PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8014203-05.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB:MA19212-S), IGOR MACEDO FACO (OAB:CE16470-A) |
| AGRAVADO: ELISANGELA DOS SANTOS DE JESUS |
| Advogado(s): EMERSON FREITAS SANTANA (OAB:BA81581), ANDRE LUIZ DIAS FILHO (OAB:BA82058) |
MAF 09
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, nº 8016764-96.2026.8.05.0001, ajuizada por ELISANGELA DOS SANTOS DE JESUS, a qual deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente procedimentos cirúrgicos reparadores, consistentes em dermolipectomia para correção de abdome em avental, tratamento cirúrgico da diástase dos músculos retos abdominais e correção de lipodistrofia do dorso e flancos, decorrentes do excesso de pele após a cirurgia bariátrica.
A agravante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que os procedimentos indicados possuem natureza estética, não constando do rol de procedimentos obrigatórios da ANS e estando expressamente excluídos da cobertura contratual, razão pela qual pleiteia a reforma da decisão agravada.
Contudo, não lhe assiste razão.
Inicialmente, cumpre salientar que as relações jurídicas estabelecidas entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do E. Superior Tribunal de Justiça, consubstanciado na Súmula nº 608, segundo a qual:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Dessa forma, incidem na espécie os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC, sendo consideradas nulas aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, conforme prevê o art. 51, IV, do mesmo diploma.
No caso em análise, a documentação acostada aos autos demonstra que a agravada foi submetida a cirurgia bariátrica, com expressiva perda ponderal, passando a apresentar excesso de pele e alterações funcionais, circunstância que motivou a prescrição médica dos procedimentos cirúrgicos ora discutidos.
Conforme consignado na decisão agravada, os relatórios médicos indicam que a paciente apresenta abdome em avental, diástase dos músculos retos abdominais e lipodistrofia em dorso e flancos, condições que ocasionam foliculites, assaduras, dores lombares e limitações funcionais, além de repercussões psicológicas relevantes, evidenciando a natureza reparadora e funcional do tratamento indicado, e não meramente estética.
Nesse contexto, a intervenção cirúrgica prescrita constitui continuidade do tratamento da obesidade mórbida, iniciado com a cirurgia bariátrica, sendo imprescindível para o restabelecimento integral da saúde da paciente, razão pela qual a negativa de cobertura mostra-se indevida.
A matéria encontra-se pacificada no âmbito do E. Superior Tribunal de Justiça, especialmente após o julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, no qual foram fixadas as seguintes teses:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Dessa forma, comprovada nos autos a necessidade do procedimento indicado, prescrito pelo médico que acompanha a agravada, verifica-se que o tratamento não decorre de mera escolha estética da paciente, mas, sim, de indicação clínica voltada à recuperação de sua saúde física e psicológica.
Nesse sentido, a jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer que cirurgias reparadoras pós-bariátricas possuem caráter funcional e terapêutico, não podendo ser equiparadas a procedimentos meramente estéticos:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1757938 DF 2018/0057485-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2019)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NÃO ESTÉTICO. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a pretensão de reforma da decisão não se coaduna com as hipóteses de omissão, contradição, obscuridade ou erro material contidas no art. 1.022 do NCPC. 3. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia ( AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2015, DJe de 22/6/2015). 3. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1656178 SP 2020/0021821-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/08/2020)
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.
(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)
Nada obstante, ainda que os procedimentos perseguidos pela paciente não constem no rol da ANS, o C. Supremo Tribunal Federal consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado.
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. 1. A discussão dos autos gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Precedentes. Súmula nº 568/STJ. 4. Na hipótese, rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care, à caracterização dos danos morais e ao valor indenizatório exigiria o reexame de fatos e provas dos autos, o que esbarra na Súmula nº 7/STJ. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não há cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide que, de forma fundamentada, revolve a causa sem a produção de prova requerida pela parte em virtude da suficiência dos documentos dos autos. Precedentes. 6. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2475207 DF 2023/0330455-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024) - destaque meu
Neste contexto, a intervenção cirúrgica é continuidade do tratamento da obesidade mórbida, iniciado com a cirurgia bariátrica.
O caráter não estético do procedimento é inequívoco, devendo ser custeado pela operadora do plano de saúde.
Ademais, comprovada a indicação médica e evidenciado o caráter funcional do procedimento, não pode a operadora de plano de saúde negar cobertura sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de exclusão do rol da ANS.
Cumpre destacar, ainda, que não se verificam elementos aptos a afastar os fundamentos da decisão agravada, a qual examinou adequadamente os requisitos previstos no art. 300, do Código de Processo Civil, reconhecendo a probabilidade do direito e o perigo de dano, que milita em favor da agravada, consubstanciado no prolongamento do sofrimento físico e psicológico da paciente decorrente das complicações pós-bariátricas.
Nesse cenário, a decisão agravada mostra-se devidamente fundamentada e alinhada à jurisprudência dominante, inexistindo qualquer ilegalidade ou teratologia que justifique sua reforma, portanto, deve ser mantida integralmente.
Conclusão:
Ante o exposto, destarte, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo incólume a decisão agravada, em todos os seus termos, por conseguinte.
É, pois, como me pronuncio.
Salvador/BA, data registrada no sistema.
Des. Antônio Maron Agle Filho
Relator