PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C TUTELA ANTECIPADA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR A LEI N.º 9.656/98.  NÃO ADAPTADO. REAJUSTE DE MENSALIDADE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO DO IDOSO.  AUSÊNCIA DE CLAREZA QUANTO AO ÍNDICE DE REAJUSTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Cuida-se de Ação Revisional de Contrato c/c Pedido de Tutela Antecipada ajuizada, sob fundamento de reajuste da mensalidade do plano de saúde, em razão da alteração da faixa etária do autor/apelado. 

2. Tendo em vista que a relação contratual estabelecida entre os litigantes se materializa através de um contrato de seguro saúde, em que intervém pessoa idosa, aplicam-se ao caso em comento as normas do Código de Defesa do Consumidor e do Estatuto do Idoso.

3. Cumpre destacar ainda, com fulcro no julgamento proferido pelo STF na ADI n.º 1.931, que, por ter sido formalizado o contrato em 1995, isto é, anteriormente a promulgação da Lei n.º 9.656/98, aquele é considerado ato jurídico perfeito, o qual não pode ser alcançado, sob nenhum aspecto, pela aludida lei, devendo, assim, os reajustes fixados serem analisados a partir do que fora consignado nas tratativas.

4. Neste ponto, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp. n.º 1.568.244/RJ, processado sob o rito dos recursos repetitivos, firmou orientação de que aos contratos antigos e não adaptados, “deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa n.º 3/2001 da ANS”.

5. Destarte, o CDC proíbe expressamente a existência de cláusulas abusivas e que imponham desvantagem exagerada aos consumidores (art. 51, inc. IV), além de reconhecer a vulnerabilidade destes, em especial quando se trata de contratos de adesão, em que a liberdade de contratar de quem necessita dos serviços contratados encontra-se fortemente mitigada.

6. Compulsando-se os autos, verifica-se que, no instrumento contratual celebrado entre as partes, nas cláusulas 24, 25 e 26, há previsão de reajustes mensais e por faixa etária.

7. Todavia, o autor/apelado ressaltou que vêm sofrendo reajustes na mensalidade do plano de saúde equivalente a 438%, desde set/2008.

8. Ocorre que, em se tratando de relação consumerista, o ônus de prova recai sobre o fornecedor, in casu, à empresa ré (art. 6.º, inc. VIII, do CPC), a qual não esclareceu os percentuais aplicados nos reajustes desde o ano de 2008, bem como não informou as despesas que motivaram tais reajustes.

9. Neste ponto, o magistrado primevo agiu acertadamente ao determinar que a seguradora de saúde promova os ajustes na mensalidade do plano em consonância com os índices de reajuste anual fixados pela ANS.

Recurso improvido.

Vistos, examinados, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível n.º 0577905-16.2017.8.05.0001, tendo como apelante, Sul América Companhia de Seguros Saúde, e apelado, Florisvanilde Nascimento da Silva.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso da apelante, conforme voto da Relatora. 

                                                            Sala de Sessões,  29 de  abril  de 2024.

Presidente

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG18

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Abril de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuidam-se os autos de apelação cível interposta pela Sul América Companhia de Seguros Saúde em face da sentença de ID 31505585 que julgou procedentes em parte os pedidos formulados no bojo da Ação Revisional de Contrato c/c Pedido de Tutela Antecipada movida por Florisvanilde Nascimento da Silva, nos seguintes termos:

“Assim, diante do exposto, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido da parte Autora para CONFIRMAR a liminar deferida, devendo a parte ré emitir os boletos no valor ali indicado, sob pela de multa de R$ 100,00 (cem reais) ao dia, até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais) até a apuração do quanto efetivamente devido, após os cálculos na execução do julgado, e condenar a ré em obrigação de não fazer consistente em abster-se de reajustar o plano de saúde da autora em razão da mudança de faixa etária da segurada, a partir de 60 (sessenta) anos de idade, sob pena de multa diária de R$ 500,00, que deverá incidir a cada cobrança em que houver descumprimento do comando judicial, sujeita à atualização monetária, a ser recolhida ao Fundo do Idoso e para cancelar o reajuste das mensalidades do plano de saúde aplicados após a autora ter atingido a idade de 60 anos, que deverá ser apenas acrescido dos índices legais de correção previstos pela ANS, declarando abusivo o aumento deflagrado em virtude de mudança de faixa etária, devendo manter integralmente o contrato de seguro de saúde firmado entre as partes. Condenar, ainda, a ré a devolver na forma simples o valor pago em excesso, corrigido monetariamente pelo INPC, desde a data do pagamento, emsetembro de 2015, acrescido de juros de 1% ao mês desde a citação.

