PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR. GRAVIDADE DO QUADRO QUE DEMANDA TRATAMENTO DOMICILIAR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por operadora de plano de saúde administrado por entidade de autogestão contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência.

2. O agravado é paciente idoso (76 anos), totalmente dependente, acamado, portador de sequelas de acidente vascular encefálico, insuficiência renal crônica e outras comorbidades graves. O paciente possui prescrição médica taxativa para tratamento contínuo em domicílio por impossibilidade de cuidado familiar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO  

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se, diante da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), a operadora pode recursar a cobertura de home care com base em cláusula contratual excludente; e (ii) saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR  

4. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). A relação jurídica, todavia, é regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código Civil, impondo a observância da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, art. 422).

5. A exclusão contratual de cobertura para tratamento domiciliar, quando substitutivo da internação hospitalar e com expressa indicação médica, configura cláusula abusiva. A recusa coloca o beneficiário em manifesta desvantagem e risco iminente de vida, sobretudo diante da incapacidade financeira e física da família para prover os cuidados.

6. A assistência à saúde não se limita ao Rol taxativo da ANS, abrangendo todas as ações necessárias à recuperação do paciente, nos termos do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e com base no direito constitucional à saúde (CF/1988, arts. 1º, III, e 196).

7. Estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência (CPC, art. 300). A probabilidade do direito foi atestada pelos relatórios médicos e sociais. O perigo da demora reside no risco iminente de infecções graves ou óbito do beneficiário, sobrepondo-se às alegações genéricas de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE  

9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “A exclusão contratual de cobertura para tratamento domiciliar (home care) por plano de saúde na modalidade autogestão é abusiva quando houver expressa indicação médica e o cuidado se mostrar imprescindível para a preservação da vida e da saúde do beneficiário, devendo prevalecer os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC/2002, art. 422; CPC/2015, arts. 109, § 1º, e 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 24 e 35-F.  

Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8054485-22.2025.8.05.0000, em que figuram, como Agravante, LUMINAR SAÚDE – ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, e, como Agravado, JONATAS BEZERRA DA SILVA, ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

MARIELZA MAUÉS PINHEIRO LIMA

Juíza Convocada/Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por LUMINAR SAÚDE – ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência nº 8007220-33.2025.8.05.0191, movida por JONATAS BEZERRA DA SILVA, em face da decisão interlocutória (ID 515867612 – autos originários) proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara dos Feitos Relativos a Relação de Consumo, Cível, Comercial, Acidentes do Trabalho e Fazenda Pública da Comarca de Paulo Afonso, a qual deferiu pedido liminar para obrigar a cobertura integral de tratamento médico domiciliar (Home Care), sob pena de multa diária.

Inconformada, a Agravante interpôs o presente recurso de agravo de instrumento (ID 90364410).

Em suas razões recursais, sustentou, em síntese, que se trata de entidade de autogestão, não se submetendo às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 

Alegou que o plano contratado pelo Agravado possui cláusulas expressas que excluem a cobertura de tratamento domiciliar, fisioterapia em casa e fornecimento de medicamentos para uso fora do ambiente hospitalar, nos termos do art. 122 do Regulamento do Plano Fachesf-Saúde Básico (ID 90364414). 

Argumentou que, mesmo diante dessas limitações contratuais, foi ofertado ao beneficiário tratamento alternativo por meio do Programa de Gerenciamento de Pacientes Crônicos (PGPC), o qual contempla acompanhamento técnico multidisciplinar regular. Ressaltou, ainda, que, por liberalidade e diante de apelo social identificado em relatório, concedeu atendimento domiciliar com presença de enfermagem por 12 horas diárias, pelo período de 30 dias, como medida excepcional de apoio e adaptação familiar (ID 90364627). 

Sustentou que a decisão agravada impôs obrigação contratual inexistente, com determinação de custeio integral do home care, o que representa risco concreto de desequilíbrio econômico-financeiro da entidade, violando o disposto no art. 24 da Lei nº 9.656/98. Por fim, afirmou não ter havido negativa de cobertura, mas sim recusa justificada de ampliação indevida da assistência médica, sem respaldo legal ou contratual. 

Requereu o conhecimento e provimento do recurso para revogar a decisão agravada.

Por meio da decisão de ID 90460316, o Desembargador Relator Rolemberg Costa indeferiu o efeito suspensivo, mantendo a eficácia da decisão combatida.

Devidamente intimada (ID 90811593/ID 90811594), a parte agravada, representada pela Defensoria Pública do Estado da Bahia, apresentou contrarrazões (ID 92705991). 

