PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8075947-37.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: EVERALDO NASCIMENTO FALCAO |
| Advogado(s): JULYANNA DA SILVA CIPRIANO MARCELINO |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Cuida-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAUDE S/A., em face da sentença (Id. 76520185), integrada pela sentença de Id. 76520146, prolatada no processo n.º 8075947-37.2022.8.05.0001, que julgou procedente a demanda.
Do exame dos autos, observa-se que o Autor ajuizou a presente ação em face do plano de saúde acionado, sob a alegação de que, à época do ajuizamento da ação, era portador de obesidade Grau III, IMC (índice de massa corpórea) = 58,2 Kg/m² e peso 199,2 kg, com comorbidades associadas à doença, de modo que precisaria ser internado em clínica especializada, conforme indicação médica da endocrinologista Paula Meira Lima, CRM-BA 29610 (Id. 76520058, fls. 01).
O cerne da controvérsia perpassa pela análise do acerto da sentença que determinou o custeio do tratamento pela Ré, pelo prazo de 140 (cento e quarenta) dias, em clínica especializada em tratamento da obesidade e com equipe multidisciplinar. Para tanto, o Juízo a quo justificou que (i) o relatório médico indica a realização do tratamento; e (ii) há abusividade da cláusula restritiva do direito do autor.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado Sumular n.º 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Trata-se de relação jurídica de consumo e, portanto, submetida ao campo de incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o autor se enquadra no conceito de consumidor (art. 2º do CDC), e a ré, no de fornecedora de serviço ou produto (art. 3º do CDC).
Assim, o julgamento do caso deve atender aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os artigos 47 e 51, IV e § 1°, II, que determinam, respectivamente, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário, tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada, assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura a tratamento de doenças, como ocorre no presente caso.
Além do mais, a Autora encontra-se em situação de desigualdade frente a Ré. Assim, o enfrentamento da situação sob comento deve observar os princípios da função social, boa-fé e cooperação do contrato, positivados pelos artigos 113, 421 e 422 do CC/2002, que devem nortear a relação negocial ora examinada, visando a equilibrá-la.
Ao discorrer sobre a boa-fé, Flávio Tartuce (Manual de Direito Civil: volume único. 10. ed. Rio de Janeiro: Forense; São Paulo: Método, 2020 [livro eletrônico]) destaca:
“a boa-fé objetiva, conceituada como exigência de conduta leal dos contratantes, está relacionada com os deveres anexos ou laterais de conduta, que são ínsitos a qualquer negócio jurídico, não havendo sequer a necessidade de previsão no instrumento negocial. São considerados deveres anexos, entre outros: Dever de cuidado em relação à outra parte negocial; Dever de respeito; Dever de informar a outra parte sobre o conteúdo do negócio; Dever de agir conforme a confiança depositada; Dever de lealdade e probidade; Dever de colaboração ou cooperação; Dever de agir com honestidade; Dever de agir conforme a razoabilidade, a equidade e a boa razão.”
Em que pese o internamento para tratamento de obesidade não esteja previsto expressamente no contrato de saúde pactuado entre as partes, ele deve ser custeado pelo plano de saúde, considerando que o rol da ANS não é taxativo, por força da superveniência da Lei n.º 14.454/2022.
De acordo com o art. 10, § 12 da Lei n.º 9.656/1998, cuja redação foi dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos de saúde. O § 13, I do mesmo art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
Assim, afasto a alegação de inexistência de previsão contratual e aplico a referida lei ao caso, de maneira o plano de saúde deve custear o tratamento médico.
Os documentos acostados aos autos, especialmente os relatórios médicos e exames clínicos (Id. 76520058), evidenciam a gravidade do problema de saúde do Autor, portador de Obesidade Grau III, IMC = 58,2 Kg/m² e peso 199,2 kg; com comorbidades associadas, tais como: Síndrome de Apneia Obstrutiva de Sono e pré-diabetes.
Os relatórios médicos que instruem o feito atestam que o internamento em clínica especializada é o tratamento mais eficaz para o caso do requerente. Além disso, os médicos que o acompanham justificaram a impossibilidade de adoção de outras medidas terapêuticas e ressaltaram a urgência do procedimento vindicado, ante a situação clínica da parte. Vejamos:
Dra. Paula Meira Lima, CRM 29640BA, endocrinologista:
Contra indico a cirurgia bariátrica, pois paciente ainda não foi submetido a tratamento clínico prévio – composto por dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física - por um período mínimo de 02 anos, conforme orientação das diretrizes brasileiras de obesidade da ABESO e também devido riscos de tal procedimento. (Id. 76520058, fl. 03).
Dra. Raissa Borges, CRM 23762BA, otorrinolaringologista:
A gravidade do quadro indica adesão imediata ao tratamento e de preferência em clínica de internação para tratamento intensivo de obesidade, somente com este resultado poderão ser oferecidas medidas terapêuticas. (Id. 76520058, fl. 05).
Dra. Luane Matos, CRM 22582, hepatologista:
Não sendo indicado tratamento cirúrgico por trata-se de paciente jovem com comorbidades importantes já citadas. (Id. 76520058, fl. 06).
Nos termos dos mencionados relatórios médicos, revela-se premente a realização de tratamento de forma intensiva, com acompanhamento de equipe multidisciplinar para o tratamento da obesidade.
O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o Autor, tarefa de competência da equipe médica assistente.
A indicação do tratamento adequado ao paciente cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, negando-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).
Confira-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ.
2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ).
3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL AFASTADA. MITIGAÇÃO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NOTÓRIO. 3. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO.
1. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).
1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).
2. Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.
4. Pedido de condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras previstas no art. 80 do CPC/2015.
5. Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp n. 1.548.929/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/2/2020, DJe de 19/2/2020.)
Não cabe ao magistrado analisar a correção da indicação do médico assistente. Além de não possuir qualificação técnica para tanto, não conhece as necessidades e o quadro de saúde do paciente. Ao Judiciário, cabe apenas analisar as implicações jurídicas do caso posto à sua apreciação.
Saliente-se que a questão versa sobre o direito à vida e à saúde da parte consumidora. Cuida-se de valores jurídicos tutelados pelo art. 227 da CF/1988, fazendo-se necessária a concessão de medidas que lhe garantam proteção, a fim de evitar prejuízos irreversíveis.
Consulte-se julgados dos Tribunais de Justiça nesse sentido:
Tutela provisória. Plano de saúde. Distrofia Muscular Congênita. Hidroterapia. Cobertura. Expressa indicação médica. Tratamento que deve ser fornecido e realizado na rede credenciada, se existente suporte e profissionais habilitados. Súmula 102 do TJSP. Tutela recursal concedida. Recurso provido. (TJ-SP - AI: 22643265320208260000 SP 2264326-53.2020.8.26.0000, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 18/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2021)
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. COMPLEXIDADE DA CAUSA NÃO VERIFICADA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. NULIDADE DE SENTENÇA INOCORRENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. HIDROTERAPIA E PILATES. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DECIDIR QUAL O PROCEDIMENTO MÉDICO MAIS ADEQUADO AO CASO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. INCIDÊNCIA DO ART. 46 DA LEI 9.099/95. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0013178-77.2019.8.16.0018 - Maringá - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS ADRIANA DE LOURDES SIMETTE - Rel.Desig. p/ o Acórdão: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - J. 08.02.2021) (TJ-PR - RI: 00131787720198160018 Maringá 0013178-77.2019.8.16.0018 (Acórdão), Relator: Fernando Swain Ganem, Data de Julgamento: 08/02/2021, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 10/02/2021) (grifou-se)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH-PEDIASUIT. HIDROTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 608 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3. Hipótese em que as peculiaridades do caso demonstram que o tratamento de fisioterapia pelo método Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde. 4. Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada de urgência. Art. 300 do CPC. 5. Cabimento de multa diária para o caso de descumprimento da ordem judicial. Inteligência dos 497 e 537 do CPC. 6. Manutenção do valor estabelecido na origem (R$150,00), consolidado a 30 dias). Descabimento da redução, considerando o valor do tratamento em debate e a finalidade do instituto. 7. Prazo para cumprimento da ordem judicial. Ausência de motivos para dilação.RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RS - AI: 70082487620 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 15/04/2020, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 08/05/2020) (grifou-se)
Na apelação, a Ré sustenta que oferece cobertura do tratamento ambulatorial para obesidade e que a Clínica da Obesidade consiste em um SPA, de modo que não cabe ao plano de saúde custar despesas com hospedagem, alimentação e recreação.
No presente caso, afasta-se o inc. IV do parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa n.º 465 da ANS, que exclui, expressamente, o custeio de tratamentos de emagrecimento com a finalidade estética, pela operadora de saúde, já que o tratamento indicado no relatório médico não possui tal escopo.
O STJ já decidiu que o tratamento para fins estéticos não se confunde com a internação em clínica médica especializada em obesidade mórbida, já que essa está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso para obtenção de beleza física. Acrescenta que apenas o primeiro pode ser objeto de restrição pelo plano de saúde. (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Data de Julgamento: 12/12/2017, Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
O Parecer da CREMEB, n.° 12/14, sob a Relatoria da Conselheira Diana Viégas Martins, pontua a diferença entre SPA e Clínica de Obesidade. Vejamos:
SPA X CLÍNICAS DE OBESIDADE
A definição de SPA é um estabelecimento comercial que dispõe de um local elegante e com estrutura específica para oferecer aos clientes tratamentos de saúde, beleza e bem-estar; hoje em dia, o termo é utilizado para espaços comerciais que oferecem serviços de saúde diversos, como massagens relaxantes, incluindo reeducação alimentar e treinamento físico para redução do peso com conotação sobretudo estética. Do ponto de vista de terminologia em saúde, o termo Clínica de Obesidade apresenta uma conotação mais ampla, envolvendo uma estrutura de assistência multidisciplinar, com a participação de médicos endocrinologistas, clínicos e cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas e educadores físicos, objetivando promover qualidade de vida e reduzir peso através de reeducação alimentar e física, funcionando como um estímulo inicial no tratamento da obesidade e requerendo manutenção após a alta. O período de internação proporciona contato diário com a equipe profissional, facilitando o rápido aprendizado, contribuindo para a adesão ao tratamento. O acompanhamento por equipe multidisciplinar especializada em obesidade após a alta é imprescindível, sob risco de reganho de peso.
O estabelecimento de internação sugerido pela parte autora não se confunde com SPA ou hotel de luxo. A Clínica da Obesidade LTDA consiste em estabelecimento clínico-hospitalar, com atendimento multidisciplinar, que visa a tratar pacientes com obesidade e está regulamente registrada no Conselho Regional de Medicina, CRM 4328 (Id. 76520059). Também está registrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde, CNES 6017371 (Id. 76520060).
Ademais, da leitura dos relatórios médicos (Id. 76520058), infere-se que o tratamento ambulatorial não é indicado para o caso do recorrido. A assistência ambulatorial é compreendida como método de acompanhamento médico e terapêutico que não exige internação e monitoramento contínuo. No caso, o paciente possui prescrição médica, que recomenda a internação, com acompanhamento especializado e individualizado para a perda ponderal de peso, devendo ser realizada de forma segura e assistida, tendo em vista o seu quadro clínico.
Confira-se excerto do relatório médico (Id. 76520058):
“A obesidade requer tratamento de longo prazo para controle do peso de forma sustentada com especialistas na área. Dessa forma, e por tudo que foi exposto, indico tratamento intensivo, urgente, em clínica especializada no tratamento de obesidade com uma equipe multidisciplinar, objetivando tais benefícios. Esta internação deverá ser por um período inicial de 290 dias ininterruptos. O prazo de internamento é o período razoável para que a paciente atinja o sobrepeso com IMC menor que 30 Kg/m2, tendo como base seu sexo, idade e gênero”.
Acrescenta-se que no REsp 1645762, a Terceira Turma do STJ consignou que “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.” (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
Da análise da prova documental que instrui o feito, a Ré, como Apelante, não comprovou a existência de tratamento coberto pelo plano ou rede credenciada com a exata finalidade vindicada nos autos, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II do CPC/2015.
Ademais, a parte Autora apresenta sérias comorbidades decorrentes da obesidade, o que confirma que a internação para emagrecimento não tem finalidade estética, não se justificando a sua exclusão da cobertura securitária.
No caso dos autos, a médica que acompanha o Autor justificou a impossibilidade de adoção de outras medidas terapêuticas, como a cirurgia bariátrica, pelas razões de ser jovem e possuir comorbidades importantes (Id. 76520058 – fl. 06).
O Tribunal de Justiça da Bahia vem assim se posicionando em casos semelhantes:
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INTERNAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. PRELIMINAR. REJEIÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. MODIFICAÇÃO. I – O livre acesso ao Poder Judiciário é direito assegurado constitucionalmente, cujas restrições, eventualmente permitidas, devem ser aplicadas excepcionalmente, não se admitindo interpretação ampliativa. PRELIMINAR REJEITADA. II - A teor da súmula 608 do STJ, os contratos de planos de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo considerada abusiva a negativa para tratamento de enfermidades cobertas pelo plano de saúde. III – Diante da prescrição da equipe médica que acompanha o paciente para internação em clínica especializada para emagrecimento, com quadro multidisciplinar, como meio mais adequado e eficaz ao tratamento da obesidade mórbida, e não havendo hospitais e clínicas dessa natureza na rede credenciada junto à empresa administradora do referido plano, deve ser autorizado o seu custeio. IV – Evidenciado que o reinternamento é medida necessária para o sucesso do tratamento, bem como o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário, imperiosa é a modificação parcial da sentença. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA- APL: 80046385820198050001 9ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/07/2022) (grifou-se).
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE OBESIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Viola o Código de Defesa do Consumidor a cláusula contratual que nega cobertura integral das despesas decorrentes da internação e do tratamento de obesidade mórbida. 2. Aos planos de saúde é cabível, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, cabendo ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. 3. A existência de relatório médico indicando a internação, em clínica especializada em emagrecimento, como meio mais eficaz ao tratamento da obesidade mórbida, impõe o internamento do segurado para a recuperação de sua saúde, sobretudo quando não há indicação de hospitais e clínicas credenciadas na rede do plano, para o mesmo tratamento. 4. Qualquer limitação contratual que coloque em risco a vida do segurado deve ser interpretada com a devida cautela, visando, especialmente, a proteção do consumidor e a correta aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que busca coibir cláusulas desarrazoadas que limitam a contraprestação dos planos de saúde em situações que ficar demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento para preservação da integridade física do segurado. 5. O internamento da apelada em Clínica de Obesidade encontra respaldo no Código de Defesa do Consumidor e na Resolução Normativa nº 167 da ANS. (TJ-BA - APL: 00322702620048050001, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/04/2021) (grifou-se).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SUBSISTÊNCIA DO QUANTUM INDENIZATÓRIO ESTIPULADO. DIMINUIÇÃO DESCABIDA. POSTULADOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE OBSERVADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O cerne da questão posta a exame envolve a possibilidade de internamento do apelado em "Clínica de Obesidade", sob às expensas do plano de saúde gerenciado pelo recorrente, a qual insurge-se em face da realização da terapêutica recomendada sob a assertiva de que o referido procedimento não tem previsão contratual. 2. A análise cuidadosa dos autos demonstra que a paciente apresenta quadro clínico de obesidade mórbida, o que desencadeia outras situações em sua saúde (risco cardiovascular, diabetes, etc...) que podem, inclusive, levá-lo à morte. 3. Efetivamente, restou comprovado no caderno processual a indispensabilidade da realização do tratamento da recorrida, por ser considerado apto a restabelecer a sua saúde, aliás, atestado por médico especialista, dado que essa providência destina-se a cura da moléstia. 4. In casu, a apelada demonstrou que a negativa do plano de saúde quando recusou fornecer o tratamento de sua enfermidade, causou-lhe dano moral, pois a conduta ilícita enfocada causou ofensa à honra subjetiva da parte, sobretudo pela conjuntura em que se encontrava a enfermidade. 5. Assim sendo, tem-se que o valor arbitrado pelo julgador de piso, para fins de ressarcimento por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, quantia que se revela significativa, em face das peculiaridades do caso concreto e à luz dos precedentes desta Corte e do Tribunal da Cidadania, não merecendo, destarte, redução. (TJ-BA - APL: 05775256120158050001, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020) (grifou-se).
Assim, o recurso interposto pela recorrente deve ser desprovido.
CRITÉRIO DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS
A sentença recorrida fixou a verba honorária, sobre o valor do proveito econômico obtido, em 15% (quinze porcento).
A teor dos §§ 2º e 8º do art. 85 do CPC/2015, o legislador tornou objetiva a determinação da verba sucumbencial, introduzindo uma ordem de vocação para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para a categoria subsequente.
O art. 85, § 2º do CPC/2015 dispõe que:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
(...)
§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:
I - o grau de zelo do profissional;
II - o lugar de prestação do serviço;
III - a natureza e a importância da causa;
IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
O art. 85, § 8º do CPC/2015 estabelece a possibilidade de fixação dos honorários sucumbenciais por apreciação equitativa nas seguintes hipóteses:
Art. 85 (...)
