PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Direito Civil e do Consumidor. Agravo Interno no Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial. Reconstrução de maxila e mandíbula com prótese e enxerto ósseo. Negativa de cobertura. Junta odontológica constituída irregularmente. Prevalência do laudo do profissional assistente. Cobertura obrigatória. Agravo interno desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência que determinou o custeio de cirurgia bucomaxilofacial de reconstrução facial indicada em razão de graves sequelas decorrentes de acidente automobilístico sofrido pelo beneficiário, incluídos os materiais cirúrgicos essenciais ao procedimento.

II. Questão em discussão

1. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura fundada em parecer de junta odontológica constituída unilateralmente pela operadora pode prevalecer sobre a indicação clínica do profissional assistente; e (ii) saber se os procedimentos bucomaxilofaciais que exigem internação hospitalar estão sujeitos à cobertura obrigatória pelo plano de saúde médico-hospitalar.

III. Razões de decidir

1. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 22, § 1º, impõe a cobertura obrigatória dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitem de internação hospitalar pelo plano de segmentação hospitalar, sendo indevida a negativa da operadora fundada na ausência de previsão no Rol de Procedimentos.
2. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, consagrou o Rol da ANS como parâmetro mínimo de cobertura, e não como limite exaustivo das obrigações das operadoras, sendo obrigatória a cobertura de procedimento prescrito pelo profissional assistente quando respaldado por evidências científicas e plano terapêutico.
3. A junta odontológica constituída pela operadora sem observância do rito previsto no art. 6º, § 1º, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS — que exige a participação do profissional indicado pelo beneficiário e a escolha consensual do desempatador — é viciada em sua origem e não tem aptidão para legitimar a negativa de cobertura.
4. Nos casos de urgência, a própria RN nº 424/2017, em seu art. 3º, I, veda expressamente a realização de junta médica ou odontológica, prevalecendo, sempre, a indicação do profissional assistente que acompanha o paciente.
5. A escolha dos materiais cirúrgicos, órteses, próteses e demais insumos cabe exclusivamente ao profissional que realiza o procedimento, não sendo lícito à operadora substituir ou rejeitar os materiais indicados pelo assistente.
6. O argumento do periculum in mora reverso, fundado no elevado custo do procedimento, não se sobrepõe ao risco à saúde e à integridade física do beneficiário, diante da prevalência do direito fundamental à saúde, corolário da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

IV. Dispositivo e tese

1. Agravo interno desprovido. 

Tese de julgamento: "1. Os procedimentos bucomaxilofaciais que demandam internação hospitalar possuem cobertura obrigatória no plano de saúde médico-hospitalar, nos termos do art. 22, § 1º, da RN nº 465/2021 da ANS. 2. A junta odontológica constituída sem observância do rito previsto no art. 6º, § 1º, da RN nº 424/2017 da ANS é irregular e não pode legitimar a negativa de cobertura. 3. Em casos de urgência, é vedada a instauração de junta médica ou odontológica, nos termos do art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS, prevalecendo a indicação do profissional assistente. 4. O plano de saúde não tem o direito de determinar o tratamento do paciente, tampouco de rejeitar os materiais cirúrgicos indicados pelo profissional que o assiste."

        Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Salvador, 8 de junho de 2026.

DESª. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO
Relatora

GMVF 04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Graça Marina Vieira Furtado

ADMISSIBILIDADE

O agravo interno foi interposto tempestivamente, dentro do prazo de quinze dias previsto no art. 1.021 do CPC, por parte legítima e devidamente representada por advogado regularmente constituído nos autos. A petição recursal impugna especificamente os fundamentos da decisão agravada, atendendo ao requisito de dialeticidade inscrito no § 1º do art. 1.021 do CPC. Presentes os demais pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, o recurso merece ser conhecido.

MÉRITO

Trata-se de agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento da operadora de plano de saúde, mantendo a tutela de urgência que determinou o custeio de cirurgia bucomaxilofacial de reconstrução facial, em favor de beneficiário que sofreu grave acidente automobilístico e necessita de reconstrução de maxila e mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo, além de osteotomias alvéolo-palatinas e dos respectivos materiais cirúrgicos, tudo conforme indicação da profissional especialista que acompanha o paciente.

A questão controvertida cinge-se a saber se: (i) a negativa de cobertura pela operadora, fundada em parecer de junta odontológica constituída unilateralmente, pode prevalecer sobre a indicação do profissional assistente; e (ii) se os procedimentos e materiais requeridos estão sujeitos à cobertura obrigatória pelo plano de saúde médico-hospitalar.

A controvérsia não comporta solução diversa daquela adotada na decisão monocrática ora impugnada.

Inicialmente, no que toca à cobertura obrigatória, o art. 22, § 1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS é categórico ao estabelecer que os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, sendo sua cobertura, entretanto, obrigatória no plano de segmentação hospitalar e no plano-referência. O procedimento indicado pelo profissional assistente — reconstrução total de maxila e mandíbula com enxerto ósseo, osteotomias e materiais de osteossíntese em titânio — é, por sua própria natureza, incompatível com o ambiente de consultório odontológico, demandando centro cirúrgico, anestesia geral, equipe multidisciplinar e internação hospitalar. Esse conjunto de elementos é, por si só, suficiente para caracterizar a natureza médico-hospitalar do procedimento, afastando qualquer tentativa de enquadrá-lo como prática odontológica de caráter ambulatorial simples.

Nessa linha, este Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia já assentou entendimento convergente, reconhecendo a obrigatoriedade do custeio da cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar e a impossibilidade de a operadora determinar o tratamento do paciente, conforme se extrai do seguinte precedente desta Quinta Câmara Cível:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA EM AMBIENTE HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM O DIREITO DE DETERMINAR O TRATAMENTO DO PACIENTE. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] Tese de julgamento: O plano de saúde não tem o direito de determinar o tratamento do paciente.

(TJ-BA — Agravo de Instrumento 8053925-17.2024.8.05.0000, Rel. Des. Ricardo Regis Dourado, Quinta Câmara Cível, publicado em 22/07/2025)

No que se refere ao Rol da ANS como parâmetro de cobertura, a Lei nº 14.454/2022, ao promover relevante alteração na Lei nº 9.656/1998, consolidou o entendimento de que o referido rol constitui referência básica e mínima de cobertura, e não limite exaustivo das obrigações das operadoras. Nos termos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei nº 14.454/2022, a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente, ainda que não previsto no rol, é obrigatória quando existir comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso em exame, a indicação cirúrgica está respaldada em relatório clínico circunstanciado da especialista Drª Mariana Machado Neves, CRO 15574, corroborado por tomografia e laudo complementar, documentos que descrevem com precisão as sequelas do acidente e a necessidade do procedimento indicado. A operadora, por sua vez, não trouxe qualquer cláusula contratual expressa que afaste a cobertura, tampouco demonstrou a existência de técnica alternativa igualmente eficaz e menos onerosa.

Sobre a indicação dos materiais cirúrgicos, a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é uniforme no sentido de que a escolha dos insumos, órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) cabe exclusivamente ao profissional que realiza o procedimento, não sendo lícito à operadora substituir ou rejeitar os materiais indicados pelo assistente. Tal entendimento foi reafirmado por esta Quinta Câmara Cível em precedente recente e de perfeita aplicação ao caso:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CASSEB. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE NA INDICAÇÃO DOS MATERIAIS UTILIZADOS. TUTELA CONCEDIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] A indicação dos materiais a serem utilizados cabe ao médico que acompanha o paciente, não cabendo ao plano de saúde rejeitá-los. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não os tratamentos necessários, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimentos essenciais indicados pelo médico assistente.

(TJ-BA — Agravo de Instrumento 8060707-40.2024.8.05.0000, Rel. Des. Nivaldo dos Santos Aquino, Quinta Câmara Cível, publicado em 01/04/2025)

A questão da junta odontológica merece atenção redobrada. A recorrente invoca o parecer da junta como fundamento central da negativa, amparada na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Ocorre que tal argumento não resiste à análise detida dos autos por duas razões autônomas e suficientes. A primeira delas diz respeito à vedação expressa constante do art. 3º, I, da própria RN nº 424/2017, que proíbe a realização de junta médica ou odontológica em casos de urgência ou emergência — e a situação clínica do agravado, caracterizada no relatório da especialista assistente, foi expressamente reconhecida como de urgência pelo Juízo a quo, não tendo a operadora logrado infirmar essa conclusão. A segunda razão reside na irregularidade da composição da junta constituída: nos termos do § 1º do art. 6º da referida resolução normativa, o colegiado técnico deve ser integrado por três profissionais — o assistente, o da operadora e um desempatador —, sendo o terceiro escolhido de comum acordo entre os dois primeiros. Dos autos não há notícia de que o profissional indicado pelo próprio beneficiário tenha integrado a junta, tampouco de que o desempatador tenha sido escolhido consensualmente. A junta constituída unilateralmente pela operadora, em desrespeito ao procedimento legal, não tem aptidão para legitimar a negativa de cobertura, por configurar ato viciado desde a sua formação.

Ainda que superados os vícios formais, prevalece o princípio consolidado na jurisprudência dos Tribunais pátrios de que o laudo do profissional assistente, por sua proximidade com o estado clínico do paciente e sua responsabilidade técnica pelo ato cirúrgico, deve se sobrepor ao parecer do auditor ou do perito indicado pela operadora. É o médico ou dentista que acompanha o paciente — e não o auditor da operadora — quem detém as condições técnicas para avaliar com precisão o quadro clínico e indicar o tratamento mais adequado, inclusive quanto aos materiais e insumos a serem utilizados. Esse raciocínio foi expressamente adotado pela Terceira Câmara Cível deste Tribunal em precedente aplicável à espécie:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. MANUTENÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO. [...] Tese de julgamento: É devida a cobertura de procedimento cirúrgico indicado por profissional da saúde, quando evidenciado o caráter de urgência e o risco à saúde do paciente, não cabendo à seguradora recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento e os materiais cirúrgicos indicados pelo profissional que acompanha o paciente.

(TJ-BA — Agravo de Instrumento 8001277-26.2025.8.05.0000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, publicado em 07/05/2025)

Por derradeiro, o argumento do periculum in mora reverso, calcado no alto custo do procedimento, não tem o condão de afastar a tutela de urgência. O eventual desembolso de valores expressivos pela operadora não se equipara, em nenhuma hipótese, ao risco à saúde e à integridade física do paciente decorrente da demora no tratamento de sequelas graves de um acidente automobilístico. A lógica do direito à saúde como direito fundamental, corolário da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, impõe que considerações de ordem meramente econômica cedam diante da necessidade concreta de tutela da vida e da saúde do beneficiário.

A decisão monocrática, portanto, aplicou com acerto o arcabouço normativo e jurisprudencial pertinente à matéria, não havendo fundamento apto a justificar sua reforma.

Ante o exposto, o VOTO é no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão monocrática por estes e pelos próprios fundamentos, que determinou a manutenção da tutela de urgência deferida pelo Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, impondo à agravante o custeio do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado pelo profissional assistente, incluídos os materiais necessários ao ato cirúrgico.

Salvador, data registrada no sistema.

DESª. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO
Relatora