PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO POR MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

 Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão (GEAP) contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIBE), indicado para tratamento de neoplasia maligna do pulmão, bem como de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00. A apelante sustenta ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento não constante do rol da ANS e pugna pela exclusão ou redução da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

 Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a negativa de cobertura, por plano de saúde de autogestão, de medicamento prescrito por médico assistente, mas não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível e adequado o valor arbitrado a título de danos morais.

 III. RAZÕES DE DECIDIR

 O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às operadoras de plano de saúde sob o regime de autogestão, conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608), mas os contratos por elas firmados estão submetidos às disposições da Lei nº 9.656/98 e do Código Civil.

A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é indevida quando comprovada sua eficácia e prescrição fundamentada pelo médico assistente, especialmente em casos de enfermidades graves como neoplasia maligna pulmonar em pessoa idosa.

O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98 autoriza a cobertura de medicamentos não listados no rol da ANS desde que haja evidência científica de eficácia ou recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

O medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIBE) é registrado pela ANVISA e indicado especificamente para o tratamento da doença da autora, configurando-se essencial e insubstituível para sua terapia, conforme reiterada jurisprudência dos tribunais.

A recusa da operadora em fornecer medicamento prescrito e autorizado por órgão sanitário nacional representa conduta abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde, frustrando a legítima expectativa da beneficiária.

É devida a indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura, por aumentar a angústia de pessoa já fragilizada por grave enfermidade, entendimento consolidado no STJ.

O valor de R$ 20.000,00, fixado a título de danos morais, observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão deve cobrir medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial e prescrito configura conduta abusiva, ensejando indenização por danos morais.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de forma proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso, observando os princípios da razoabilidade e da função pedagógica da reparação.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; CC; STJ, Súmula 608.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-PR, Apelação Cível nº 0013074-68.2019.8.16.0056, Rel. Des. Elizabeth de Fátima Nogueira Calmon de Passos, j. 02.10.2023.
TJ-SP, Apelação Cível nº 1018201-74.2020.8.26.0114, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 14.08.2023.
TJ-BA, Apelação nº 81036048520218050001, Rel. Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos, j. 09.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível nº 0313539-44.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e como apelada MAURA ROSA DOS SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e  NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,     de     de    2025.

Presidente

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib

Relatora

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 5 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação ordinária nº 0313539-44.2020.8.05.0001, ajuizada por MAURA ROSA DOS SANTOS, julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Em face das razões expostas, julgo procedente o pedido e, confirmando integralmente a medida liminar, condeno a ré a autorizar, fornecer e custear, o medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIBE), conforme prescrição médica, do profissional que assiste a autora, pelo tempo que for necessário. Mantenho a multa diária em R$400,00 para o caso de descumprimento da decisão judicial. Condeno a ré a pagar o valor de R$20.000,00 como compensação financeira pelos danos morais, corrigido a partir do arbitramento e acrescido de juros de 1% a partir do evento (data da recusa). Condeno a ré ao pagamento das custas e dos honorários de advogado da autora, no percentual de 10% do valor da condenação (obrigação de pagar). (ID. 71168959)

A parte ré opôs embargos de declaração, alegando omissão quanto ao medicamento não constar no rol da ANS, os quais foram rejeitados pelo juízo primevo (ID. 71168971.

Inconformada, a apelante interpôs recurso de apelação (ID. 71168974), alegando, em síntese, que “[...] a apelada requereu autorização do medicamento, que não faz parte do rol de cobertura mínima da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar” (sic).

Defende que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ e que jamais se dispôs a oferecer cobertura que estivesse fora do rol de procedimentos da ANS.

Argumenta, ainda, que a autora optou por realizar procedimento coberto fora da rede credenciada.

Assim, requer o provimento do recurso, com a reforma da sentença. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, pleiteia a redução do valor dos danos morais.

Preparo recolhido (ID. 71168976).

A apelada não apresentou contrarrazões, conforme certificado no ID. 71168981.

A douta Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo não provimento do recurso (ID. 78896860).

Lançado o presente relatório, restituo os autos à Secretaria da Quinta Câmara Cível, para inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 19 de abril de 2025.

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib 

Relatora

AS V

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes os pressupostos de admissibilidade.

A questão em discussão consiste na análise da legalidade da negativa do plano de saúde em fornecer medicamento não previsto no rol da ANS, ainda que prescrito por médico assistente, bem como à manutenção ou redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Inicialmente, convém observar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação firmada entre as partes, diante do entendimento firmado pelo STJ na Súmula 608, a dispor que:  

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 

Entretanto, os princípios e regras com previsão no Código Civil, na Lei 9.656/98 e nas Resoluções Normativas, incidem normalmente sobre os contratos estabelecidos pelas entidades de autogestão.

No presente caso, cumpre destacar que não procede a alegação da apelante de que a autora teria optado por realizar tratamento fora da rede credenciada, pois o cerne da questão é o fornecimento do medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIBE), prescrito pelo médico assistente da paciente para tratamento de neoplasia maligna do pulmão.

A operadora do plano de saúde fundamenta sua negativa no fato de o medicamento não estar incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Ressalte-se que o entendimento jurisprudencial dominante é no sentido de que o rol da ANS é taxativo, mas comporta exceções, de modo que deve ser mitigado em situações de grave risco à saúde do paciente, como no caso dos autos, em que se trata de tratamento oncológico para pessoa idosa.

Ademais, o caso concreto deve ser analisado à luz dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, que estabelecem:

§ 12 O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Na hipótese dos autos, o medicamento TAGRISSO (OSIMERTINIBE) está aprovado pela ANVISA e foi prescrito pelo médico assistente como necessário para o tratamento da doença da autora, pessoa idosa, portadora de neoplasia maligna do pulmão.

Havendo cobertura contratual para a doença, a mesma deve abranger o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha a paciente. A operadora do plano de saúde não pode escolher qual medicamento seria adequado, cabendo ao médico responsável pelo atendimento a escolha do tratamento.

O fato de a GEAP ser entidade de autogestão não altera o objeto da cobertura de plano de saúde, que consiste em garantir o tratamento adequado à doença do segurado. A finalidade primordial do contrato de assistência à saúde é assegurar o tratamento necessário para a cura da enfermidade coberta pelo plano, não cabendo à operadora limitar as formas como esse tratamento será realizado.

Dessa forma, a recusa da operadora em fornecer o medicamento prescrito pelo médico, devidamente aprovado pela ANVISA, configura conduta abusiva, por frustrar a legítima expectativa da beneficiária em receber o tratamento adequado para sua doença.

Nesse sentido, os Tribunais de Justiça vem decidindo em casos análogos aos dos presentes autos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. 1. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL ARGUIDA EM CONTRARRAZÕES . NÃO OCORRÊNCIA. 2. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA REQUERIDA . AUTORA PORTADORA DE ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TAGRISSO (OSIMERTINIBE) 40MG. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO, POR ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – DUT . NÃO ACOLHIMENTO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO, E PREVISTO NO ROL COMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA A DOENÇA DA AUTORA, AINDA QUE COM INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO. USO DA MEDICAÇÃO PRESCRITA ESSENCIAL E INSUBSTITUÍVEL . SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR 0013074-68.2019 .8.16.0056 Cambé, Relator.: substituta elizabeth de fatima nogueira calmon de passos, Data de Julgamento: 02/10/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/10/2023)

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO PRIMÁRIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO ORAL (OSIMERTINIBE – TAGRISSO) . JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM REPETITIVO Insurgência em face de acórdão em havia negado provimento a embargos de declaração opostos pela ré. Fornecimento de medicamento (Osimertinibe – Tagrisso). Negativa de cobertura por não se enquadrar o medicamento em diretrizes de uso da ANS. Taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e ventos mínimos em saúde da ANS (embargos de divergência em recurso especial nº 1 .886.929/SP). que não superou totalmente esse entendimento. Medicamento, porém, de cobertura obrigatória, por ser da classe dos antineoplásicos (artigo 12, II, 'g' da Lei 9 .656/98). Medicamento registrado na ANVISA especificamente para a doença da autora. Nota técnica do NAT-Jus aponta para adequação do medicamento. ACÓRDÃO MANTIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1018201-74.2020.8.26 .0114 Campinas, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 14/08/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2023)

Assim, a sentença recorrida se encontra em conformidade com a prova juntada aos autos e com o entendimento jurisprudencial, devendo ser mantida neste ponto.

Quanto aos danos morais, o STJ já firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 

O valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) arbitrado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, à gravidade da conduta e às condições das partes envolvidas, não se revelando excessivo ou desproporcional de modo a ensejar enriquecimento sem causa.

Com efeito, a indenização deve servir não apenas para compensar o sofrimento da vítima, mas também para desestimular a repetição da conduta lesiva pela operadora. No caso em análise, a conduta da apelante agravou o sofrimento da paciente que, além de ter que lidar com o diagnóstico de câncer, teve que enfrentar a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento necessário para seu tratamento.

A respeito do tema, este e. Tribunal de Justiça assim se manifestou:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . TRATAMENTO DE CÂNCER. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS . CONDENAÇÃO da ré EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). RAZOABILIDADE. PRECEDENTES . HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 81036048520218050001, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2024)

Portanto, o valor arbitrado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, também não merecendo qualquer reparo.

Face ao exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se a sentença em sua integralidade.

Salvador/BA, 19 de abril de 2025.

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib

Relatora