Por força do princípio da sucumbência, condeno o Réu ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que ora fixo na conformidade do art. 85, § 2º CPC, em razão do zelo e cuidados profissionais em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da causa atualizada.

Publique-se. Intime-se”.

Em suas razões (ID 31505587 – fls. 11), a parte ré/ apelante refutou a decisão vergastada, arguindo que, “Os requisitos estabelecidos pelo C. STJ, que atestam a plena licitude e consequente validade do reajuste do prêmio em função da faixa etária em contratos de seguro saúde, emanados no precedente vinculante REsp n.º 1.568.244-RJ (tema 952).”

Ressaltou que, “inexiste dúvidas quanto ao cumprimento do requisito representado pelo item “I” da primeira tabela acima, uma vez que há expressa previsão contratual do reajuste do prêmio em função da mudança da faixa etária.”  (ID 31505587 – fls. 12).

Sustentou, ademais, que “o contrato fora firmado no ano de 1998 e consoante fixado pelo C. STJ (item “A” da segunda tabela acima), para os contratos firmados antes da Lei n.º 9.656/98, não adaptados, como é o caso do contrato da apelada, devese observar a previsão contratual para resolução das questões inerentes ao reajuste do prêmio e tendo em vista que a apelada sempre esteve ciente que seu plano sofreria reajustes, porquanto expressa a previsão no contrato, não há de se cogitar no acolhimento da pretensão processual contida na demanda.”  (ID 31505587 – fls. 13).

Frisou que, “ se uma operadora, através de complexos cálculos atuariais, estrutura um plano de seguro saúde e com base nos preceitos constantes da Resolução da Diretoria Colegiada n.º 28/2000 3 – que institui a Nota Técnica de Registro de Produto (NTRP) – o submente à previa validação da ANS, conquistando-a para a comercialização no mercado de consumo, não há de se cogitar em aleatoriedade dos índices de reajustes previstos no contrato. De outro lado, se referidos índices seguem à risca os ditames do contrato e da ANS, também não há de se cogitar acerca de sua abusividade.”  (ID 31505587 – fls. 14).

Segue alegando que, “as notas técnicas anexas comprovam que os reajustes aplicados pela apelante não são aleatórios, muito pelo contrário: decorrem da própria estrutura atuarial do plano contratado.”  (ID 31505587 – fls. 15).

Destacou, ainda, que “Caso seja mantida a declaração de abusividade do reajuste de faixa etária, não é permitido que o MM. Juízo, a quo, ou ad quem, venham ex oficio, impor o afastamento ou a substituição do mesmo, sem que seja determinada a realização de perícia atuarial, conforme determina o REsp 1.568.244/RJ.” (ID 31505587 – fls. 15).

Defendeu “que fora aplicado na apólice da apelante reajustes anuais, que são totalmente lícitos, e os percentuais aplicados estão em conformidade com o estabelecido pela ANS. (ID 31505587 – fls. 17).

Por fim, encerrou requerendo: “seja a demanda suspensa em razão da afetação pelo Tema 1.016, conforme entendimento do C. STJ. Caso não seja esse o entendimento, requer seja conhecido e provido o presente Recurso de Apelação para seja a r. sentença atacada reformada e julgada improcedente a ação, com a condenação da apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, conforme artigo 85 do CPC. Contudo, caso não entendam pela reforma in totum da sentença, requer, subsidiariamente, que seja realizada perícia atuarial em fase de liquidação de sentença para verificar eventual abusividade e aleatoriedade do reajuste, conforme entendimento do C. STJ.” (ID 31505587 – fls. 24/25).

Sem contrarrazões, consoante certidão de ID 41025677.

Em ID 53101072, foi declarada suspeição pela MM Relatora, por motivo de foro íntimo.

A Douta Procuradoria de Justiça, em Parecer de ID 59961399, manifestou a desnecessidade de intervenção do Parquet na presente demanda.

É o relatório. 

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral (art. 937, I).

Salvador/BA, 16 de abril de 2024.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG18

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. Requisitos de admissibilidade:

Presentes os requisitos, extrínsecos e intrínsecos, de admissibilidade, conheço do recurso.

2. Do Mérito:  

Cuida-se de Ação Revisional de Contrato c/c Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por Florisvanilde Nascimento da Silva em face da Sul América Companhia de Seguros, sob fundamento de reajuste da mensalidade do plano de saúde.

Conforme alegações da exordial (ID 31505504), a parte autora/ apelante ressaltou ser beneficiário do plano de saúde Sul América Companhia de Seguros, desde 1998, mediante a celebração de contrato de adesão de apólice de seguro saúde individual.

Salientou que ao longo de 18 (dezoito) anos vem sofrendo com reajuste na mensalidade do plano maior do que os autorizados pela ANS, conforme tabela abaixo:

Nesse ínterim, requereu a concessão de tutela de urgência, para compelir a ré a se abster de cobrar mensalidade com reajustes acima do anual limitado pela ANS para os planos individuais.

No mérito, pugnou pela confirmação da liminar, a condenação da parte ré no pagamento de danos morais, além da restituição em dobro dos valores pagos a maior ao longo do contrato.

Em sede de Contestação (ID 31505521), a parte ré/apelante defendeu que e a responsabilidade pela manutenção do equilíbrio econômico e financeiro do plano de saúde é dos beneficiários, vez que os custos operacionais são suportados pelos mesmos, sendo devido o reajuste anual e por faixa etária, visando manter o seu funcionamento com base em estudo atuarial, o reajuste anual pela ocorrência de determinados fatores que causem elevação dos custos operacionais.

Em réplica (ID 31505542), o autor/apelado defendeu a aplicabilidade do CDC, impugnou os documentos colacionados pela ré e requereu a procedência da ação.

Inicialmente, tendo em vista que a relação contratual estabelecida entre os litigantes se materializa através de um contrato de seguro saúde, em que intervém pessoa idosa, aplicam-se ao caso em comento as normas do Código de Defesa do Consumidor e do Estatuto do Idoso.

Outrossim, com fulcro no julgamento proferido pelo STF na ADI n.º 1.931, cumpre destacar que, por ser o referido contrato anterior a Lei n.º 9.656/98, este é considerado ato jurídico perfeito, o qual não pode ser alcançado, sob nenhum aspecto, pela aludida lei, devendo, assim, os reajustes fixados serem analisados a partir do que fora consignado nas tratativas.

Relativamente à matéria, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp. n.º 1.568.244/RJ, processado sob o rito dos recursos repetitivos, firmou orientação de que aos contratos antigos e não adaptados, “deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa n.º 3/2001 da ANS”.

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIROATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei n.º 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3.º, da Lei n.º 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei n.º 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa n.º 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU n.º 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1.º/1/2004, incidem as regras da RN n.º 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2.º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido.

(STJ, REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) (grifos aditados).  

Destarte, o CDC proíbe expressamente a existência de cláusulas abusivas e que imponham desvantagem exagerada aos consumidores (art. 51, inc. IV), além de reconhecer a vulnerabilidade destes, em especial quando se trata de contratos de adesão, em que a liberdade de contratar de quem necessita dos serviços contratados encontra-se fortemente mitigada.

Ademais, o art. 15, § 3.º, do Estatuto do Idoso, de forma direta, proíbe a alteração de valores em decorrência da condição de idoso, in verbis:

Art. 15 - É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde - SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e continuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos

[…]

§ 3.º - É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”.

Compulsando-se os autos, verifica-se que, no instrumento contratual celebrado entre as partes, nas cláusulas 24, 25 e 26, há previsão de reajustes mensais e por faixa etária (fls. 29/31 do ID 31505522).

Todavia, o autor/ apelado ressaltou que vêm sofrendo reajustes na mensalidade do plano de saúde equivalente a 438%, desde set/2008.

Ocorre que, em se tratando de relação consumerista, o ônus de prova recai sobre o fornecedor, in casu, à empresa ré (art. 6.º, inc. VIII, do CPC), a qual não esclareceu os percentuais aplicados nos reajustes desde o ano de 2008, bem como não informou as despesas que motivaram tais reajustes.

Neste ponto, o magistrado primevo agiu acertadamente ao determinar que a seguradora de saúde promova os ajustes na mensalidade do plano em consonância com os índices de reajuste anual fixados pela ANS.

Deixo de majorar a verba honorário, haja vista já fixada no percentual máximo legal.  

3. Conclusão: 

Ex positis, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso da parte ré.

Salvador/BA, 29 de abril de 2024.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG18