PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL FAMILIAR. "FALSO COLETIVO". REAJUSTES ABUSIVOS. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. RESTITUIÇÃO DE VALORES. PRESCRIÇÃO TRIENAL. MODALIDADE CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Contrato firmado como "coletivo empresarial familiar" que, tendo como beneficiários exclusivamente membros de uma única família, caracteriza-se como "falso coletivo", equiparando-se a plano individual/familiar para fins de aplicação dos reajustes autorizados pela ANS.

2. Reajustes aplicados pela operadora em percentuais muito superiores aos índices anuais da ANS (30,53% contra 8,10% em 2021; 24,74% contra 9,63% em 2023) configuram abusividade e onerosidade excessiva, violando o CDC.

3. Inaplicabilidade da RN ANS 565/23 (Percentual de Reajuste Único - PRU) ao caso concreto, por destinar-se a contratos coletivos empresariais genuínos com diversidade de vínculos profissionais.

4. Restituição simples dos valores pagos a maior é devida, observada prescrição trienal para repetição de indébito (Tema 610/STJ) e prescrição decenal para revisão de cláusulas contratuais.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação nº 8008559-36.2023.8.05.0146, da Comarca de Juazeiro(BA), apelante  SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e apelado COSME ANDRADE DOS SANTOS .

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, EM CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 4 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE irresignada com a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara dos Feitos das Relações de Consumo da Comarca de Juazeiro - BA, nos autos da Ação de obrigação de fazer cumulada com repetição de indébito, tombada sob n° 8008559-36.2023.8.05.0146 que julgou procedente o pedido autoral, nos seguintes termos:

"(…)  “Ante o exposto, resolvo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, pelo que JULGO PROCEDENTE O PEDIDO de ajuste da cobrança das mensalidades em equivalência ao percentual da ANS, de modo que os aumentos anuais deverão seguir em consonância aos parâmetros aprovados pela agência, nos moldes dos planos familiares, por equiparação, declarando abusivos os reajustes anuais aplicados no contrato entre os anos de 2013 e 2023.Ainda, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido de devolução do valor pago indevidamente, pelo que determino sua restituição de forma simples – sendo, contudo, observada a prescrição trienal, na forma do tema 610 do STJ. Correção monetária dos danos materiais a partir do efetivo prejuízo (data de cada pagamento) e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. Em que pese a sucumbência em parte mínima pelo postulante, condeno a demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 10% sobre o valor da condenação, a ser apurado em cumprimento de sentença. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa no sistema processual informatizado. Publique-se. Registre-se. Intimem-se, observando o nome do advogado indicado pelas partes. Serve cópia autêntica do(a) presente como mandado, com vistas ao célere cumprimento das comunicações processuais e providências determinadas. ”Publique-se. Intime(m)-se. Cumpra-se. Juazeiro (BA), 12 de novembro de 2024 - Vanderley Andrade de Lacerda - Juiz de Direito” (ID. 788533494).

Alega em síntese que que o contrato é da modalidade "Empresarial PME", regido pela Resolução Normativa ANS nº 565/23, defendendo a legalidade dos reajustes aplicados, baseados no Percentual de Reajuste Único (PRU), que considera VCMH (Variação do Custo Médico-Hospitalar) e sinistralidade. Argumenta ainda sobre a inexistência de valores passíveis de devolução, pois os reajustes estariam em conformidade com as normas da ANS.

Requer: “seja conhecido e provido o presente Recurso de Apelação, a fim de que seja reformada a r. sentença in totum, posto que demonstrado que não há ilegalidade ou abusividade nos reajustes aplicados, julgando-se totalmente improcedente a ação, com arbitramento de honorários em favor da apelante em valor não inferior a 20% sob o valor da causa. ” (ID.78533487 ).

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões refutando os argumentos suscitados (ID.78533498 ).

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõem os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A presente apelação preenche os pressupostos recursais.

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE irresignada com a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara dos Feitos das Relações de Consumo da Comarca de Juazeiro - BA, nos autos da Ação de obrigação de fazer cumulada com repetição de indébito, tombada sob n° 8008559-36.2023.8.05.0146 que julgou procedente o pedido autoral para determinar que a ré aplique ao contrato  sub judice o ajuste da cobrança das mensalidades em equivalência ao percentual da ANS, de modo que os aumentos anuais deverão seguir em consonância aos parâmetros aprovados pela agência, nos moldes dos planos familiares, por equiparação, declarando abusivos os reajustes anuais aplicados no contrato entre os anos de 2013 e 2023 e a restituição simples dos valores, observando a prescrição trienal.

O cerne recursal reside na correta classificação da modalidade contratual e suas consequências jurídicas quanto aos reajustes aplicáveis. O artigo 16, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, alterado pela Medida Provisória nº 2177-44/01, estabelece três modalidades distintas de contratação de planos de saúde: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão.

O contrato de plano de saúde constitui típica relação de consumo, submetendo-se integralmente ao Código de Defesa do Consumidor. Tratando-se de contrato de adesão, suas cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme determina o artigo 47 do CDC.

A operadora de plano de saúde, na qualidade de fornecedora, deve observar rigorosamente os princípios da transparência, boa-fé objetiva e equilíbrio contratual, não podendo impor reajustes que caracterizem onerosidade excessiva. A função social dos contratos de plano de saúde, reconhecida na fundamentação da sentença, impõe limitações à autonomia privada quando esta resulta em violação aos direitos fundamentais do consumidor.

A Resolução CONSU nº 14 oferece definições precisas para cada modalidade. O artigo 2º define como planos de contratação individual "aqueles oferecidos no mercado para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar". 

Já o artigo 3º, parágrafo 1º, estabelece que os planos coletivos empresariais são "aqueles que oferecem cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada a pessoa jurídica", sendo que "o vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou sindical".

No caso em análise, conforme consta da sentença recorrida no ID nº788533494 , embora o contrato seja formalmente classificado como "Empresarial Familiar" e vinculado ao CNPJ 13.290.127/0001-34, verificou-se que todos os beneficiários pertencem a uma única unidade familiar, descaracterizando a condição empresarial genuína e configurando o que a doutrina e jurisprudência denominam "falso coletivo".

Esta situação está perfeitamente delineada na fundamentação da sentença, que observou:

  "(...) dos elementos trazidos aos autos, verifica-se que todos os beneficiários pertencem a uma unidade familiar, descaracterizando-se, assim, a condição de empresarial e equiparando-se à plano familiar". O magistrado a quo aplicou corretamente o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme precedente citado na própria sentença: "Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando - se - lhe as normas do Código de Defesa do Consumidor" (STJ - AgInt no REsp: 1880442 SP, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 02/05/2022)” . (ID. 78533480).

A caracterização do "falso coletivo" não decorre apenas do número reduzido de beneficiários, mas fundamentalmente da ausência do elemento essencial que caracteriza a coletividade empresarial: a diversidade de vínculos profissionais ou associativos. Quando todos os beneficiários integram uma única unidade familiar, inexiste a pluralidade de interesses empresariais que justifica o tratamento diferenciado dos contratos coletivos.

Reconhecida a natureza de "falso coletivo" do contrato, este se submete às normas da ANS aplicáveis aos planos individuais e familiares, com reajustes limitados aos índices anuais autorizados pela agência reguladora. 

A sentença recorrida, fundamentada nos elementos constantes do ID nº 406432939, apresentou tabela demonstrativa dos índices autorizados pela ANS ao longo dos anos, revelando que em 2017 o reajuste autorizado foi de 13,55%, em 2018 foi de 10%, em 2019 de 7,35%, em 2020 de 8,14%, em 2021 houve redução de 8,19%, em 2022 o aumento foi de 15,5%, em 2023 de 9,63% e em 2024 de 6,91%.

A abusividade dos reajustes aplicados pela apelante restou cabalmente demonstrada na fundamentação da sentença, que destacou discrepâncias gritantes entre os percentuais da ANS e aqueles efetivamente cobrados. 

Conforme consignado no julgado recorrido, "em Janeiro de 2021, quando o percentual da ANS previa reajuste de 8,10%, o reajuste utilizado pela demandada foi de 30,53%, equivalente a mais que o triplo do adequado. De igual sorte, em julho de 2023, enquanto o ajuste da ANS previa reajuste de 9,63%, o plano adotou o percentual de 24,74%".

A própria apelante, em sua contestação referenciada no ID nº 415127535, não controverte a aplicação de índices diversos dos autorizados pela ANS, confirmando expressamente que utilizou "reajuste financeiro pelo índice VCMH, bem como índice de Reajuste de Sinistralidade (IRS) e Percentual de Reajuste Único (PRU)". 

Esta confissão, devidamente valorada pelo magistrado a quo, demonstra inequivocamente que a operadora não aplicou os índices da ANS, utilizando metodologia própria que resultou em aumentos muito superiores aos permitidos para contratos individuais e familiares.

A apelante fundamenta sua defesa na Resolução Normativa ANS nº 565/23, que estabelece o Percentual de Reajuste Único (PRU) para contratos coletivos empresariais com até 29 beneficiários. Sustenta em suas razões recursais, conforme ID nº 468341619, que "o PRU é o resultado de uma fórmula de cálculo de reajuste do prêmio do seguro imposta de forma cogente pela ANS para todas as operadoras que ofertam contratos coletivos empresariais de pequenas e médias empresas com até 29 beneficiários".

Contudo, esta argumentação não pode prosperar. A RN 565/23 destina-se exclusivamente a contratos coletivos empresariais genuínos, onde existe real vínculo empresarial, associativo ou sindical entre os beneficiários. No presente caso, todos os beneficiários integram a mesma unidade familiar, inexistindo a diversidade empresarial que justifica a aplicação do pool de risco previsto na normativa.

A aplicação da metodologia do PRU pressupõe a existência de verdadeiro contrato coletivo, com múltiplos vínculos empresariais que permitam a diluição de riscos através do mutualismo. Quando se trata de "falso coletivo", essa premissa não se verifica, pois a concentração familiar dos beneficiários descaracteriza a natureza coletiva que fundamenta a aplicação de reajustes por sinistralidade.

O magistrado acertadamente concluiu que "tratando-se de contrato 'falso coletivo', reputo como abusiva a cláusula contratual que estabelece o reajuste em razão do aumento da sinistralidade e/ou da variação dos custos médico hospitalares, uma vez que o regime jurídico a ele aplicado é aquele previsto aos contratos individuais/familiares, submetidos às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)".

A parte recorrente invoca a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato mediante aplicação de reajustes por sinistralidade e VCMH. Argumenta que a metodologia aplicada observa "a perfeita adequação e não atenta, de qualquer forma, contra os direitos do consumidor, pelo contrário, garante maior segurança na manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do pacto celebrado", conforme constante de suas razões recursais no ID nº 468341619.

O equilíbrio contratual constitui princípio relevante no direito obrigacional, embora este não possa resultar em onerosidade excessiva ao consumidor a ponto de inviabilizar a manutenção da contratação e fruição do serviço. Conforme sabiamente observado na sentença recorrida, "esse equilíbrio não pode resultar em onerosidade excessiva ao consumidor a ponto de inviabilizar a manutenção da contratação e fruição do serviço".

O entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça da Bahia, aplicado na decisão recorrida, reconhece que "em se tratando de direito à saúde, direito fundamental da pessoa humana, justifica-se certo dirigismo contratual a fim de garantir a sua plena realização, buscando uma solução que não onere demasiadamente as pessoas e, também, que não inviabilize a manutenção do plano de saúde".

Os reajustes aplicados pela apelante, muito superiores aos autorizados pela ANS, caracterizam manifesta abusividade e violação ao artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas as cláusulas contratuais que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade".

Quanto ao prazo prescricional, matéria devidamente enfrentada na sentença recorrida, o Superior Tribunal de Justiça pacificou no Tema Repetitivo 610, REsp nº 1.360.969/RS, que "na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002".

Desta forma, conforme corretamente aplicado na decisão recorrida, vigora a prescrição decenal para questionar a abusividade das cláusulas contratuais, com fundamento no artigo 205 do Código Civil, incidindo a prescrição trienal exclusivamente quanto à repetição de valores pagos a maior. A ação foi ajuizada em 2023, sendo aplicável a prescrição trienal para cobranças anteriores a 2020, conforme adequadamente observado pelo magistrado a quo.

Caracterizada a abusividade dos reajustes e a cobrança de valores superiores aos autorizados pela ANS, impõe-se a restituição simples dos valores pagos indevidamente. A jurisprudência dos Tribunais Superiores é pacífica neste sentido, conforme precedente do Tribunal de Justiça de São Paulo citado na sentença recorrida: 

"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTES ANUAIS. Sentença de parcial procedência. Afastamento dos reajustes anuais, aplicando-se em substituição os índices autorizados pela ANS, com condenação da ré na restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. (...) Contrato 'falso coletivo', com apenas 3 (três) vidas. Situação sui generis de contrato coletivo com natureza essencialmente individual que, portanto, deve se subordinar às regras previstas pela ANS para reajustes dos planos de natureza individual/familiar. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido" (TJ-SP - AC: 10075523420218260011 SP, Relator: Ana Zomer, Data de Julgamento: 28/02/2023).

A apelante sustenta em suas razões que "não há dano material suportado pela parte autora, uma vez que os reajustes aplicados no seu contrato foram os mesmos divulgados pela ANS para os anos reclamados, de modo que inexiste pagamento a maior". Contudo, tal alegação não encontra respaldo nos elementos probatórios dos autos, que demonstram inequivocamente a aplicação de percentuais muito superiores aos autorizados pela ANS.

A sentença recorrida encontra-se em perfeita consonância com a legislação vigente, jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores e princípios fundamentais do direito do consumidor.

Ante ao exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo a sentença em sua integralidade.

Majoro os honorários para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art.85 do CPC.

Transitado em julgado, arquivem-se com a baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.

Sala de Sessões, Salvador (BA), 

DES.ª MARIA DE FÁTIMA SILVA CARVALHO

RELATORA