PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA
Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Abusividade. Contrato de adesão. Rol da ANS. Sentença mantida. 

I – Caso em exame

1.         Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido da Apelada para compelir a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico, reconhecendo a abusividade da negativa sob fundamento contratual. A sentença ainda fixou honorários advocatícios, que também são objeto de insurgência.

II – Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em:
(i) saber se a negativa de cobertura contratual por parte da operadora de plano de saúde para o procedimento indicado é abusiva;
(ii) saber se é cabível a majoração dos honorários sucumbenciais nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015.

III – Razões de decidir
3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, dada a natureza de contrato de adesão e a hipossuficiência do consumidor.
4. A cláusula limitativa de cobertura apresentada pela Apelante é inválida, por não constar de forma clara, destacada e previamente informada à Apelada, em afronta aos arts. 6º, III, 46, 51, IV e §1º, II, e 54, §4º do CDC.
5. A jurisprudência consolidada do STJ é no sentido de que, havendo cobertura para a doença, não pode haver negativa do tratamento prescrito pelo médico responsável, sob pena de afronta à finalidade do contrato e ao princípio da boa-fé objetiva.
6. Ainda que o rol da ANS seja taxativo em regra, admite-se sua mitigação em hipóteses excepcionais, como no caso dos autos, em que não há substitutivo terapêutico eficaz constante do rol.
7. A recusa imotivada à cobertura do tratamento indicado configura conduta abusiva e gera desequilíbrio contratual, justificando a manutenção da sentença.
8. Preenchidos os requisitos do art. 85, §11, do CPC/2015, é devida a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal.

IV – Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, quando existente cobertura para a doença, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, se ausente alternativa eficaz, efetiva e segura.”
“2. Cláusulas limitativas não previamente informadas e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são nulas de pleno direito.”
“3. Presentes os requisitos legais, é cabível a majoração da verba honorária nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC/2015, arts. 1.012, §1º, V e 85, §11; CDC, arts. 6º, III; 46; 51, IV e §1º, II; 54, §4º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, DJe 27/09/2018.
STJ, AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 4ª Turma, DJe 27/09/2018.
STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 23/06/2022.
STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 29/06/2009.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelos motivos expostos no voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

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  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Emanuelle de Almeida Gomes contra Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, na qual pleiteia a condenação da Ré em obrigação de fazer consistente na realização de procedimento cirúrgico para embolização intra-arterial uterina. 

Adoto como próprio o relatório da sentença de ID 85662459, acrescentando que o Juízo a quo julgou procedente o pedido, nos seguintes termos:

Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido, resolvendo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a) Tornar definitiva a tutela de urgência concedida (ID 394399308), determinando à ré que mantenha a autorização e custeio integral do procedimento cirúrgico para realização da embolização intra-arterial uterina, com emprego dos OPME´s prescritos, em unidade hospitalar integrante da rede e prestador credenciado, e na hipótese de ausência destes, que se processe o custeio dos procedimentos, tratamentos e exames por prestadores alheios à rede, mas às expensas da operadora, na forma do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

b) Intime-se pessoalmente a parte ré para o cumprimento da obrigação, nos termos da Súmula 410 do Superior Tribunal de Justiça

Condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil em favor do FUNDO DE ASSISTÊNCIA JURÍDICA DA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA BAHIA.

Irresignada, a Ré interpôs Apelação de ID 85662461, insurgindo-se contra a sentença, sob o argumento de que não foram atendidos os critérios da Diretriz de Utilização n.º 23 da ANS. 

Sustenta que as Diretrizes de Utilização para Tratamento - DUT são os critérios estabelecidos e colhidos de acordo com estudo da medicina baseada em evidência, que devem ser observados para que as operadoras de saúde possam custear os procedimentos médicos solicitados. 

Aponta, no mais, para o princípio do mutualismo e ressalta que as cláusulas limitativas de cobertura não são abusivas e foram redigidas em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor. 

Pugna, ao final, pelo provimento do Apelo para que seja reformada a sentença no sentido de julgar improcedentes os pedidos. 

A Autora apresentou contrarrazões de ID 85662465, refutando as razões recursais e pugnando pelo improvimento do Recurso.

O Apelo é tempestivo.

O preparo foi realizado.

É o Relatório que ora submeto aos demais integrantes da Quinta Câmara Cível.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

             Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

             Relator

SC05

PODER JUDICIÁRIO

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  Quinta Câmara Cível 

Dos requisitos de admissibilidade

Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade da Apelação sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:

Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 

Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o Recurso no efeito devolutivo, a teor do art. 1.012, §1º, V, do CPC/2015.

Do mérito

Na hipótese vertente, a controvérsia dos autos reside na análise da abusividade da conduta do plano de saúde em negar cobertura para a realização de procedimento cirúrgico destinado a tratamento de saúde da Apelada.

Insta pontuar, preliminarmente, ser de consumo a relação jurídica estabelecida entre as partes, apresentando-se a Autora/Recorrida como destinatário final dos serviços prestados pela Ré/Recorrente, a qual se configura como fornecedora de tais serviços, a teor dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O contrato de plano de saúde possui natureza jurídica de trato sucessivo, ou seja, por prazo indeterminado e, diante disto, gera expectativas no consumidor, ao longo do tempo, da manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade dos serviços.

Sob este enfoque, as partes devem cooperar para a manutenção do vínculo, devendo a operadora do plano de saúde envidar esforços para atender as expectativas do contratante mais fraco – o segurado.

O consumidor, imbuído de garantir a sua saúde não só no presente, mas também de riscos eventuais do futuro, adere aos contratos das operadoras dos planos de saúde, caracterizados como de adesão, se submetendo às suas cláusulas sem poder discuti-las com o prestador de serviços.

Daí a natureza especial deste tipo de contrato, pois a hipossuficiência do contratante é sobrelevada diante da única opção que lhe é dada, consistente na adesão a um seguro saúde, diante da falência do sistema único brasileiro.

Com efeito, objetivando proteger o consumidor, parte mais fraca na relação jurídica, a norma consumerista instituiu o princípio da informação como norma fundamental, consubstanciado em direito básico do consumidor, consoante se vê do art. 6º, III:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

(...)

III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; Grifei

Deste modo e, sobremaneira diante da especificidade do seguro saúde, é que as operadoras dos planos não podem desprezar o atendimento deste direito fundamental, sob pena de quebrar a confiança depositada no consumidor de ser atendido na hipótese de risco a sua saúde.

Como forma de evitar a prática de condutas abusivas e estabelecer a equidade contratual, o legislador instituiu normas de ordem pública, primando pela concretização da boa-fé e exata compreensão pelo consumidor das cláusulas dispostas no contrato aderido.

Nesse sentido, destaque-se o art. 46 do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Grifei

No caso concreto, a Apelante afirma que o contrato firmado entre as partes exclui a cobertura do tratamento de saúde necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, contudo, verifico que não se desincumbiu do ônus de comprovar a ciência prévia da Apelada acerca das cláusulas contratuais.

A Recorrente anexou aos autos contrato genérico, sem assinatura das partes, deixando com isto de comprovar que a segurada obteve informação prévia acerca de tal cláusula limitativa, em contrariedade ao princípio da informação acima delineado e ao art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, senão vejamos:

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

(...)

§4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Grifei

Outrossim, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para a respectiva cura. Revela-se abusiva, portanto, a cláusula limitativa que impede o paciente de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.  

Assim, nula de pleno direito esta cláusula contratual, nos termos do art. 51, IV, do Código Consumerista, in verbis:

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(…)

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Grifei

Acerca do tema, já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1.053.810-SP, conforme julgado abaixo:

A Turma, por maioria, entendeu que a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos leva uma desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente em razão da doença que eventualmente poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário a curar-se, previne-se contra tais riscos. Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. Não cabe à seguradora limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena da colocar em risco a vida do consumidor. O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que garanta sua saúde por inteiro. Os riscos inerentes à tutela da saúde não podem ficar somente a cargo do consumidor segurado. Grifei

Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha estabelecido ser taxativo o rol da ANS, ao julgar o EREsp nº. 1.886.929/SP, admitiu a sua mitigação em hipóteses excepcionais, em caso de existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista para a cura do paciente, bem como em caso de possível contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol. 

Confira-se o julgado correspondente:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 

(…)

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; g.n. 

Na hipótese em exame, não comprovou a Apelante que, em substituição ao tratamento de saúde prescrito pelo médico da Apelada, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista e que facultou ao segurado a contratação de cobertura ampliada ou negociação de aditivo contratual para contemplar a cobertura do procedimento pretendido. 

Saliente-se ainda que a recusa do procedimento revela-se abusiva, pois atinge a natureza essencial do contrato, consistente em assegurar a saúde da segurada. Deste modo, a operadora do plano de saúde tem o dever de cumprir a avença, garantindo-se o tratamento indicado pelo médico, sob pena de incorrer em desequilíbrio contratual, em virtude da sua vantagem exagerada, a teor do art. 51, §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(…)

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(…)

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; Grifei

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça se manifestou em recentes julgados, entendendo ser eivado de ilicitude o ato de recusa injustificada de tratamento prescrito pelo médico assistente. Ressalta a Corte Cidadã que havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Confiram-se os julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INVIABILIDADE. SÚMULA 83/STJ. 2. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 3. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência do Enunciado n. 83/STJ.

2. A revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para concluir que a recusa de cobertura não gerou, no caso concreto, lesão a direito de personalidade, exigiria o revolvimento de fatos e provas, procedimento inviável na via eleita, ante a incidência do Enunciado n. 7/STJ.

3. Aplica-se o Enunciado n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO.

TERMO INICIAL PARA INCIDÊNCIA DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes.

3. Tratando-se de responsabilidade contratual, é pacífico nesta Corte que os juros moratórios incidem desde a citação do devedor, conforme previsto no artigo 405 do Código Civil de 2002.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1742092/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 27/09/2018) Grifei

Deste modo, visando a finalidade essencial do contrato firmado entre as partes – segurar a saúde do consumidor, a operadora do plano de saúde não pode esquivar-se ao cumprimento da avença, sob pena de frustrar a legítima expectativa do segurado de ser atendido em caso de risco a sua saúde.

Diante das considerações acima delineadas, a sentença deve ser mantida pelo Juiz.

Dos honorários advocatícios 

Por derradeiro, a respeito dos honorários advocatícios, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que a elevação da verba pressupõe a existência cumulativa de alguns requisitos, dentre eles que a decisão recorrida tenha sido publicada a partir da entrada em vigor do novo CPC e o não conhecimento ou não provimento do recurso, seja pela via monocrática ou por julgamento colegiado. Cito: 

4) A majoração da verba honorária sucumbencial recursal, prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, pressupõe a existência cumulativa dos seguintes requisitos: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.03.2016, data de entrada em vigor do novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou não provido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso. (STJ- edição 129 do Jurisprudência em Teses). (AgInt no AREsp 1349182/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 12/06/2019; AgInt no AREsp 1328067/ES, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 09/05/2019, DJe 06/06/2019; AgInt no AREsp 1310670/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/05/2019, DJe 03/06/2019; REsp 1804904/SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 30/05/2019; EDcl no AgInt no AREsp 1342474/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/04/2019, DJe 08/05/2019; AgInt nos EDcl no REsp 1745960/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 08/04/2019) grifei

Por conseguinte, considerando que restou inalterada a sentença, mantenho o ônus da sucumbência como estabelecido pelo juízo de piso, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) do valor da causa, a teor do artigo 85, §11, do CPC.

Conclusão

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO A APELAÇÃO. Majoro os honorários advocatícios para o percentual de 12% (doze por cento) do valor da causa, a teor do artigo 85, §11, do CPC.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

                                                                            Relator