PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

18DA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DO AUTOR. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de apelação interposto por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente sua pretensão de compelir a operadora a custear o implante de prótese peniana inflável, prescrita por médico assistente para tratamento de disfunção erétil decorrente de cirurgia de prostatectomia radical. 

A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), oferecendo, em contrapartida, a cobertura para uma prótese do tipo semirrígida. O Apelante pleiteia a reforma da decisão para que a operadora seja condenada na obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

A controvérsia recursal cinge-se a analisar:
a) a legalidade da recusa da operadora de saúde em fornecer prótese peniana inflável, com base na sua ausência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em detrimento da expressa indicação do médico assistente; e
b) a ocorrência de dano moral indenizável em decorrência da referida negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor. A interpretação das cláusulas contratuais, especialmente as que limitam direitos, deve ocorrer de maneira mais favorável à parte vulnerável da relação.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a cobertura assistencial mínima obrigatória, não se prestando a constituir um rol taxativo que exclua, de forma absoluta, outros tratamentos e procedimentos necessários à saúde do beneficiário. 

A recusa de cobertura de procedimento terapêutico indicado pelo médico assistente como o mais adequado ao quadro clínico do paciente, sob o exclusivo argumento de não constar no referido rol, revela-se abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e frustra a finalidade precípua do contrato, que é a garantia da assistência à saúde.

A escolha do método terapêutico, incluindo o tipo de material a ser empregado, como a prótese peniana, é prerrogativa do profissional médico que acompanha o paciente, e não da operadora do plano de saúde. 

A indicação da prótese inflável, no caso concreto, visa não apenas ao restabelecimento da função fisiológica, mas também à preservação da dignidade, da autoestima e da qualidade de vida do paciente, aspectos indissociáveis do conceito de saúde integral. 

A imposição de uma alternativa terapêutica que, embora funcional, acarreta constrangimentos e desconforto permanente, configura ingerência indevida na autonomia do tratamento médico.

Embora a negativa de cobertura para o procedimento prescrito tenha se mostrado indevida, a caracterização do dano moral exige mais do que o mero descumprimento contratual. Na hipótese dos autos, a recusa da operadora se fundamentou em interpretação de cláusula contratual e de norma regulatória da ANS, questão que detém controvérsia jurídica. 

Ademais, a operadora não deixou o beneficiário em situação de desamparo absoluto, uma vez que ofereceu uma alternativa de tratamento (prótese semirrígida), ainda que inadequada sob a ótica do paciente e de seu médico. 

Tal circunstância afasta a configuração do dano moral in re ipsa, porquanto a conduta da ré, embora equivocada, não extrapolou os limites de uma controvérsia contratual, não se vislumbra ofensa extraordinária aos direitos da personalidade do Apelante.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença de primeiro grau, a fim de julgar procedente o pedido de obrigação de fazer e improcedente o pedido de indenização por danos morais.

V. Tese de julgamento 

É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o tipo de prótese peniana expressamente indicado pelo médico assistente como necessário ao tratamento do paciente, ainda que não previsto no Rol da ANS, quando a alternativa oferecida pela operadora não se mostra adequada às particularidades clínicas e à preservação da dignidade do beneficiário. 

A negativa de cobertura de procedimento médico, fundamentada em interpretação de cláusula contratual e em normativa da ANS, embora possa ser revertida judicialmente, não configura, por si só, dano moral indenizável, se não demonstrada ofensa excepcional aos direitos da personalidade do beneficiário ou situação de desamparo absoluto.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0502176-32.2018.8.05.0103, em que figuram como Apelante BELMIRO OLIVEIRA FERREIRA e como Apelada UNIMED ILHÉUS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Deu-se provimento parcial. Por unanimidade.

Salvador, 3 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

18DA

Trata-se de Apelação Cível interposta por BELMIRO OLIVEIRA FERREIRA em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Ilhéus/BA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 0502176-32.2018.8.05.0103, ajuizada em desfavor da UNIMED ILHÉUS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedentes os pedidos autorais.

Na petição inicial (ID 87897345), o Autor, ora Apelante, narrou ser beneficiário do plano de saúde operado pela Ré há mais de 15 (quinze) anos, mantendo-se sempre adimplente com suas obrigações. Relatou que, aos 62 anos de idade, após ser submetido a uma cirurgia de prostatectomia radical para tratamento de câncer de próstata em 2005, desenvolveu um quadro de disfunção erétil permanente e refratária a tratamentos medicamentosos. 

Diante de tal condição, e considerando suas comorbidades (diabetes e hipertensão), seu médico assistente, Dr. Matheus Tannus, indicou o implante de uma prótese peniana inflável, modelo "AMBICOR", como única alternativa viável para a recuperação de sua função sexual e qualidade de vida.

O Autor sustentou que a Ré negou a autorização para o procedimento cirúrgico, sob o argumento de que a prótese inflável não estaria prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa nº 387/2015.

Alegou que a recusa é abusiva e lhe tem causado profundo sofrimento emocional e psicológico, afetando sua vida conjugal, social e sua dignidade. Requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a Ré custeasse o procedimento e, no mérito, a confirmação da tutela, além da condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Em audiência de conciliação (ID 87897768), a tentativa de acordo restou infrutífera, tendo a Ré proposto o fornecimento de uma prótese peniana do tipo semirrígida, com o custeio da diferença de valor pelo Autor, o que não foi aceito.

A Ré apresentou contestação (ID 87897361), na qual defendeu a legalidade da negativa, reiterando que o procedimento solicitado não possui cobertura obrigatória, pois o Rol da ANS, de natureza taxativa, prevê apenas o implante de prótese peniana semirrígida. Argumentou que a escolha pelo modelo inflável teria partido do próprio paciente e não de uma necessidade clínica imperativa. Impugnou o pedido de danos morais, por ausência de ato ilícito.

Após a instrução processual, sobreveio a sentença de mérito (ID 87897788), que julgou os pedidos improcedentes. O juízo a quo fundamentou sua decisão no entendimento de que o procedimento não consta no Rol da ANS e que não foram apresentados elementos que enquadrassem o caso nas exceções que tornariam o rol exemplificativo. Considerou, ainda, que o relatório médico não atestava a imprescindibilidade do modelo inflável em detrimento do semirrígido. Por fim, afastou a ocorrência de dano moral.

Irresignado, o Autor interpôs o presente Recurso de Apelação (ID 87897790), sustentando, em síntese: (i) o caráter exemplificativo do Rol da ANS, que não pode se sobrepor à indicação médica; (ii) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da cláusula que limita o tratamento; (iii) a violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, uma vez que a alternativa oferecida (prótese semirrígida) seria indigna e vexatória; (iv) a configuração do dano moral, decorrente do abalo psíquico e emocional sofrido. Pugna pela reforma integral da sentença para que seus pedidos sejam julgados procedentes.

A Apelada apresentou contrarrazões (ID 87897792), pugnando pela manutenção da sentença em todos os seus termos, reforçando a tese da legalidade da recusa com base na ausência de cobertura no Rol da ANS e na falta de justificativa técnica para a prótese pleiteada.

É o relatório. 

Elaborei o respectivo Voto e peço inclusão em pauta para apreciação do Colegiado desta Colenda Câmara.

Salvador (BA), 17 de dezembro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

18DA

Conheço da apelação, pois preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, notadamente a tempestividade e o preparo, cuja exigibilidade encontra-se suspensa pela concessão da gratuidade da justiça.

A matéria devolvida a este Tribunal consiste em reexaminar a sentença de primeiro grau que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais, decorrentes da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde Apelada, do procedimento de implante de prótese peniana inflável prescrito ao Apelante.

O recurso merece parcial provimento.

A controvérsia primária reside na obrigatoriedade ou não de a operadora de plano de saúde custear o implante de prótese peniana inflável, modelo "AMBICOR", conforme indicado no relatório médico de ID 87897351, mesmo que tal procedimento não conste expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época dos fatos.

Inicialmente, é imperioso assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 

Desse modo, o contrato de plano de saúde, por sua natureza de adesão, deve ter suas cláusulas interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, reputando-se nulas de pleno direito as disposições que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.

A Apelada fundamenta sua recusa na ausência de previsão do implante de prótese peniana inflável no Rol da ANS (Resolução Normativa nº 387/2015), argumentando que sua obrigação se restringe ao fornecimento da prótese semirrígida, esta sim, contemplada pela referida norma.

Contudo, a jurisprudência pátria, inclusive deste Tribunal, tem se consolidado no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não possui caráter taxativo, mas sim exemplificativo, estabelecendo um patamar mínimo de cobertura obrigatória. 

A finalidade precípua do contrato de assistência à saúde é garantir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e não a de limitar os meios terapêuticos para tal fim. 

A disfunção erétil que acomete o Apelante é uma condição de saúde devidamente diagnosticada, decorrente de tratamento para uma doença coberta pelo plano (câncer de próstata). Portanto, o tratamento para reverter ou mitigar as sequelas dessa condição insere-se no escopo da cobertura contratual.

A discussão, assim, não é sobre a cobertura da doença, mas sobre a tecnologia a ser empregada no tratamento. Nesse ponto, a prerrogativa de escolha do método terapêutico mais adequado pertence ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico e acompanha a evolução clínica do paciente. 

A operadora de saúde não pode substituir o juízo clínico do profissional por seus próprios critérios administrativos ou econômicos, sob pena de interferir indevidamente na relação médico-paciente e esvaziar a própria finalidade do contrato.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DE DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOENÇA DE PEYRONIE COM IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL, CONFORME LAUDO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. O FATO DA CIRURGIA E MATERIAL NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO RECORRIDO NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO DESOBRIGA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE SEU CUSTEIO, UMA VEZ QUE NÃO SE TRATA DE ROL TAXATIVO, MAS DE LISTAGEM DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. NÃO SE AFIGURA PLAUSÍVEL QUE O PLANO DE SAÚDE OFEREÇA COBERTURA PARA A DOENÇA, IN CASU, COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA DE PEYRONIE, E NÃO FORNEÇA OS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A REALZIAÇÃO DO IMPLANTE E MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO PACIENTE. AINDA QUE AO PLANO DE SAÚDE SEJA PERMITIDO RESTRINGIR O RISCO, DELIMITANDO AS DOENÇAS E PROCEDIMENTOS QUE NÃO SERÃO COBERTOS, NÃO PODE DEFINIR QUAIS TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS DEVEM OU NÃO SER AUTORIZADOS, PORQUANTO A FINALIDADE QUE SE BUSCA É A CURA DO SEGURADO. PRESENTES OS PRESSUPOSTOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART . 300 DO CPC). MULTA ARBITRADA EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO DIREITO TUTELADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

(TJ-RJ - AI: 00736464320208190000, Relator.: Des(a) . JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 07/10/2021, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/06/2021)

No caso em tela, o relatório médico de ID 87897351, subscrito pelo Dr. Matheus Tannus, urologista, é claro ao relatar o histórico do paciente, de 61 anos à época, diabético, submetido a prostatectomia radical em 2005, e que evoluiu com "disfunção erétil refratária a tratamento clínico (carveject e Inibidores da fosfodiesterase - 5)". O relatório conclui: "Discutidas as opções de tratamento com o paciente e mesmo optou por prótese peniana inflável (AMBICOR) como tratamento da disfunção erétil."

A defesa da Apelada tenta desqualificar a indicação médica ao se apegar à literalidade da expressão "optou por", sugerindo uma mera escolha de conveniência do paciente. Todavia, a interpretação do ato médico deve ser contextualizada. 

O médico, ao apresentar as opções terapêuticas, certamente considerou o perfil do paciente, suas comorbidades e a busca por um resultado que lhe devolvesse não apenas a função sexual, mas também a dignidade e a qualidade de vida. 

A prótese semirrígida, que mantém o membro em estado de ereção permanente, embora seja uma alternativa funcional, impõe um severo constrangimento social e pessoal, especialmente para um homem idoso em pleno convívio familiar e social. 

A opção pela prótese inflável, que permite ao paciente controlar a ereção, representa uma solução mais digna e compatível com o conceito amplo de saúde, que, segundo a Organização Mundial da Saúde, é um "estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de afecções e enfermidades".

Dessa forma, a recusa da Apelada em custear o procedimento prescrito, limitando a cobertura a uma alternativa que, embora funcional, é clinicamente e socialmente inferior para o caso concreto, configura prática abusiva, nos termos do artigo 51, IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. 

A cláusula contratual que exclui a cobertura de materiais essenciais ao ato cirúrgico, quando indicada pelo médico, é nula de pleno direito, por restringir direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e equilíbrio.

Portanto, a sentença de primeiro grau deve ser reformada neste ponto, para reconhecer a obrigação da Apelada de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de implante da prótese peniana inflável prescrita.

O Apelante postula, ainda, a condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, em razão do sofrimento e da angústia decorrentes da negativa de cobertura.

Apesar de reconhecida a ilicitude da recusa, entendo que, no caso específico, não restou configurado o dano moral indenizável.

O entendimento consolidado é de que o mero descumprimento contratual, por si só, não enseja a reparação por danos morais. Para que a indenização seja cabível, é necessário que a conduta ilícita extrapole os limites do dissabor cotidiano e atinja, de forma significativa, os direitos da personalidade da vítima, causando-lhe dor, vexame, humilhação ou sofrimento que fujam à normalidade.

Na hipótese dos autos, a negativa da operadora, embora equivocada, como reconhecido nesta decisão, fundamentou-se em uma interpretação de cláusula contratual e em normativa da ANS, cuja taxatividade é objeto de intensa controvérsia jurídica. 

A recusa não foi arbitrária ou desprovida de qualquer fundamento, mas sim pautada em uma tese defensiva que, embora não prevaleça, detém plausibilidade no âmbito de uma disputa contratual.

Ademais, é relevante notar que a Apelada não deixou o Apelante em situação de completo desamparo. Conforme se extrai do termo de audiência de conciliação (ID 87897768), a operadora propôs o custeio de uma alternativa terapêutica, a prótese semirrígida, que, ainda que não fosse a ideal para o paciente, demonstra a ausência de uma recusa absoluta ao tratamento da patologia. 

Essa postura, embora insuficiente para afastar a obrigação de custear o tratamento ideal, mitiga a caracterização de uma conduta dolosa ou de má-fé qualificada, elementos que frequentemente justificam a condenação por danos morais em casos de negativa de cobertura de saúde.

A situação vivenciada pelo Apelante, embora indubitavelmente frustrante e angustiante, inseriu-se no âmbito de uma controvérsia sobre a extensão da cobertura contratual, a qual foi devidamente submetida ao Poder Judiciário para solução. 

Não se vislumbra, portanto, uma ofensa extraordinária à sua dignidade ou um abalo psicológico que ultrapasse os percalços inerentes a uma lide contratual complexa. A dor e o sofrimento relatados pelo Apelante decorrem primordialmente de sua condição de saúde, sendo a negativa da operadora um fator agravante, mas não a causa única e determinante de um dano moral autônomo e indenizável na esfera judicial.

Dessa forma, entendo por manter a sentença de primeiro grau no que tange à improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por BELMIRO OLIVEIRA FERREIRA, para reformar em parte a sentença de primeiro grau.

Em consequência, julgo procedente o pedido de obrigação de fazer, para condenar a UNIMED ILHÉUS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico para implante de prótese peniana inflável, modelo "AMBICOR", conforme prescrição médica (ID 87897351), incluindo todos os materiais, honorários médicos e despesas hospitalares necessários à sua realização, no prazo de 15 (quinze) dias a contar da intimação deste acórdão, sob pena de multa diária a ser fixada pelo juízo de origem em caso de descumprimento.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantendo, neste ponto, a sentença recorrida.

Em razão da sucumbência recíproca, mas em proporção desigual, condeno a parte Apelada ao pagamento de 80% (oitenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, já considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do Código de Processo Civil. 

Os 20% (vinte por cento) remanescentes das custas e honorários ficam a cargo da parte Apelante, cuja exigibilidade permanece suspensa em virtude da gratuidade de justiça que lhe foi deferida, conforme o art. 98, § 3º, do mesmo diploma legal.

É como voto.

Salvador (BA), 17 de dezembro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 

Relator