Sustentou o acerto da decisão recorrida, argumentando que o agravado é idoso, portador de múltiplas comorbidades, acamado e totalmente dependente. Destacou que a negativa de cobertura do home care é abusiva, porquanto a operadora não pode substituir a avaliação clínica do médico assistente por critérios administrativos. 

Asseverou que o Rol da ANS é meramente exemplificativo e que a Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura de todas as ações necessárias à recuperação da saúde. Afirmou que a inversão do ônus da prova encontra amparo no art. 373, §1º, do CPC, diante da hipossuficiência técnica do autor. Ao final, requereu o improvimento do recurso e a manutenção da decisão agravada.

Posteriormente, em 09/03/2026, a Luminar Saúde – Associação de Assistência à Saúde peticionou nos autos (ID 100565403), informando que incorporou a operação de planos de saúde da FACHESF, mediante autorização da ANS e registro cartorário, requerendo a substituição no polo processual como sucessora de direitos e obrigações, instruindo com os documentos de IDs 100565404 a 100565412.

É o relatório.

Devolvo os autos à Secretaria da Câmara, com o presente relatório, nos termos do art. 931 do CPC, ao tempo em que solicito inclusão na pauta de julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

O presente recurso é cabível com espeque no artigo 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil, visto que se volta contra decisão interlocutória que versou sobre tutela provisória de urgência.

A tempestividade resta evidenciada, tendo o recurso sido interposto dentro do prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, com o recolhimento do preparo (ID 90364411 e ID 90364412).

De igual sorte, constata-se a regularidade da representação processual.

Preenchidos, portanto, os pressupostos de admissibilidade recursal, conhece-se do agravo de instrumento.

Quanto ao pedido de habilitação formulado pela Luminar Saúde – Associação de Assistência à Saúde, diante da documentação que comprova a incorporação da operação de planos de saúde da FACHESF, com autorização da ANS e registro cartorário (IDs 100565404 a 100565412), defiro a sucessão processual, nos termos do art. 109, §1º, do CPC, passando a constar a Luminar Saúde no polo ativo recursal, na qualidade de sucessora.

Passo ao mérito.

A controvérsia cinge-se em verificar a existência de fundamentos suficientes para a reforma da decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento domiciliar ao agravado, nos moldes da prescrição médica.

Como se sabe, para que seja deferida a tutela de urgência, faz-se necessária a verificação concomitante dos requisitos dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, a saber, a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Em cognição sumária própria desta fase do processo, constata-se que a decisão agravada acertadamente reconheceu a presença de ambos os requisitos, não havendo razão para sua reforma.

No tocante à preliminar de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, é certo que, no caso concreto, a Agravante é entidade de autogestão, o que atrai o enunciado da Súmula 608 do STJ: 

Súmula 608 do STJ – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Todavia, a não incidência do CDC não significa que a relação jurídica esteja desprovida de proteção legal ou que a operadora possa agir com desídia em detrimento da saúde do beneficiário. A relação é regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código Civil, que impõem a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos do art. 422 do CC/02. 

As cláusulas contratuais não podem ser interpretadas de modo a inviabilizar o acesso do beneficiário a tratamentos essenciais, notadamente quando a restrição possa agravar o seu estado de saúde ou expô-lo a risco iminente de vida.

Nesse contexto, a probabilidade do direito do Agravado emerge de forma robusta da documentação clínica acostada aos autos.

O relatório médico subscrito pela Dra. Brisa Leal, CRM/BA 29.622, do Hospital Núcleo Vida (ID 90364618), é taxativo ao descrever o quadro clínico do paciente:

"Paciente com constipação crônica há mais de 30 anos, admitido na madrugada do dia 17/03/2025 com quadro de diarreia, associada a hipotensão (80x40), queda do nível de consciência e astenia grave, paciente vinha em uso de antimicrobiano em razão de úlcera infectada em maléolo lateral esquerdo, evoluiu no internamento com piora de disfunção renal, após medidas terapêuticas, recuperou função renal, intercorrendo com episódio de broncoaspiração e pneumonite química, sendo transferido por curto período a UTI deste hospital, já retornou a enfermaria, sem uso de antimicrobiano, tendo recuperado estado geral anterior, gozando de condições de alta para retorno ao domicílio sob cuidados de home care. Paciente reside com esposa, também idosa, sem possibilidade de prestar serviços de cuidados, tais como banho no leito, mudança de decúbito, realização de curativo, administração de dieta e medicamentos, bem como vigilância clínica, por risco de broncoaspiração, em razão de condição de restrição ao leito, mobilidade reduzida em razão de sequelas de AVE, com úlcera crônica de decúbito em tornozelo esquerdo em uso de cobertura especial, ainda mantendo dieta oral pastosa homogênea, sob cuidados de fonoaudiologia e nutrição, segue aos cuidados de equipe de fisioterapia em razão de rigidez e espasticidade adquirida com posição viciosa. Solicito home care para cuidados de enfermagem, nutrição, fonoaudiologia e cuidados médicos, por período mínimo de 12h."

O agravado, portanto, é um homem de 76 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica (CID I10), sequelas de acidente vascular encefálico (CID I69) com restrição ao leito e mobilidade reduzida, insuficiência renal crônica (CID N18) e úlcera por pressão em maléolo esquerdo (CID L89) – quadro de elevada complexidade que demanda cuidados profissionais contínuos e especializados.

A avaliação social realizada pela assistente social da própria Fachesf (ID 90364625) corrobora a impossibilidade do cuidado familiar: o paciente reside apenas com a esposa, de 72 anos, que também é usuária do plano de saúde, tem a saúde fragilizada, encontra-se cadastrada no Programa de Oncologia da operadora e apresenta baixa imunidade, com recente aparecimento de linfonodos a serem investigados. O casal possui renda proveniente de aposentadoria, sendo que 60% da renda familiar é destinada ao pagamento da mensalidade do plano, evidenciando a impossibilidade financeira de custear particularmente um cuidador profissional.

A negativa de cobertura, inicialmente autorizando apenas o Programa de Gerenciamento de Pacientes Crônicos (PGPC) – que consiste em visitas esporádicas de profissionais de saúde, sem a presença contínua de técnico de enfermagem – revela-se manifestamente insuficiente e incompatível com o quadro clínico descrito. 

Conforme se extrai dos e-mails trocados entre a operadora e a prestadora Qualivitta Home Care (IDs 90364616, 90364620, 90364627), a própria auditoria médica da Fachesf reconheceu, em um primeiro momento, a indicação de fonoterapia 5 vezes por semana e fisioterapia 5 vezes por semana, numa evidente demonstração da complexidade assistencial demandada.

Ainda que a Agravante tenha posteriormente, por liberalidade e em caráter excepcional, autorizado 12 horas de enfermagem por 30 dias para “treinamento do cuidador” (ID 90364627 e ID 90364628), essa medida pontual e temporária não supre a necessidade de assistência domiciliar integral e continuada, conforme prescrição médica.

Não se pode perder de vista que a operadora, ao oferecer um plano de saúde, assume a obrigação de garantir a assistência necessária à preservação da saúde e da vida do beneficiário. A exclusão contratual de cobertura para tratamento domiciliar, quando este se mostra a alternativa mais adequada – e, no caso, a única viável diante das condições do paciente e da impossibilidade de cuidados familiares –, configura cláusula abusiva, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem, em violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Nesse sentido, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que o plano de saúde não pode negar cobertura ao tratamento de home care quando há expressa indicação médica, sob pena de agravar o estado de saúde do paciente. 

O direito à saúde, constitucionalmente assegurado (art. 196 da CF/88), e a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) se sobrepõem a cláusulas contratuais restritivas e a alegações de ausência de previsão no Rol da ANS.

Com efeito, o art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 estabelece que a assistência compreende “todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, não se limitando a um rol taxativo. O tratamento domiciliar, quando substitutivo da internação hospitalar e indicado pelo médico assistente, enquadra-se perfeitamente nesse conceito.

No que toca ao perigo da demora, o risco é imediato e concreto. O relatório médico é claro ao apontar o risco de broncoaspiração – evento que já ocorreu durante a internação e levou o paciente à UTI –, a necessidade de mudança de decúbito para prevenção de novas úlceras de pressão, a administração de dieta e medicamentos por via oral sob vigilância, e a realização de curativos complexos em lesão já infectada. A ausência de cuidados profissionais contínuos expõe o paciente a risco iminente de agravamento do quadro clínico, com potencial óbito.

A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro, por sua vez, é apresentada de forma genérica, desacompanhada de qualquer demonstração concreta de que o custeio do tratamento deste único beneficiário comprometeria a sustentabilidade do plano. O direito fundamental à vida e à saúde prevalece sobre considerações patrimoniais abstratas. A operadora, ao exercer atividade no mercado de saúde suplementar, assume os riscos inerentes ao negócio, que incluem o dever de custear tratamentos essenciais à preservação da vida de seus beneficiários.

Não restando demonstrados vícios na decisão agravada, e estando presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, impõe-se a manutenção da decisão combatida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão interlocutória recorrida.

 É como voto.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora