PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8020880-91.2023.8.05.0150 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO |
| APELADO: VINICIUS EMMEL DE MENDONCA |
| Advogado(s): GABRIELLE MARQUES PINHEIRO, IZABELA LUIZA MAZZARO DA MATTA |
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O presente recurso visa à reforma da sentença que, nos autos da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a ré ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais e das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em dez por cento sobre o valor da condenação forma do artigo 85, §2º, do CPC.
De início, importa destacar que o contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz das protetivas aos consumidores. Isso porque, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo.
Já os associados, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.
Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 608, in litteris: "Súmula 608 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,salvo os administrados por entidades de autogestão.".
Não cabe ao plano apelante questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente prescrevê-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento do(a) paciente por ele acompanhado(a).
Da mesma forma não pode a demandada determinar qual o tipo de material deva ser utilizado, até porque cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e quais os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente.
Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.
Nesse sentido é o entendimento da Súmula Normativa n. 11/2007 da ANS, que determina a cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais em casos semelhantes ao dos autos, vejamos:
“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgiãodentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. (destaques nossos) Destarte, ao contrário do que sustenta o recorrente, a obrigação de autorizar o procedimento apto a restabelecer a saúde do consumidor implica também na obrigação de custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento, nos moldes prescritos pelo profissional assistente.”
Logo, não é concebível que se exclua da apelada o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.
O Código de Defesa do Consumidor assegura aos consumidores, a proteção contratual prevista em seu artigo 47, que assim dispõe: “Art. 47: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
Assim, importa consignar, a despeito de qualquer alegação da apelante no sentido da não adaptação do contrato para a plena aplicação dos ditames da Lei 9.656/98, que, nos termos precisos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, “são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”
De acordo com tal dispositivo legal, as cláusulas contratuais abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito e as dúbias, interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.
Infere-se dos autos, que a parte autora é segurada do plano de saúde operado pelas acionadas, mantendo-se adimplente com a sua obrigação contratual e que o médico especializado que a acompanha, prescreveu o tratamento indicado.
Ademais, os atestados, exames e relatórios médicos colacionados, dão conta, inequivocamente, de que os procedimentos buscados na vestibular são tratamentos que objetivam precipuamente a preservação da boa qualidade de saúde e da vida da própria paciente.
Cabe, salientar, que diante da realidade do consumo de planos de saúde, as avenças pactuadas entre particulares não podem ser acolhidas de forma inexorável, principalmente quando a manifestação de vontade das partes, gênese das obrigações, não é dotada de inabalável plenitude.
Observa-se a desproporção quando, diante de um consumidor em particular ergue-se a magnitude das Seguradoras de Plano de Saúde, não restando ao indivíduo qualquer alternativa se não o aceite de todas as cláusulas presentes na avença em franca mitigação da autonomia da vontade.
Sua expectativa consiste em obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à sua saúde, sobretudo em situações de urgência e iminente risco de vida, não possuindo, todavia, o conhecimento técnico necessário para discernir se esse ou aquele procedimento incluído no plano será suficiente para o alcance de seu objetivo, que consiste, justamente, na cura, prevenção e controle de doenças.
Ora, ao meu sentir, seria um contrassenso admitir que a cura de patologia coberta pelo plano de saúde fosse impedida por cláusula limitativa que não custeia a utilização de todas as alternativas possíveis para o alcance daquele fim.
Não se pode olvidar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida humana, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades suplantarem este bem jurídico.
Conforme noticiado nos fólios, a apelada necessita de “DESTACADOR DE MOLA V GRIP - MICROPLEX COIL (MCS) para o procedimento de embolização de varicocele. , tudo conforme relatório médico devidamente acostado.
No entanto, o plano de saúde negou o custeio do material requerido.
Ora, clarividente, pelos documentos encartados aos autos, o estado de saúde em que se encontrava a segurada, mostrando-se, nos termos do art. 51, I, II e IV, parágrafo primeiro do CDC, abusiva e ilegal a conduta da operadora ao recusar o atendimento solicitado, ferindo a boa-fé objetiva.
Desta forma, estreme de dúvidas que, ainda que fosse comprovada a existência de cláusula contratual afastando a previsão suscitada, a realização do procedimento cirúrgico, revelou-se o procedimento correto a ser adotado, não podendo a operadora eximir-se de sua responsabilidade.
Confiram-se, a propósito, as razões de decidir adotadas pelo Min. Carlos Alberto Menezes Direito, e, que, pela proximidade fática, aplicam-se ao caso em debate:
“A orientação que se vem firmando, e que merece exame da Corte, é sobre esse ponto, considerando a consolidação legislativa vigente com a Lei n° 9.656/98. O que se procurou fazer, pelo menos no meu entender, foi estabelecer critério para proteger o consumidor e ao mesmo tempo assegurar a viabilidade empresarial dos planos privados de saúde. De fato, não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. Foi nessa linha que esta Terceira Turma caminhou quando existia limite de internação em unidade de terapia intensive (REsp n° 158.728/RJ, da minha relatoria, DJ de 17/5/99),reiterado pela Segunda Seção (REsp n° 251.024/SP, Relator o Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 4/2/02). Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent, ou, ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não é possível impedir a utilização de esfíncter artificial para controle da micção. O mesmo se diga com relação ao câncer. Se a patologia está coberta, parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de que a quimioterapia é uma das alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderna do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor”.
Em outra vertente, sendo o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida, é de se reputar como abusivas e, nesse sentido nulas, as cláusulas que frustram a própria natureza do contrato.
É o que se dessume do art.51, § 1º, II, do CDC:
Art. 51 do CDC. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
Sobre a matéria, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer ministra preciosa lição anotando que:
"Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor” (Cláusulas relativas à cobertura de doenças, tratamentos de urgência e emergência e carências. In: SAÚDE E RESPONSABILIDADE: Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde. Cláudia Lima Marques, José Reinaldo de Lima Lopes, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer - coordenadores, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999).
Desta forma, conclui-se que o tratamento e demais procedimentos necessários ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo autor, bem como à sua sobrevivência, quando recusada impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pela operadora de plano de saúde, ainda que o contrato previsse expressamente a exclusão da cobertura.
Além disso, a apelante não comprovou que, no momento da celebração do contrato, a apelada recebeu todas aquelas informações sobre as disposições que regulam o seguro contratado ou mesma sobre a possibilidade de adaptação do plano, de forma clara e adequada. Simplesmente, após anos de pagamento das mensalidades, a segurada não obteve a contraprestação esperada na salvaguarda de sua saúde.
Destaque-se, ainda, que foi publicada a lei 14.454 de 2022, que estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos e/ou procedimentos de saúde que não estejam contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alterando a lei 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde
Por fim, o dano moral restou configurado na medida em que, em decorrência da conduta do apelante, que negou o tratamento solicitado pelo médico do apelado, o paciente foi exposto a transtornos muito superiores àqueles inerentes ao cotidiano, sendo aplicável o entendimento contido no enunciado 339 da súmula deste Tribunal de Justiça, in verbis: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.
Como a negativa de cobertura fora indevida, a ré deve arcar com o pagamento de indenização por danos morais. São inegáveis o sofrimento psíquico e os transtornos que a negativa de atendimento e cobertura hospitalar causam aos beneficiários, notadamente em situações como a dos autos, caracterizado, portanto, o dano moral in ré ipsa .
Acrescente-se que, na esteira de diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo(a) segurado(a) é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele (REsp 907718. 07.10.2008).
No caso em tela, conforme prova documental trazida nos autos, restou comprovada a urgência do tratamento, em face do quadro médico do apelado e da negativa de fornecimento dos materiais para realização do procedimento cirúrgico.
Portanto, o autor tem direito ao pagamento de indenização por danos morais, fixados, quantia necessária e suficiente para reparar o gravame e reprimir novas ocorrências.
Conforme entendimento jurisprudencial do STJ:
CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. - TRATANDO-SE DE CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE SEMPRE HAVERÁ A POSSIBILIDADE DE CONSEQÜÊNCIAS DANOSAS PARA O SEGURADO, POIS ESTE, APÓS A CONTRATAÇÃO, COSTUMA PROCURAR O SERVIÇO JÁ EM EVIDENTE SITUAÇÃO DESFAVORÁVEL DE SAÚDE, TANTO A FÍSICA COMO A PSICOLÓGICA. - CONFORME PRECEDENTES DA 3.ª TURMA DO STJ, A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA PLEITEADA PELO SEGURADO É CAUSA DE DANOS MORAIS, POIS AGRAVA A SUA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.(STJ - RESP: 657717 RJ 2004/0064303-4, RELATOR: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, DATA DE JULGAMENTO: 23/11/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, DATA DE PUBLICAÇÃO: DJ 12/12/2005 P. 374 RNDJ VOL. 76 P. 96)
Com efeito, a circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que a Segurada/Autora, ao ser surpreendida com a negativa da operadora de fornecer o tratamento requerido, conforme recomendação da equipe médica que até então a assistia, suportou danos decorrentes da conduta lesiva.
O prudente arbítrio do magistrado para quantificação da indenização exige que não deva ser considerada, apenas, a situação econômica do causador do dano, porque, se tal for o critério, resvalar-se-á para o extremo oposto, com amplas possibilidades de propiciar ao ofendido o enriquecimento sem causa. Há que se atender, porém, e também com moderação, ao efeito inibidor da atitude repugnada.
Dentro desses critérios, entendo que o quantum indenizatório arbitrado na sentença, no valor de R$ 5.000,00 ( cinco mil reais) atende ao quanto acima exposto, devendo ser mantido, desde que em conformidade com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, de acordo com a realidade demonstrada nos autos.
Assim sendo, por tudo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos acima expostos.
Honorários majorados para 15%(quinze por cento) sobre o valor da condenação na forma do artigo 85, §2º, 11, do CPC.
Salvador/BA, 26 de maio de 2025.
Des. Maurício Kertzman Szporer
Relator