PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA MULTA DIÁRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por segurado idoso, determinando o fornecimento do medicamento Lumakras (SATORASIB 120 MG), prescrito para tratamento de adenocarcinoma de pulmão metastático. A seguradora alega que o contrato é anterior e não adaptado à Lei 9.656/98 e que o medicamento não possui cobertura obrigatória por não constar no Rol da ANS. Subsidiariamente, requer redução da multa diária fixada em R$ 1.000,00.
   
    II. Questão em discussão
   
   

2. A controvérsia recursal reside em definir se há obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento domiciliar em contrato não adaptado à Lei 9.656/98, bem como a proporcionalidade da multa imposta por descumprimento da decisão.
   
    III. Razões de decidir
   
   

3. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de controle de abusividade de cláusulas de contratos anteriores à Lei 9.656/98 à luz do Código de Defesa do Consumidor.
   
   

4. Os planos de saúde podem delimitar as doenças cobertas, mas não os meios necessários à sua terapêutica, cabendo ao médico assistente a escolha do tratamento mais adequado.
   
   

5. Medicamento antineoplásico oral para uso domiciliar possui previsão legal de cobertura obrigatória no art. 12, I, "c", da Lei 9.656/98, independentemente de constar no Rol da ANS.
   
   

6. A negativa de cobertura de medicamento essencial à preservação da vida e saúde do paciente é considerada abusiva.
   
   

7. A multa diária fixada é proporcional ao bem jurídico tutelado e adequada à efetividade da tutela específica.
   
    IV. Dispositivo

Recurso conhecido e não provido.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação nº 8094241-69.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e, como Apelado, LUIZ ANDRADE.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada em sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Sustentou a Bela. Nathália Costa Mangueira. Presente o Bel. Rafael dos Santos Lisboa.

Salvador, 4 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE interpôs recurso de apelação contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por LUIZ ANDRADE. A apelante sustenta que o contrato é anterior à Lei 9.656/98, não adaptado, devendo prevalecer os termos contratuais. Alega ausência de cobertura contratual para o medicamento Lumakras (SATORASIB) 120 MG prescrito para tratamento de adenocarcinoma de pulmão metastático.

A recorrente argumenta que o medicamento não consta do Rol da ANS, sendo este taxativo conforme entendimento do STJ. Subsidiariamente, requer redução da multa diária fixada em R$ 1.000,00 por considerá-la desproporcional.

O apelado é idoso de 77 anos, portador de adenocarcinoma de pulmão metastático (CID C34). A antecipação de tutela foi concedida em 17 de julho de 2024 (ID 453817078), com intimação da seguradora em 19 de julho de 2024 (ID 454153109).

Preparo comprovado (ID. 79445421).

Houve apresentação de contrarrazões pelo apelado (ID 79445426).

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A questão central do recurso consiste em determinar se há obrigação de cobertura de medicamento antineoplásico oral (Lumakras - SATORASIB 120 MG) em contrato de plano de saúde anterior e não adaptado à Lei 9.656/98.

O apelado é idoso de 77 anos, portador de adenocarcinoma de pulmão metastático (CID C34), tendo realizado tratamento inicial com quimioterapia e imunoterapia sem efetividade. O mapeamento molecular identificou mutação específica KRAS G12C, sendo prescrito o medicamento em questão conforme relatório médico (ID 453773459).

A seguradora apelante fundamenta sua negativa na não adaptação do contrato à Lei 9.656/98 e na ausência do medicamento no Rol da ANS. Contudo, tal argumentação não prospera, pelos fundamentos que seguem.

Sobre o tema, a jurisprudência do STJ estabelece que "as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor" (AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023).

Na mesma toada, o Superior Tribunal de Justiça define que cumpre aos planos de saúde estabelecerem as doenças que terão a cobertura, não cabendo a limitação quanto aos procedimentos necessários ao tratamento daquela doença. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO . INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS . RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1 . Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura .' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário . Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014) . 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023)

Ademais, o medicamento pleiteado enquadra-se na categoria de tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, que possui expressa previsão de cobertura no art. 12, I, alínea "c" da Lei 9.656/98: "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento".

A prescrição médica é fundamentada e essencial para o tratamento da patologia coberta pelo plano. Não compete à operadora questionar a adequação terapêutica indicada pelo médico assistente, sendo essa uma atribuição exclusiva dos profissionais de saúde que acompanham o paciente.

Dessa maneira, o antineoplásico oral para tratamento domiciliar possui amparo legal específico na legislação de planos de saúde, não dependendo de previsão no rol da ANS para sua cobertura.

O direito à vida e à saúde, garantias constitucionais fundamentais, devem nortear a interpretação das cláusulas contratuais. A negativa de cobertura de medicamento essencial para preservação da vida e dignidade do paciente caracteriza abusividade manifesta.

Quanto à multa diária fixada em R$ 1.000,00, não vislumbro excessividade. O valor é proporcional à importância do bem jurídico tutelado (vida e saúde) e adequado para garantir o cumprimento da obrigação, considerando a capacidade econômica da operadora e a necessidade de efetividade da medida coercitiva.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau que reconheceu o direito do apelado à cobertura do medicamento Lumakras (SATORASIB) 120 MG conforme prescrição médica.

É o voto.

Salvador, data registrada em sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto