PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA POR PERÍODO INICIAL DE 160 DIAS E RETORNOS MENSAIS POR SEIS MESES. EXCLUSÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a liminar deferida para determinar o custeio de internação em clínica médica especializada para tratamento de obesidade mórbida, pelo período inicial de 160 dias, com retornos de duas vezes ao mês durante seis meses, e a exclusão de procedimentos de cunho estético e recreativo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em: (i) avaliar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde para tratamento de obesidade mórbida em clínica médica especializada, por período determinado e com exclusão de procedimentos estéticos; e (ii) analisar a validade de cláusulas contratuais que excluem essa cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O tratamento de obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde, conforme disposto no art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998, sendo vedada a exclusão contratual quando a terapia é indispensável à saúde do paciente e prescrita por profissional habilitado.

4. A jurisprudência consolidada do STJ determina que o médico responsável é quem deve definir a orientação terapêutica, e não a operadora do plano de saúde. Negativas de cobertura baseadas em cláusulas contratuais restritivas são consideradas abusivas (REsp nº 1.645.762/BA).

5. No caso concreto, o laudo médico comprova a gravidade do quadro clínico da Apelada, portadora de obesidade mórbida associada a diversas comorbidades, com indicação de internação por 160 dias e retornos periódicos subsequentes. O tratamento não possui caráter estético, mas terapêutico e vital para a saúde da paciente.

6. A recusa de custeio afronta os direitos fundamentais à vida e à saúde previstos na CF/1988, configurando prática abusiva por parte da operadora de saúde.

7. Versa o art. 85, "caput", do CPC, que "A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor". Assim, vencido o réu, ora apelante, é consequência lógica a sua condenação nos ônus da sucumbência, inclusive honorários advocatícios, os quais foram corretamente arbitrados na forma do § 2º do referido artigo.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8126229-16.2021.8.05.0001, em que é apelante, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, e apelada, VERA LUCIA MIRANDA REIS. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, em face da sentença proferida pelo colendo Juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação de obrigação de fazer, movida por VERA LUCIA MIRANDA REIS, julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos (ID 64022566):

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para: 1) confirmar a decisão liminar; 2) determinar que a parte ré autorize e custeie a internação da parte autora em Clínica Médica especializada em Obesidade, pelo período inicial de 160 dias, com retorno de 02 vezes, a cada mês, pelo período de 06 meses; 3) excluir da cobertura todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo, limitando-se o tratamento apenas a procedimentos de natureza médica; declarando extinto o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC.

Em face da sucumbência mínima da parte autora, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.”

Inconformada, a Apelante afirma que o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura para o pretendido internamento em SPA.

Solicita a reforma integral da sentença, defendendo o conhecimento e provimento do recurso para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, pois no contrato firmado entre as partes está expressamente vedado a oferta do serviço pretendido pela Apelada, e o tratamento requerido não constar no rol da ANS.

Contrarrazões ao recurso de apelação foram apresentadas, conforme ID. 64022627, defendendo o conhecimento e desprovimento do recurso apresentado.

O recurso foi distribuído para minha relatoria, após sorteio, conforme certidão de ID. 64023646.

Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo improvimento do recurso (ID 71546187).

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, pedindo dia para julgamento, observando o cabimento de sustentação oral.

Salvador/BA, 13 de dezembro de 2024.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

O apelo é tempestivo e atende, ainda, aos demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, devendo ser conhecido.

No mérito, cinge-se a controvérsia em aferir o acerto ou desacerto da sentença que julgou procedente o pedido da parte Autora, ora Apelada, para autorizar a sua internação em clínica para tratamento de obesidade e manutenção posterior, depois de expirado a fase de internação, de acordo com a prescrição do médico que a assiste, na clínica indicada pela Autora, já que não há na rede credenciada.

De logo, conforme laudo médico juntado no ID. 64022552, a Apelada é portadora de obesidade mórbida grau II, além de comorbidades associadas – Hipertensão Arterial Sistêmica, pré-diabetes, esteatose hepática, apneia do sono, poliartralgia, DRGE, hérnia disco lombar, passado de tuberculose pulmonar e HF+DAC precoce.

A respeito do tema em análise, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), decidiu que os planos de saúde são obrigados a custear a internação de pacientes com obesidade mórbida em hospitais ou clínicas especializadas em emagrecimento, caso esta seja a indicação do médico, ainda que não haja previsão contratual para tal cobertura.

O relator do RECURSO ESPECIAL Nº 1.645.762 - BA, ministro Villas Bôas Cueva, afirmou que:

“Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor”.

Segundo o eminente Ministro, a legislação é clara ao indicar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória, classificada através do CID 10 E66, pelos planos de saúde, nos termos do artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998; mesmo que, em regra, as operadoras prefiram oferecer aos usuários tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, como a cirurgia bariátrica, que, no caso da Apelada, resta impossibilitada.

Ainda, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o médico ou o profissional responsável – e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença; e que a restrição legal ao custeio restringe-se somente aos tratamentos de cunho estético ou rejuvenescedor, o que não é o caso dos autos.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (RECURSO ESPECIAL Nº 1.645.762 - BA (2016/0237735-7) RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA RECORRENTE : CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE ADVOGADOS : RAFAEL SALEK RUIZ - RJ094228 PAULO COELHO DE OLIVEIRA JUNIOR E OUTRO(S) - RJ119849 DIEGO PEDREIRA DE QUEIROZ ARAUJO - BA022903 RECORRIDO : JOAO DA CRUZ MACHADO DE ALMEIDA SANTOS ADVOGADO : WILKER CAMPOS CHAGAS E OUTRO(S) – BA020868).

O que se busca tutelar nesta ação é o direito à vida, tutelado pela própria Constituição Federal. Este Egrégio Tribunal vem se manifestando neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. INCONFORMISMO DA OPERADA DO PLANO DE SAÚDE. SEGURADA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. RELATÓRIOS MÉDICOS JUNTADOS. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVA. VIDA E SAÚDE. DIREITOS INDISPONÍVEIS. LIMITAÇÃO AO EXERCIDO DA ATIVIDADE EMPRESARIAL. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL HABILITADO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. CLÍNICA INDICADA QUE NÃO SE CONFUNDE COM SPA. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO DE CUNHO MERAMENTE ESTÉTICO. INVERACIDADE. INTERNAÇÃO NECESSÁRIA PARA MANUTENÇÃO DA SAÚDE DA SEGURADA. RESPALDO PROBATÓRIO. PRECEDENTES STJ E TJBA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cinge-se o mérito da controvérsia em aferir a possibilidade de compelir a Agravante, operadora de plano de saúde, a disponibilizar tratamento multidisciplinar e internamento clínico prescrito para a Agravada, diagnosticada com obesidade mórbida. 2. Os direitos à vida e à saúde, indisponíveis que são, constituem limitação ao exercício das atividades empresariais, notadamente no que concerne às operadoras de planos de saúde, que não podem negligenciar a manutenção sadia da qualidade de vida de seus consumidores. 3. Os planos de saúde são obrigados a custear a internação de pacientes com obesidade mórbida em hospitais ou clínicas especializadas em emagrecimento, caso esta seja a indicação do médico, ainda que não haja previsão contratual para tal cobertura. Precedente STJ. 4. O médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença, sendo certo que a restrição legal ao custeio, pelo plano de saúde, de tratamento de emagrecimento, restringe-se somente aos tratamentos de cunho estético ou rejuvenescedor, o que seguramente não é o caso dos autos. 5. A cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se reveste de abusividade, por ofensa aos artigos 423 e 424 do CC/02, na medida em que, da natureza do negócio entabulado, existem situações que a internação em estabelecimentos desse jaez é veementemente necessária para o tratamento e recuperação do obeso mórbido, sobretudo em casos de insucesso dos tratamentos ambulatoriais e contraindicação de cirurgia bariátrica, exatamente a hipótese em apreço. Precedentes STJ e TJBA. 6. Portanto, impõe-se a manutenção da decisão agravada que deferiu a liminar vindicada na origem para determinar que a Recorrente expeça autorização em prol da Autora, habilitando-a a ser submetida a internação em clínica conveniada especializada no tratamento de obesidade mórbida, na forma preconizada nos relatórios médicos juntados. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8020043-35.2022.8.05.0000, Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, Publicado em: 30/08/2022).

Conforme antes referido, as provas colacionadas indicam que o tratamento prescrito não tem finalidade estética, mas sim de combate à doença crônica grave, inclusive, relação de causa e efeito com diversas outras comorbidades que colocam em risco a saúde da Apelada.

Por fim, versa o art. 85, "caput", do CPC, que "A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor". Assim, vencido o réu, ora apelante, é consequência lógica a sua condenação nos ônus da sucumbência, inclusive honorários advocatícios, os quais foram corretamente arbitrados na forma do § 2º do referido artigo.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença inalterada.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa atualizado, devidos pela apelante em favor do patrono da apelada.

É como voto.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator