abuso de direito por parte da operadora.

Assim, não se afigura ilegalidade ou teratologia da decisão agravada ao postergar a análise acerca da integralidade do tratamento para a fase de instrução.

De outra banda, acerca da alegação da parte agravante no sentido de que os procedimentos estão no Rol da ANS (RN 465/2021) e que o tratamento é emergencial, impende consignar que compulsando os autos não se verifica ter havido negativa da patologia que acomete o ora agravante ou da necessidade de tratamento, mas sim a restrição da cobertura de procedimentos e materiais específicos em razão da natureza não essencial ou experimental, a exemplo do Kit Cânula Simple Block e Kit Uni Biopsy.  

Com efeito, a princípio, a operadora não pode ser compelida a custear procedimentos ou materiais cuja natureza se demonstre experimental ou que não atendam às diretrizes de utilização para a patologia específica, exigindo dilação probatória para demonstração da imprescindibilidade inadiável e adequação ao quadro clínico, o que afasta a probabilidade do direito neste momento processual. 

Quanto ao caráter emergencial (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98), embora o Agravante aponte dor e limitação funcional, as quais merecem atenção, sobreleva notar que o próprio médico assistente não qualificou a urgência do tratamento como emergencial, tampouco demonstrou que sua postergação imediata representaria risco concreto de agravamento irreversível ou perigo à vida ou à integridade física do autor, ora agravante.

Nessa esteira, como pontuado na decisão monocrática de ID 92892875, a alegação de dor crônica, por si só, não permite concluir pela existência de risco iminente e grave à saúde do agravante, a ensejar a determinação imediata do custeio pela agravada dos procedimentos e materiais negados na via administrativa, notadamente por pairar controvérsia acerca do caráter experimental de alguns procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente.

Além disso, a autorização parcial já concedida mitiga, em parte, o periculum in mora quanto à integralidade do pleito. O perigo de dano alegado, embora relevante, não possui a força de urgência excepcional para reverter a decisão interlocutória hostilizada, sem a devida instrução probatória. 

Nessa senda, resta constatado o acerto do juízo a quo ao reservar a análise da integralidade da cobertura para a fase de instrução probatória, com base no contraditório e na ampla defesa. 

Portanto, os fundamentos apresentados pelo Agravante para a reforma da decisão não se sustentam na fase de cognição sumária, devendo ser rechaçados, com a manutenção, na integralidade, do decisum que indeferiu a liminar pleiteada na origem.

Impende-se o registro que não se está negando sobre o próprio direito vindicado na inicial da ação de origem, mas apenas analisando a inexistência dos requisitos exigidos para concessão da tutela de urgência pleiteada na origem. 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo-se o indeferimento do pedido de tutela de urgência.

É o voto.

 Sala de sessões, de de 2025.

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

RELATOR