PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8035536-78.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: CLEIDSON COUTINHO CERQUEIRA |
| Advogado(s): JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA |
| APELADO: UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVICOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA |
| Advogado(s): JOSE HELIO SARDELLA ALVIM, JOSIANE QUEIROZ MELLO NOGUEIRA, HELBER ANTONIO COELHO NOGUEIRA |
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM OPME. SUBMISSÃO À AUDITORIA MÉDICA. PRAZO REGULATÓRIO DA ANS. AUSÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais, em razão de alegada negativa indevida de cobertura para realização de cirurgia de alta complexidade, a qual teria sido posteriormente autorizada após trâmite administrativo e concessão de tutela de urgência em processo conexo .
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se a submissão do procedimento cirúrgico à auditoria médica, com autorização dentro do prazo regulamentar da ANS, configura negativa indevida de cobertura apta a gerar dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, sem afastar a observância das regras técnicas e regulatórias da saúde suplementar.
A responsabilidade civil exige a presença concomitante de ato ilícito, dano e nexo causal, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.
A solicitação médica envolveu procedimento de alta complexidade com utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), o que legitima a submissão à auditoria médica pela operadora.
A Resolução Normativa nº 566 da ANS autoriza o prazo de até 21 dias úteis para análise e autorização de procedimentos dessa natureza.
A operadora conclui a auditoria e autoriza integralmente o procedimento dentro do prazo regulamentar, inexistindo desídia ou recusa injustificada.
A autorização administrativa ocorreu antes da efetiva ciência da decisão judicial liminar, afastando a alegação de que o procedimento só foi viabilizado por intervenção judicial.
A ausência de ato ilícito impede a configuração do dever de indenizar, sendo o eventual desconforto experimentado mero dissabor inerente ao trâmite regular de procedimentos complexos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A submissão de procedimento cirúrgico com OPME à auditoria médica, dentro do prazo regulamentar da ANS, não configura negativa indevida de cobertura.
A autorização administrativa realizada no prazo legal afasta a caracterização de ato ilícito da operadora de plano de saúde.
A ausência de ato ilícito impede o reconhecimento de dano moral indenizável em demandas envolvendo autorização de procedimentos médicos.
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186 e 927; RN ANS nº 566, art. 3º.
Jurisprudência relevante citada: Não há precedentes expressamente citados.
O recurso é tempestivo e atende aos demais pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O preparo não foi recolhido em razão de o Apelante ser beneficiário da gratuidade da justiça, benefício deferido no juízo de origem e que se estende a esta fase recursal. Sendo assim, conheço do recurso de apelação.
A controvérsia central do presente recurso consiste em analisar se a conduta da operadora de plano de saúde ao submeter o pedido cirúrgico à auditoria médica configurou negativa indevida de cobertura, gerando o dever de indenizar o beneficiário por danos morais.
A relação estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado e consubstanciado em regramentos superiores. No entanto, a aplicação do diploma consumerista não afasta a necessidade de observância das obrigações contratuais legais e das resoluções técnicas editadas pelos órgãos de controle.
Para a configuração da responsabilidade civil e do consequente dever de indenizar, o ordenamento jurídico brasileiro exige a demonstração inequívoca de três elementos essenciais: a conduta ilícita (omissiva ou comissiva), o dano suportado pela vítima e o nexo de causalidade entre ambos, conforme determinam os artigos 186 e 927 do Código Civil.
No caso em análise, o Apelante necessitava passar por procedimento cirúrgico de "Colectomia parcial + Entero entero anastomose + Reconstrução de parede abdominal" (ID. 91937204). A análise detida do acervo probatório revela que a pretensão reparatória esbarra na ausência de ato ilícito por parte da operadora de saúde.
O conjunto probatório demonstra que o pedido médico envolveu intervenção cirúrgica de alta complexidade associada à requisição de diversos materiais especiais (OPME), como grampeadores circulares, cargas universais e telas específicas (conforme Guia de Solicitação de Internação de ID. 91937206).
Quando há solicitação de materiais de alto custo (OPME), a operadora de saúde detém a prerrogativa técnica e legal de submeter o requerimento à sua auditoria médica. Esta etapa é fundamental para avaliar a pertinência dos códigos solicitados pelo médico assistente, tratar divergências e garantir a segurança do paciente e o equilíbrio do contrato.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio do artigo 3º de sua Resolução Normativa nº 566, estabelece regras claras sobre os prazos de garantia de atendimento. Para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, o prazo concedido à operadora para a devida autorização é de até 21 dias úteis.
Os documentos juntados no ID. 91938178/9193881, dentre os quais a resposta à Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) apresentada perante a ANS comprovam o fluxo temporal do atendimento. A primeira solicitação foi recebida no sistema da operadora e gerou divergências técnicas de codificação. Após o médico assistente encaminhar a devida justificativa médica no dia 15/05/2023, a operadora finalizou a auditoria e emitiu a autorização integral em 30/05/2023 (senha nº 30-3546014).
A contagem do prazo revela que o trâmite administrativo durou tempo inferior ao limite normativo de 21 dias úteis imposto pela ANS. A conduta da operadora não caracterizou desídia, abandono ou recusa injustificada, mas sim a estrita observância das regras de regulação da saúde suplementar.
Cumpre afastar, com veemência, o argumento do Apelante de que a cirurgia apenas ocorreu por força de decisão judicial. As provas documentais indicam claramente que a notificação judicial da tutela de urgência expedida no processo conexo ocorreu no dia 02/06/2023, data em que a autorização administrativa já havia sido integralmente liberada pela operadora (30/05/2023).
A concessão de liminar em processo distinto não tem o condão de atestar, de forma automática e vinculante, a ocorrência de ato ilícito definitivo que fundamente uma reparação pecuniária nesta ação. O exame do mérito da responsabilidade civil deve se basear nos fatos reais demonstrados no contraditório. Os fatos provam que a operadora exerceu regularmente seu direito de auditoria e finalizou o processo em tempo hábil e legal.
A ausência de ato ilícito rompe a estrutura da responsabilidade civil. Sem ilicitude, não há o que indenizar. O aborrecimento suportado pelo paciente em decorrência da espera pelo trâmite burocrático de liberação de cirurgia de alta complexidade, desde que contido nos prazos normativos, configura mero dissabor inerente à vida em sociedade e à natureza dos contratos de prestação de serviço complexos.
Portanto, a sentença recorrida realizou a correta aplicação do direito aos fatos, não merecendo qualquer reparo, devendo o pleito indenizatório permanecer julgado improcedente.
Tendo em vista o desprovimento do recurso, é necessária a majoração dos honorários advocatícios fixados na origem, em estrita observância à determinação legal de remuneração pelo trabalho adicional na fase recursal.
A sentença arbitrou os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. Dessa forma, majoro o percentual para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, mantendo se, contudo, a suspensão da exigibilidade desta obrigação, por ser a parte autora beneficiária da gratuidade da justiça.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se integralmente a sentença vergastada, por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, ressalvando se a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça deferida.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado e assinado eletronicamente.
DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA
RELATOR
03/09