PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8084688-03.2021.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE |
| Advogado(s): KELLY MONTEIRO PAES MATEUS, RAFAEL SALEK RUIZ |
| APELADO: ARIADNA DA SILVA BANDEIRA |
| Advogado(s): CLAUDIA MARIA MIRANDA FERNANDES DE SOUZA |
O presente apelo preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.
De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, portanto, merecem ser conhecidos.
A controvérsia central do presente recurso de apelação reside em analisar a correção da sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento domiciliar (home care) para uma beneficiária, bem como a reparar os danos morais decorrentes de sua conduta.
A Apelante, CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAUDE - CAPESESP, fundamenta sua irresignação, essencialmente, na tese de que a ação judicial movida pela Apelada foi desnecessária, pois, segundo alega, em nenhum momento houve recusa formal de sua parte em autorizar ou custear os tratamentos pleiteados.
Sustenta que a beneficiária recebeu toda a assistência necessária, desde a internação hospitalar inicial até a transição para a clínica especializada e, posteriormente, o atendimento domiciliar.
Conclui, assim, que não praticou qualquer ato ilícito que pudesse ensejar a condenação em obrigação de fazer e, muito menos, em danos morais.
Após uma análise detida dos autos, entendo que a pretensão recursal não merece prosperar, devendo a bem lançada sentença ser mantida em sua integralidade.
De início, é imperioso estabelecer o arcabouço normativo que rege a relação jurídica entre as partes.
A apelante é uma entidade de autogestão, o que atrai a incidência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
A inaplicabilidade da legislação consumerista, todavia, não confere à operadora um salvo-conduto para se eximir de suas obrigações contratuais e legais, nem a autoriza a adotar posturas que atentem contra a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde: a proteção da vida e o restabelecimento do bem-estar do beneficiário.
A relação contratual permanece sob a égide da Lei nº 9.656/1998, que rege os planos de saúde, e, fundamentalmente, dos princípios basilares do Código Civil, em especial os da boa-fé objetiva (art. 422) e da função social do contrato (art. 421), que impõem às partes um dever de conduta pautado na lealdade, cooperação e transparência.
O cerne da questão jurídica reside na natureza do tratamento de home care.
O Ministério da Saúde, por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, editou a Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar, traz algumas definições que são importantes para a compreensão do caso sob exame:
Esta resolução é aplicável a todos os Serviços de Atenção Domiciliar, públicos ou privados, que oferecem assistência e ou internação domiciliar.
3.Definições
3.1 Admissão em Atenção domiciliar: processo que se caracteriza pelas seguintes etapas:
indicação, elaboração do Plano de Atenção Domiciliar e início da prestação da assistência ou internação domiciliar.
3.2 Alta da Atenção domiciliar: ato que determina o encerramento da prestação de serviços de atenção domiciliar em função de: internação hospitalar, alcance da estabilidade clínica, cura, a pedido do paciente e/ou responsável, óbito.
3.3 Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio.
3.4 Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
3.5 Cuidador: pessoa com ou sem vínculo familiar capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.
3.6 Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar - EMAD: profissionais que compõem a equipe técnica da atenção domiciliar, com a função de prestar assistência clínico-terapêutica e psicossocial ao paciente em seu domicílio.
3.7 Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
Nessa esteira, é possível apreender que o tratamento disponibilizado ao paciente no âmbito domiciliar se desenvolve sob as vertentes da assistência domiciliar ou internação domiciliar. Deste modo, a assistência domiciliar seria marcada por um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio enquanto a internação diz respeito ao conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
A citada Resolução estabelece ainda que “a atenção domiciliar deve ser indicada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente”. Tal desiderato não poderia ser diferente, pois o profissional de saúde, e apenas ele, é capaz de identificar a real necessidade do paciente para a superação da enfermidade.
A jurisprudência pátria, de forma reiterada e consolidada, firmou o entendimento de que o atendimento domiciliar, quando prescrito pelo médico assistente, não se trata de uma mera comodidade, mas sim de um desdobramento do tratamento hospitalar. Ou seja, é a continuidade da assistência médica em ambiente residencial, indicada para pacientes cujo quadro clínico, embora complexo e demandante de cuidados contínuos, não requer mais a infraestrutura de um hospital, beneficiando-se, ao contrário, de um ambiente familiar que favorece a recuperação e a dignidade, além de reduzir os riscos de infecção hospitalar, senão vejamos:
Direito processual civil. Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais. Plano de saúde . Tratamento em formato home care. Negativa de cobertura. Alegada ausência de previsão contratual. Prescrição médica de tratamento requerido e os seus insumos . Danos materiais referente ao ressarcimento do gasto pelo autor. Danos morais. I. Razões de decidir 1 . O cerne da questão consiste em verificar se o autor faz jus ao fornecimento de tratamento domiciliar na modalidade home care, assim como aos medicamentos e insumos necessários à continuidade do tratamento de saúde. 2. Não é demasiado consignar que é do médico que faz o acompanhamento do paciente a competência para prescrever o tratamento adequado, não podendo a operadora do plano de saúde, escudada em argumentos contratuais, substituir, ou mesmo limitar, a terapêutica prescrita por profissional habilitado. 3 . Cediço que, como regra, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3º Turma, DJe de 30/11/2017) . 4. Nesse trilhar, a terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, no julgamento do REsp nº 2017759, que os planos de saúde devem custear os insumos indispensáveis para o tratamento na modalidade home care, conforme a prescrição médica. 5. Importante consignar, mais uma vez, que os direitos à vida e à saúde, os quais são direitos públicos subjetivos invioláveis, devem prevalecer sobre os interesses administrativos e financeiros da instituição privada, motivo pelo qual resta caracterizada a injusta negativa do plano de saúde, sendo correto o deferimento da tutela antecipatória nos termos da decisão recorrida . 6. Recurso conhecido e desprovido. 7. Repise-se que, no presente caso, há indicação médica específica do tratamento Home Care, bem como o próprio contrato prevê a cobertura da enfermidade que acometera a parte recorrida, de modo que o procedimento se faz imprescindível à estabilização da saúde e à prevenção de riscos do paciente . 8. Não obstante, a empresa deixou de fornecer o tratamento pleiteado, restando ao autor e seus familiares o ônus de custeá-lo. Desse modo, sendo indevida a negativa da operadora de plano de saúde, surge a pretensão indenizatória dos danos materiais à parte autora, com seu tratamento e alimentação, no valor de R$ 24.436,06 (vinte e quatro mil, quatrocentos e trinta e seis reais e seis centavos), que, inegavelmente, era de responsabilidade da operadora de saúde . 9. Diante do não fornecimento de tratamento Home Care, deve a operadora de plano de saúde restituir o montante de R$ 24.436,06 (vinte e quatro mil, quatrocentos e trinta e seis reais e seis centavos),eis que deveria, desde o início dos procedimentos, ter arcado com os valores decorrentes do tratamento. 10 . Quanto à ré, deve ser considerada a gravidade de suas condutas ofensivas, ao ter sido negado de forma injustificada e abusiva o tratamento médico do qual necessitava a beneficiária. Resta evidente a prestação defeituosa do serviço, ao menos em parte, como verificado por ocasião da tutela de urgência deferida parcialmente. 11. Desse modo, entendo por bem manter o valor de R$ 4 .000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, por se mostrar adequado e razoável ao caso em apreço. II. Dispositivo e tese 12. Apelação conhecida e desprovida. (TJ-CE - Apelação Cível: 02745064920228060001 Fortaleza, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 09/10/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 09/10/2024)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA
TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL
GABINETE - DES. JOÃO BATISTA BARBOSA
ACÓRDÃO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0822830-93.2024 .8.15.0000
RELATOR:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL . AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA . ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I . CASO EM EXAME
1. Trata-se de Agravo Interno em Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela provisória de urgência, determinando a autorização/custeio de tratamento domiciliar (Home Care) a paciente idoso com quadro clínico complexo, conforme prescrição médica. O Agravo Interno foi interposto contra decisão que indeferiu efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento..
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) o Agravo Interno está prejudicado; (ii) é abusiva a negativa de cobertura de Home Care por parte do plano de saúde; e (iii) estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência concedida em primeiro grau.
III . RAZÕES DE DECIDIR
3. O Agravo Interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento está prejudicado, tendo em vista que os autos já estão instruídos com os elementos autorizadores do julgamento do mérito do agravo de instrumento.
4. O serviço de saúde domiciliar (Home Care) consiste em desdobramento da internação hospitalar, sendo abusiva a cláusula contratual que veda sua cobertura, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça .
5. A prescrição médica de internação domiciliar, no caso concreto, indica a necessidade de serviços técnicos especializados em nível hospitalar, não se confundindo com mera atenção domiciliar ou transferência indevida de custos familiares ao plano de saúde.
6. Presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência, considerando a necessidade e adequação do tratamento prescrito, bem como o risco de agravamento do quadro clínico do paciente em caso de não fornecimento .
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo Interno julgado prejudicado. Agravo de Instrumento desprovido .
Teses de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de Home Care por plano de saúde quando há prescrição médica, por se tratar de desdobramento do tratamento hospitalar." "2. A tutela de urgência para fornecimento de tratamento domiciliar deve ser mantida quando presentes elementos que indiquem sua necessidade e adequação ao quadro clínico do paciente ." "3. O Agravo Interno contra decisão que indefere efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento fica prejudicado quando o mérito deste último já está pronto para julgamento."
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 51, IV; CPC, arts . 300 e 1.019, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ, Rel. Min . Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.06.2021; STJ, AgInt no AREsp 2390930/RJ, Rel . Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.12 .2023; STJ, AgInt no AREsp 1942345/RJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 30 .10.2023. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08228309320248150000, Relator.: Gabinete 18 - Des. João Batista Barbosa, 3ª Câmara Cível)
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO ORDINÁRIA HOME CARE C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTERNAÇÃO DOMICILIAR ("HOME CARE") - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DA OPERADORA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações jurídicas entre a operadora de planos de saúde e os seus usuários - É abusiva a redução e (ou) supressão dos tratamentos prescritos ao segurado de plano de saúde em internação domiciliar ("home care"), especialmente quando houver risco à estabilidade de seu estado de saúde obtido com tratamento dispensado por equipe multidisciplinar formada por profissionais da área de saúde com distintas especialidades - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais. (TJ-MG - AC: 10687130040573002 Timóteo, Relator.: Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 16/02/2022, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/02/2022)
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA Nº 12 DO TJBA . DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESPESAS RELATIVAS AO CUIDADOR NÃO SE INSEREM NOS CUSTOS DA OPERADORA DE SAÚDE. HONORÁRIOS MANTIDOS EM 15% DO VALOR DA CAUSA . SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÕES CONHECIDAS E NÃO PROVIDAS. (TJ-BA - Apelação: 80657811420208050001, Relator.: ARNALDO FREIRE FRANCO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/11/2022
No caso dos autos, a necessidade do tratamento é inconteste e foi exaustivamente documentada. Os relatórios médicos descrevem o quadro clínico da Apelada, Sra. Ivanilde Oliveira da Silva Bandeira, uma senhora que, à época, contava com 85 anos, acometida por um quadro demencial avançado e múltiplas comorbidades que a tornaram acamada e totalmente dependente.
A indicação para cuidados paliativos, inicialmente na Clínica Florence e depois em domicílio, foi expressa e justificada pela equipe médica como a medida terapêutica mais adequada para garantir o conforto e a dignidade da paciente em sua fase final de vida (ID 92370955).
Assim, se há cobertura contratual para a patologia que acomete o beneficiário, não pode a operadora do plano de saúde limitar ou escolher o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou o manejo da doença. Essa prerrogativa é exclusiva do médico que acompanha o paciente, pois somente ele detém o conhecimento técnico para avaliar as especificidades do caso concreto e prescrever a terapia mais adequada. Qualquer cláusula contratual que exclua ou limite essa prerrogativa, negando tratamento essencial, é considerada abusiva, pois frustra o objeto principal do contrato, que é a garantia à saúde
Portanto, a obrigação da Apelante em custear o tratamento de home care para a Apelada, conforme prescrito, é medida que se impõe, não apenas com base na jurisprudência consolidada, mas também como uma decorrência lógica dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva que devem nortear os contratos de assistência à saúde.
A apelante concentra sua defesa na alegação de que não houve recusa de cobertura, tornando a ação judicial desnecessária e, por conseguinte, indevida a condenação que lhe foi imposta, contudo, tal argumento não se sustenta diante de uma análise atenta da cronologia dos fatos e da própria postura processual da Ré.
Como é cediço, a negativa de cobertura por parte de um plano de saúde não se manifesta apenas por meio de um documento formal de recusa. Em verdade, ela pode se caracterizar, e frequentemente o faz, por meio de condutas omissivas, protelatórias ou de resistência que, na prática, impõem ao beneficiário um ônus desproporcional para a obtenção do tratamento de que necessita.
A Apelante, em sua contestação (ID 92371491), e reiterado em suas razões de apelação (ID 92371576), embora afirme que nunca negou o serviço, dedica longas passagens para discutir a extensão da cobertura, diferenciando os papéis de "cuidador" e de "técnico de enfermagem" e questionando a obrigatoriedade de fornecer determinados insumos e equipamentos.
Essa postura defensiva, que busca limitar e condicionar o alcance do tratamento prescrito pelo médico, evidencia a resistência em prover a assistência na sua integralidade, conforme a necessidade da paciente.
Além disso, não se extrai dos autos a comprovação de que o atendimento em sua integralidade, conforme prescrição médica, tenha sido deferido a parte autora, antes da intervenção judicial. Deste modo, prevalece que a apelada viu-se compelida a buscar o Poder Judiciário para garantir a continuidade do seu tratamento.
A jurisprudência da nossa Corte é firme no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário:
APELAÇão cível. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. preliminar de nulidade de sentença, por cerceamento de defesa . indeferimento de prova pericial. descabimento. é livre o convencimento do magistrado, desde que o faça motivadamente, fundamentando as razões de decidir na pormenorizada análise do acervo probatório produzido pelas partes litigantes. Arts . 93, IX da CONSTITUIÇÃO FEDERAL E 371 DO CPC/2015. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC . SÚMULA 608 DO STJ. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM hipertensão arterial sistêmica e distúrbio psiquiátrico (esquizofrenia). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE tratamento domiciliar 24 horas. APLICABILIDADE DA SÚMULA 12 DESTA CORTE. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA . DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO . DESCABIMENTO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1 . Acerca das provas, é livre o convencimento do magistrado, desde que o faça motivadamente, isto é, fundadas as razões de decidir na pormenorizada análise do acervo probatório produzido pelas partes litigantes. Esse é um dever constitucional do julgador, conforme preconizam os artigos 93, inciso IX, da Constituição Federal, e o art. 371 do CPC/2015. 2 . o Juízo primevo baseou-se nos documentos juntados aos autos, em especial o laudo médico emitido pelo médico assistente do apelado, para indeferir a produção de prova pericial, em decisão devidamente fundamentada. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Súmula 608 do STJ . 4. Encontra-se sumulado por esta Corte (enunciado n.º 12 da Súmula do TJ/BA), que: "Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento 'home care', ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão". 5 . Não deve prevalecer a cláusula de exclusão de cobertura do tratamento home care, uma vez que o caso concreto reclama a primazia do direito à saúde de pessoa idosa, já que o autor é portador de hipertensão arterial sistêmica e distúrbio psiquiátrico (esquizofrenia), de modo que necessita de tratamento domiciliar continuado, nos termos do relatório médico acostado aos autos. 6. O direito à saúde é direito fundamental previsto da Carta Magna em diversos artigos (Art. 6º e 196) . 7. O procedimento de fato se faz necessário ao restabelecimento da saúde do requerente, conforme evidenciam os relatórios médicos acostados aos autos, não havendo razão que justifique a negativa ou interrupção de cobertura. 8. Dano extrapatrimonial . Entende o STJ que é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde. 9. No que tange ao pedido de redução do quantum indenizatório, é cediço que inexistem parâmetros legais para o arbitramento de indenização por dano moral. Para a sua fixação, o magistrado deve avaliar a natureza e a gravidade do dano, a reputação da vítima, a sua situação familiar e socioeconômica, sem descurar das condições do agente, de modo que o valor arbitrado não se revele tão grande a ponto de constituir fonte de enriquecimento da vítima, e de insolvência do ofensor, nem tão pequeno que se torne inexpressivo, a ponto de não atingir a finalidade punitiva da indenização . 10. Nesse contexto, transportando a exegese legal e a orientação jurisprudencial, para o caso concreto, tenho que a indenização no importe de R$ 13.000,00 (treze mil reais) encontra-se justo e adequado, e em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, razão pela qual descabe qualquer redução. 11 . NEGA-SE PROVIMNTO AO RECURSO. (TJ-BA - Apelação: 80137654920218050001, Relator.: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, Data de Julgamento: 19/04/2022, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/04/2022)
RECURSO DE APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV . AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. TRATAMENTO MÉDICO. HOME CARE . OMISSÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO E MAJORADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . I – Apesar de inaplicável o Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica existente entre as partes, subsiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico para suprir as necessidades da Apelante que enfrenta quadro de saúde delicado. II – A jurisprudência das Cortes Superiores tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico, ainda que em regime domiciliar, inclusive no que tange aos planos de saúde de autogestão. Reiterados Precedentes do STJ. III – Da análise dos autos, pode-se perceber que a Apelante ficou prejudicada sem a utilização do serviço, conforme o provado nos autos, diante do delicado quadro de saúde em que se encontrava – acamada, sem possibilidade de locomoção, não sendo recomendável sua submissão ao ambiente hospitalar, além de se tratar de pessoa com idade avançada – 94 (noventa e quatro) anos de idade, sendo necessário buscar auxílio do Poder Judiciário para ver o seu direito a saúde assegurado . IV – A indenização por danos morais deve ser majorada da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), atendendo aos parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, na linha da jurisprudência desta Egrégia Corte. V – Recurso conhecido e provido. (TJ-BA - APL: 00008204120148050122 V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COM . DE ITAMBÉ, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 01/02/2022)
RECURSOS SIMULTÂNEOS DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE . RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TRATAMENTO DOMICILIAR EM REGIME "HOME CARE", NOS TERMOS PRESCRITOS EM RELATÓRIO MÉDICO. AUTOR COM 76 (SETENTA E SEIS) ANOS DE IDADE, QUE ENCONTRA-SE ACAMADO, COM SEQUELAS COGNITIVAS E MOTORAS DECORRENTES DE AVC ISQUÊMICO, COM TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA. VIDA RESTRITA AO LEITO. DANO MORAL CONFIGURADO . MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). PARECER MINISTERIAL PELO PROVIMENTO DO RECURSO AUTORAL. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO . RECURSO AUTORAL PROVIDO I – O Autor tem 76 (setenta e seis) anos de idade e encontra-se acamado com sequelas cognitivas e motoras decorrentes de AVC isquêmico, com transformação hemorrágica, ocorrido em maio de 2022. Dessa forma, teve indicação médica de receber tratamento em regime de “home care” por tempo indeterminado. II - A medida foi autorizada apenas de maneira parcial pelo Plano de Saúde, motivo pelo qual o autor ingressou judicialmente e obteve provimento judicial favorável para o deferimento do tratamento em conformidade com os termos prescritos em relatório médico. O juiz a quo, de modo correto, consignou que o Plano de Saúde perpetrou conduta abusiva ao se recusar a fornecer o tratamento domiciliar pleiteado de maneira integral . III - Consoante o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. IV – Dano moral caracterizado. O quantum indenizatório fixado na sentença, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), é adequado e razoável, devendo ser mantido . Tal montante atende ao caráter pedagógico, punitivo e coercitivo da indenização, além de estar em consonância com o patamar adotado pelo TJBA em situações análogas. RECURSO DE APELAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DE APELAÇÃO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 80054582720228050113, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/05/2024)
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO . IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9 .656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10 .000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. (TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021)
Trata-se de dano moral in re ipsa, ou seja, que dispensa a comprovação do abalo psicológico, pois este é presumido em decorrência do fato. O sofrimento imposto à Apelada, que necessitou lutar na justiça por um direito que deveria ser garantido administrativamente, ultrapassa, e muito, o mero aborrecimento contratual.
Por fim, no que tange ao quantum indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença revela-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, uma vez que leva em consideração a gravidade da conduta da Apelante, a vulnerabilidade extrema da Apelada, a capacidade econômica das partes e o caráter dúplice da indenização – compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para o ofensor –, sem configurar enriquecimento sem causa.
Assim sendo, a sentença proferida pelo juízo a quo não merece reparo.
Em razão de todo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao apelo, mantendo a sentença recorrida.
Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, e considerando o desprovimento do recurso de apelação, majoro os honorários advocatícios de sucumbência, para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre a mesma base de cálculo, em favor do patrono da parte Apelada.
É como voto.
Salvador/BA, 30 de janeiro de 2026.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator