PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível (ID 84037298) interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação Cominatória (Obrigação de Fazer) c/c Indenização por Danos Morais, processo nº 8025189-83.2024.8.05.0001, ajuizada por JACIOMARIA GARRIDO FERREIRA, julgou procedentes os pedidos formulados na exordial (ID 84037278), posteriormente integrada pela decisão que acolheu os Embargos de Declaração opostos pela parte autora (ID 84037294).

Em sua peça inicial (ID 84037122), a parte autora, ora Apelada, narrou ser beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão operado pela ré, Apelante, e que, em razão de quadro clínico de dor crônica, diagnosticada como "DOR AXIAL NA COLUNA CERVICAL + DOR LOMBAR COM IRRADIAÇÕES PARA OS MMII", recebeu indicação de seu médico assistente, Dr. Rogério de Almeida Vargas (CRM 27725), para a realização de um conjunto de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. A prescrição médica, datada de 06 de abril de 2023, incluía os procedimentos de "TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA DENERVAÇÃO FACETÁRIA L2-L3 + L3-L4 + L4-L5 + L5-S1 + BLOQUEIO NEUROLÍTICO L2-L3 / L3-L4 / L4-L5 / L5-S1 + INFILTRAÇÃO DE PONTO DE GATILHO QUADRADO LOMBAR + PIRIFORME + GLÚTEO MÉDIO BILATERAL SOB RADIOSCOPIA", com a solicitação expressa dos materiais (OPME) consistentes em "05 KITS CÂNULA PARA BLOQUEIO E ESTIMULAÇÃO GENBLOCK (21G X 140MM)" das empresas GENESYS, LL IMPLANTES ou LIVIMED.

Aduziu que, ao submeter o pedido de autorização, a operadora de saúde Apelante o deferiu apenas parcialmente, negando a cobertura para o procedimento de "INFILTRAÇÃO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES" (código TUSS 20103301) e para o fornecimento integral dos materiais (OPME) indispensáveis à execução da cirurgia. A negativa, segundo informou, fundamentou-se em decisão de uma junta médica, sem que fossem apresentados detalhes técnicos ou justificativas pormenorizadas para a recusa (ID 84037141). Diante da persistência da negativa, e do agravamento de seu quadro álgico, ajuizou a presente demanda, pugnando, em sede de tutela de urgência, pela autorização integral do tratamento prescrito e, ao final, pela confirmação da medida, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 14.120,00 (quatorze mil, cento e vinte reais).

Através da decisão de ID 84037154, o Juízo a quo deferiu o benefício da assistência judiciária gratuita e concedeu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a ré, no prazo de 05 (cinco) dias, autorizasse integralmente os procedimentos e materiais requisitados, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Após ser intimada da decisão liminar, a operadora Apelante manifestou-se nos autos (ID 84037165), alegando o cumprimento da medida, juntando guias de autorização. A parte Apelada, por sua vez, peticionou reiteradamente (IDs 84037164, 84037223 e 84037227), informando o descumprimento da ordem judicial, sob o argumento de que a autorização para os materiais (OPME) recaíra sobre fornecedor diverso dos indicados pelo médico assistente, o que inviabilizava a realização da cirurgia.

A Ré, ora Apelante, apresentou contestação (ID 84037234), na qual arguiu, em preliminar, a impugnação à gratuidade de justiça e ao valor da causa. No mérito, defendeu a legitimidade da negativa parcial, sustentando que a divergência foi dirimida por junta médica, procedimento legal e contratualmente previsto. Alegou, ainda, a impossibilidade de o médico assistente exigir marca específica de OPME, a necessidade de se preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, e a inexistência de ato ilícito a ensejar a reparação por danos morais.

Paralelamente, a Apelante interpôs Agravo de Instrumento (nº 8020731-26.2024.8.05.0000) contra a decisão liminar, no qual obteve parcial efeito suspensivo para afastar a obrigatoriedade de fornecimento dos materiais nas marcas especificamente requeridas, mantendo, contudo, a determinação de custeio de materiais similares e adequados ao procedimento (ID 84037251). Posteriormente, no julgamento de mérito do referido recurso, esta Terceira Câmara Cível deu parcial provimento ao Agravo, consolidando o entendimento da decisão liminar (Acórdão de ID 84037276).

Após a devida instrução processual, com a apresentação de réplica pela autora (ID 84037266), e anunciado o julgamento antecipado da lide (ID 84037268), sobreveio a sentença de mérito (ID 84037278), na qual o Magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

"Pelos fundamentos expostos, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por JACIOMARIA GARRIDO FERREIRA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, para: a) confirmar a tutela antecipada concedida ao Id 433717539; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 6.000,00( ), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir do arbitramento, e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, até o dia 29 de agosto de 2024 e conforme o disposto no art. 406, §1°, do Código Civil (Redação introduzida pela Lei n° 14.905/24), a partir de 30 de agosto de 2024.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC."

Inconformada com o capítulo da sentença referente à base de cálculo dos honorários sucumbenciais, a parte autora opôs Embargos de Declaração (ID 84037282), argumentando a existência de erro material, pois a verba honorária deveria incidir não apenas sobre o valor da indenização por danos morais, mas também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, correspondente ao custo do tratamento.

Antes do julgamento dos aclaratórios, a operadora de saúde interpôs o primeiro Recurso de Apelação (ID 84037283).

Posteriormente, o Juízo a quo, na decisão de ID 84037294, acolheu os Embargos de Declaração, para sanar o erro material apontado, passando a constar no dispositivo da sentença que os honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) deveriam incidir sobre o montante de R$ 136.457,67 (cento e trinta e seis mil, quatrocentos e cinquenta e sete reais e sessenta e sete centavos), correspondente à soma da condenação por danos morais (R$ 6.000,00) e do proveito econômico do procedimento médico (R$ 130.457,67). Na mesma oportunidade, intimou a parte ré para retificar ou ratificar o recurso de apelação já interposto.

A SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, então, interpôs o presente Recurso de Apelação (ID 84037298), em substituição ao anterior, no qual reitera os argumentos de sua contestação. Defende, em síntese, a legalidade de sua conduta, a ausência de cobertura para o procedimento nos termos solicitados, a inexistência de dano moral indenizável ou, subsidiariamente, a exorbitância do valor fixado. Impugna, ademais, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, sustentando que não deveriam incidir sobre o proveito econômico da obrigação de fazer. Pugna, assim, pela reforma integral da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.

Regularmente intimada, a Apelada apresentou contrarrazões (ID 84037320), nas quais rebate os argumentos recursais e pugna pela manutenção integral da sentença vergastada, bem como pela majoração dos honorários de sucumbência em grau recursal.

É o relatório. 

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, destacando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, inciso I, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA. 

Salvador/BA, 29 de outubro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

 A5

O recurso é tempestivo, o preparo foi devidamente recolhido (ID 84037299) e os demais pressupostos de admissibilidade encontram-se preenchidos, razão pela qual conheço da apelação.

A controvérsia central devolvida a esta Corte consiste em reexaminar a sentença de primeiro grau que reconheceu a abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar parcialmente a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos à beneficiária, condenando-a na obrigação de fazer correspondente e ao pagamento de indenização por danos morais, bem como nos ônus sucumbenciais calculados sobre o valor total do proveito econômico.

Incialmente, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inegavelmente de natureza consumerista, sujeitando-se, portanto, aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Os contratos de plano de saúde, por sua natureza e finalidade precípua — a proteção à vida e à saúde —, devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, em respeito aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

A Apelante fundamenta a legalidade de sua recusa parcial na decisão de uma junta médica, mecanismo de regulação previsto contratualmente e normatizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora a instauração de junta médica seja um procedimento lícito para dirimir divergências técnico-assistenciais, sua conclusão não possui caráter absoluto e soberano, não podendo se sobrepor, de forma injustificada, à indicação terapêutica do médico que acompanha o paciente. O profissional assistente, que detém o conhecimento aprofundado do histórico clínico, da evolução da patologia e das particularidades do paciente, é quem possui as melhores condições para definir a conduta terapêutica mais adequada.

No caso dos autos, a Apelada, idosa e sofrendo de dores crônicas e incapacitantes na coluna, apresentou relatório médico circunstanciado (ID 84037137 e 84037142), que não apenas prescreveu os procedimentos, mas também justificou a necessidade deles como a melhor alternativa para o alívio de seu sofrimento e melhora de sua qualidade de vida. Em contrapartida, a negativa da Apelante (ID 84037141) foi genérica, limitando-se a informar a recusa "conforme junta médica", sem apresentar a fundamentação técnica pormenorizada que a amparou, o que esvazia a legitimidade de sua decisão. A operadora não pode se imiscuir na prerrogativa do médico de eleger o tratamento mais indicado, podendo, quando muito, questioná-lo com base em evidências científicas robustas que demonstrem a inadequação ou o caráter experimental da terapia, ônus do qual não se desincumbiu.

É pacífico na jurisprudência pátria o entendimento de que, havendo cobertura para a doença, não cabe à operadora de saúde limitar ou excluir os meios terapêuticos necessários ao seu tratamento. A negativa de custeio de procedimento ou material essencial, sob o pretexto de não constar em rol da ANS ou por divergência de sua auditoria interna, configura prática abusiva que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, sendo nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido: 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA E ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PRECEDENTES DO STJ.  MULTA COMINATÓRIA POR DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. MANUTENÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8012272-92.2023.8.05.0154, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada B. P. V. e outros. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

(Classe: Apelação,Número do Processo: 8012272-92.2023.8.05.0154,Relator(a): MARIELZA BRANDÃO FRANCO,Publicado em: 21/10/2025 )

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ABUSIVIDADE CONTRATUAL. ROL DA ANS. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. FORNECIMENTO DE INSUMOS ESSENCIAIS. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR E DESPROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, por plano de saúde, à internação domiciliar (home care) de paciente portador de Doença de Parkinson em estágio avançado, determinando o custeio do tratamento. A ré/apelante pleiteia a reforma para se eximir da cobertura do home care e despesas correlatas, alegando ausência de previsão contratual e de obrigatoriedade pelo rol da ANS. O autor/apelante busca a majoração da assistência para técnico de enfermagem 24h (em vez de cuidador), o fornecimento de insumos e medicamentos, a majoração redução das astreintes e a fixação dos honorários por equidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) verificar a ocorrência de nulidade por cerceamento de defesa; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do serviço de home care pelo plano de saúde, ainda que ausente previsão contratual expressa e fora do rol da ANS; (iii) estabelecer se é devida a assistência por técnico de enfermagem 24h, conforme requerido pelo autor/apelante; (iv) analisar a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos, materiais e equipamentos indispensáveis ao tratamento domiciliar; e (v) determinar se os honorários advocatícios podem ser fixados por equidade, bem como a manutenção das astreintes. III. RAZÕES DE DECIDIR Não há nulidade por cerceamento de defesa, pois foi garantida às partes a ampla manifestação sobre os laudos periciais, inclusive com a apresentação de laudo técnico complementar por profissional diverso, o que assegura o contraditório e a ampla defesa, conforme o art. 282, §1º, do CPC. A negativa de cobertura do home care pela operadora é abusiva, ainda que fundada em cláusula contratual ou na ausência do procedimento no rol da ANS, quando demonstrada a essencialidade do tratamento à preservação da saúde e da vida do consumidor, conforme precedentes do STJ e a Súmula nº 12 do TJBA. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento indicado por médico responsável é nula de pleno direito, por violar os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos do art. 51, IV, do CDC e dos arts. 421 e 422 do CC. O pedido de assistência contínua por técnico de enfermagem 24h não merece acolhimento, pois o laudo pericial apontou que o autor, embora em estágio avançado da doença, não possui demanda clínica que justifique tal medida, sendo suficiente o acompanhamento por cuidador de idosos. É devida a cobertura de medicamentos, materiais e equipamentos necessários ao tratamento domiciliar, por se tratar de insumos indispensáveis à eficácia do home care, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. Os honorários advocatícios podem ser fixados por equidade, quando o valor da causa for irrisório e o proveito econômico inestimável, nos termos do Tema 1076 do STJ, sendo fixado o montante de R$ 5.000,00. A multa cominatória (astreintes) não merece majoração, pois é proporcional, adequada e necessária à efetividade da tutela de urgência deferida, garantindo o acesso à saúde do autor/apelante. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da ré/apelante desprovido. Recurso do autor/apelante parcialmente provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico responsável, com fundamento na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, é abusiva e nula de pleno direito. A operadora de plano de saúde deve custear os insumos, medicamentos, materiais e equipamentos essenciais à efetivação do home care, sob pena de esvaziamento da finalidade terapêutica. É possível a fixação dos honorários advocatícios por equidade quando o valor da causa for muito baixo e o proveito econômico da demanda inestimável, nos termos do Tema 1076 do STJ. A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento essencial à preservação da vida do consumidor viola a função social do contrato e os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.   

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0506043-35.2017.8.05.0146, Relator(a): ROSITA FALCÃO DE ALMEIDA MAIA, Publicado em: 24/09/2025 )

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. COBERTURA DE MEDICAMENTO OFTALMOLÓGICO PARA RETINOPATIA DIABÉTICA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.   I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de medicamento oftalmológico (Aflibercept ou Ranibizumabe intravítreo) para tratamento de retinopatia diabética e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.   II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:  2. A questão em discussão consiste em saber se (i) a negativa de cobertura de medicamento oftalmológico registrado na ANVISA para doença contratualmente coberta configura prática abusiva; e (ii) se tal negativa gera dever de indenizar por danos morais.   III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento definitivo sobre a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos oftalmológicos em questão, estabelecendo que é abusiva a recusa de custear medicamento com registro na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que se trate de fármaco off label. 4. A Diretriz de Utilização n.º 74 da ANS deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, não podendo sua função restritiva inibir alternativas terapêuticas ao paciente quando há necessidade médica específica e risco iminente de perda visual. 5. A invocação do princípio do mutualismo não justifica a negativa de cobertura essencial, devendo harmonizar-se com a função social do contrato e os direitos fundamentais. 6. A recusa indevida de procedimentos requeridos pelo médico do paciente constitui ato ilícito, ocasionando danos morais indenizáveis na modalidade in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ.   IV. DISPOSITIVO E TESE:   7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oftalmológico registrado na ANVISA para doença contratualmente coberta, ainda que não previsto especificamente no rol da ANS. 2. A negativa indevida de tratamento essencial gera danos morais in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, IV, e 14; CC, art. 187; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.916.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 06.03.2023; STJ, REsp 1.900.401/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 17.06.2025; Súmula nº 608/STJ.   

(Classe: Apelação, Número do Processo: 8009263-19.2024.8.05.0080, Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARÃES DE JESUS, Publicado em: 15/09/2025 )

No que tange aos materiais (OPME), a controvérsia sobre a marca específica já foi, em parte, dirimida no Agravo de Instrumento nº 8020731-26.2024.8.05.0000, no qual esta Colenda Câmara decidiu que a operadora não está obrigada a fornecer uma marca específica, salvo justificativa de imprescindibilidade, mas tem o dever de custear material com as mesmas especificações técnicas e de qualidade. Ocorre que, na prática, a conduta da Apelante, ao oferecer um fornecedor diverso (MEDERI) e não acatar a indicação de nenhuma das três alternativas apresentadas pelo médico (GENESYS, LL IMPLANTES ou LIVIMED), resultou em atraso indevido e na necessidade de intervenção judicial contínua para o cumprimento da obrigação. Ademais, o fato de o procedimento ter sido realizado com sucesso utilizando um dos materiais originalmente solicitados (da empresa GENESYS, conforme Ficha Cirúrgica de ID 84037260), apenas corrobora a adequação da indicação médica inicial e a abusividade da recusa da Apelante.

Dessa forma, a conduta da operadora, ao criar óbices para a realização de um tratamento urgente e necessário, violou o dever de lealdade e a legítima expectativa da consumidora, tornando imperiosa a manutenção da sentença nesse ponto.

A Apelante sustenta que a situação descrita nos autos configura mero dissabor decorrente de divergência na interpretação contratual, não sendo apta a gerar dano moral. Contudo, tal argumento não merece prosperar. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça é uníssona em reconhecer que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico por parte da operadora de plano de saúde transcende o mero aborrecimento, configurando dano moral in re ipsa. Nesse sentido, vejamos os seguintes julgados: 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n .º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes . 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl . 540).5. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)

Direito do consumidor e direito à saúde. Recursos de apelação simultâneos. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de saúde. Internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida. Recusa indevida de cobertura. Dano moral configurado. Vedação de limitação temporal para tratamento, conforme entendimento consolidado pelo STJ. Inviabilidade de exigência de utilização de rede credenciada quando inexistente comprovação de estrutura compatível com a prescrição médica. Recurso da operadora desprovido. Recurso da consumidora provido. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis simultâneas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de custeio de internação clínica para tratamento de obesidade mórbida, com limitação de 90 dias, sem acolhimento do pedido de indenização por danos morais, e com condenação das partes ao pagamento proporcional dos honorários advocatícios. A autora pretende o reconhecimento do dano moral, a exclusão da limitação temporal imposta ao tratamento e a condenação integral da ré aos ônus sucumbenciais. A ré sustenta ausência de cobertura contratual, a exclusão do procedimento pelo rol da ANS e requer a improcedência dos pedidos ou a limitação do custeio à rede credenciada ou por reembolso. II. Questão em discussão 2. O cerne da inconformidade em apreço reside em (i) definir se é devida a cobertura de internação clínica para tratamento de obesidade mórbida, ainda que o procedimento não esteja expressamente previsto em contrato ou no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se é válida a limitação temporal de 90 dias para custeio do tratamento. III. Razões de decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, de modo que suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ e o art. 47 do CDC. 4. A obesidade mórbida é doença reconhecida pela OMS como crônica e multifatorial, e a prescrição médica para internação em clínica especializada demonstra a imprescindibilidade do tratamento, afastando a alegação de finalidade meramente estética. 5. A exclusão do tratamento sob fundamento de ausência no rol da ANS ou na apólice contratual mostra-se abusiva, especialmente diante de expressa prescrição médica e da gravidade do quadro clínico, conforme consolidado pela jurisprudência do STJ e do TJBA. 6. A negativa de cobertura, em contexto de urgência e vulnerabilidade da paciente, caracteriza ato ilícito e enseja dano moral, por afrontar o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. 7. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo função compensatória e sancionadora, sendo fixado em R$10.000,00. Correção monetária e juros de mora conforme fundamentação. 8. A imposição de prazo máximo de 90 dias para custeio da internação é indevida, devendo o tratamento ser mantido até a alta médica, conforme a prescrição do profissional responsável, sendo incabível a interrupção com base em cláusula contratual. Precedente claro do STJ. 9. A operadora não comprovou a existência de unidade credenciada com estrutura equivalente à prescrita, não podendo impor à consumidora atendimento diverso do indicado por sua equipe médica. 10. Diante da procedência integral do pedido principal e da reforma da sentença em grau recursal, impõe-se à ré a responsabilidade pelo pagamento integral dos honorários e custas, majorando-se os honorários para 15% sobre o valor da condenação. V. Dispositivo e tese 11. Sentença parcialmente reformada. Recurso de apelação da parte ré improvido. Recurso de apelação da parte autora provido para majorar os danos morais para R$15.000,00 (quinze mil reais). Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, conforme artigo 85, §11 do Código de Processo Civil.   

(Classe: Apelação, Número do Processo: 8053557-10.2021.8.05.0001, Relator(a): JOSÉ SOARES FERREIRA ARAS NETO, Publicado em: 14/10/2025 )

A negativa de autorização para um procedimento destinado a aliviar dores crônicas e incapacitantes, como as que afligiam a Apelada, agrava sobremaneira o estado de angústia, aflição e vulnerabilidade de quem já se encontra em situação de fragilidade física e emocional. A incerteza quanto à possibilidade de realizar o tratamento e a necessidade de buscar a via judicial para garantir um direito contratual e fundamental à saúde são fatores que, inegavelmente, geram abalo psicológico e ofensa à dignidade da pessoa humana.

No que tange ao valor da indenização, fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais), entendo que o montante se revela adequado e em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Para a sua fixação, devem ser consideradas a gravidade da conduta da Apelante, sua capacidade econômica, o sofrimento imposto à Apelada e o caráter pedagógico-punitivo da medida, a fim de desestimular a reiteração de práticas semelhantes. O valor arbitrado pelo juízo de primeiro grau não se mostra exorbitante nem irrisório, estando em linha com os parâmetros adotados por esta Câmara em casos análogos, devendo, portanto, ser mantido.

Por fim, a Apelante insurge-se contra a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixada na decisão integrativa dos embargos de declaração como o somatório da condenação em danos morais e do proveito econômico relativo à obrigação de fazer.

A matéria encontra-se devidamente disciplinada pelo artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, que estabelece, como base de cálculo para os honorários, o valor da condenação, o proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa. No caso vertente, a procedência da demanda resultou em uma condenação de natureza dupla: uma pecuniária (danos morais) e uma cominatória (obrigação de fazer), cujo proveito econômico é perfeitamente mensurável pelo custo do procedimento cirúrgico que a Apelante foi compelida a custear, e que, inicialmente, havia negado.

A decisão do juízo a quo, ao acolher os embargos de declaração para corrigir o erro material e determinar a incidência da verba honorária sobre a totalidade do proveito econômico obtido pela parte autora, alinhou-se ao entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Como bem destacou a parte Autora em sua peça de Embargos (ID 84037282), e reiterado em suas contrarrazões, a jurisprudência é clara ao determinar que o proveito econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada. Cita-se, a propósito, o precedente abaixo:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA E OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, " o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada " (REsp 1738737/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento.´ (STJ - AgInt no REsp: 1959178 PE 2021/0288173-1, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 21/03/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/03/2022)

Portanto, a decisão que integrou a sentença está em perfeita harmonia com a legislação processual e com a jurisprudência superior, não merecendo qualquer reparo a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

Por fim, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, o desprovimento do recurso de apelação impõe a majoração dos honorários advocatícios fixados na origem. Considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro a verba honorária de 15% (quinze por cento) para 17% (dezessete por cento) sobre o valor total da condenação, compreendido o proveito econômico da obrigação de fazer e a indenização por danos morais.

Diante de todo o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto, mantendo-se na íntegra a r. sentença de primeiro grau, por seus próprios e jurídicos fundamentos, aqui também perfilhados.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Salvador/BA, 29 de outubro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

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