§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º.
No julgamento do REsp 1850512/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1076), o STJ estabeleceu que a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida nos casos em que o valor da condenação, o valor da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados, apenas sendo aplicável nas hipóteses em que tais quantias forem inestimáveis ou irrisórias. Confira-se:
Tema 1076
“i) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa.
ii) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”.
Em síntese, o STJ afirma que deve ser observada “a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)” (REsp n. 1.746.072/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Segunda Seção, julgado em 13/2/2019, DJe de 29/3/2019)”.
Na espécie, infere-se que a demanda tem como objeto o custeio e fornecimento de tratamento de saúde, consistente em internamento, por prazo determinado, em clínica especializada, com valor mensal relevante.
Aplicando-se a ordem de preferência, os honorários devidos pelo réu devem ser calculados com base no proveito econômico obtido pelo autor, que corresponde ao valor da cobertura negada.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada” (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.738.737 – RS, Relator: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Data do julgamento: 8/10/2019, Data de publicação: 11/10/2019) (grifou-se).
A sentença concedeu a internação por prazo certo, este correspondente a 140 (cento e quarenta) dias. Assim, não deve ser acolhida a tese de que o proveito econômico não pode ser mensurado, pois o teor econômico do objeto da ação é imediatamente aferível e se mede pelo valor da cobertura indevidamente negada, pelo prazo fixado na sentença.
Eis os julgados deste tribunal:
PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELADE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA NA PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. CONDUTAABUSIVA. IMPROVIMENTO DO RECURSO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS INCIDENTES SOBRE PROVEITO ECONÔMICO. MAJORAÇÃO. APELO PROVIDO. Trata-se de Apelações Cíveis simultâneas interpostas por GEISA CARILANE MARQUES MOURA e PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. em face da sentença proferida pela M.M. Juíza de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/Ba, nos autos AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, tombada sob o nº 0560333-13.2018.8.05.0001 In casu, da análise detida dos autos, observa-se que o decisum recorrido condenou a empresa apelada ao cumprimento de obrigação de fazer, fixando honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, entretanto a sentença deve ser reparada para que os honorários sejam fixados sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora, ora recorrente, nos moldes do art. 85, § 2º, do CPC. Com efeito, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido pela parte autora, que corresponde ao tratamento que lhe foi deferido judicialmente, cujo valor é plenamente mensurável. Apelo provido. Sendo inquestionável a necessidade do tratamento solicitado nos laudos médicos, a sua negativa agravará ainda mais o estado de saúde da apelada importando em dano irreparável e irreversível à própria vida configurando se em ofensa aos princípios da Constituição Federal. O entendimento jurisprudencial desta Corte ratifica no sentido de que os planos de saúde devem arcar com os custos dos tratamentos que têm por finalidade combater a obesidade mórbida, em clínica em referência e especializada com inscrição no CRM. Recurso improvido. (TJBA, Segunda Câmara Cível, Apelação, Número do Processo: 0560333-13.2018.8.05.0001, Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, Publicado em: 17/06/2020) (grifos acrescidos).
PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DEOBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHOREGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃODOTRATAMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS DESUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DOPROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. VERBASHONORÁRIAS REDIMENSIONADOS. APELO DAAUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO RÉUPROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA. 1. É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. 2. Sendo a saúde – objeto dos contratos de plano de saúde– bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato (...) 8. No presente caso, em existindo um valor inerente à obrigação de pagar, não cumpre argumentar acerca da impossibilidade de mensuração do proveito econômico. Logo, deve ser atendido o pleito da parte autora para que os honorários advocatícios passem a ser arbitrados levando em conta o somatório do valor concernente ao período de internação que é perfeitamente aferível, devendo sobre este incidir o percentual de 10% (art. 85, § 2º, NCPC). (TJBA, Primeira Câmara Cível, Apelação, Número do Processo: 0319958-95.2011.8.05.0001, Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em: 19/05/2020) (grifos acrescidos).
Portanto, o critério de fixação dos honorários advocatícios atribuído pelo juízo de primeiro grau não comporta alteração.
CONCLUSÃO
Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ. Em atenção ao art. 85, § 11 do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais impostos à Ré para 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pelo autor.
Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico.
Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos
Relator