PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. CRANIOPLASTIA REPARADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame Recurso de apelação interposto por beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer. O autor sofreu traumatismo cranioencefálico grave e necessitou de cranioplastia reparadora com uso de prótese customizada, negada administrativamente pela operadora sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS. A negativa perdurou por 319 dias, levando o autor a realizar o procedimento com material alternativo, o que resultou em sequelas neurológicas agravadas e estigma social. Pleiteia indenização por danos morais. II. Questão em discussão Discute-se a legalidade da negativa de cobertura de prótese craniana customizada por operadora de plano de saúde e a consequente responsabilização por danos morais diante da recusa prolongada e dos efeitos deletérios para o paciente. III. Razões de decidir A Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória para órteses e próteses ligadas a procedimentos cirúrgicos, inclusive aquelas não expressamente previstas no rol da ANS, conforme nova redação dada pela Lei nº 14.454/2022. A negativa de cobertura baseada em ausência no rol da ANS mostra-se indevida quando há prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada da prótese, conforme laudos e estudos técnicos. A recusa da operadora violou os deveres de boa-fé objetiva e proteção do consumidor, especialmente diante do agravamento de sequelas e da vulnerabilidade do autor, o que caracteriza dano moral. Inexistência de pedido inicial de indenização por danos materiais, configurando inovação recursal, o que impede sua análise. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de prótese craniana customizada, indicada como necessária para cranioplastia reparadora, é indevida quando há prescrição médica fundamentada e eficácia terapêutica comprovada. A recusa prolongada e injustificada pela operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável, sobretudo diante da vulnerabilidade do paciente e do agravamento de seu quadro clínico. Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 196; CDC, arts. 6º, VI; 51, IV; 54; CC, art. 422; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, §1º; 10, VIII; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 24.06.2024; Súmula 608/STJ; TJBA, Ap. Cív. 8061569-76.2022.8.05.0001; TJPE, Ap. Cív. 0115905-79.2024.8.17.2001; TJDFT, Ap. Cív. 0701036-95.2022.8.07.0001. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível de n.º 8013455-09.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante e Apelado ROBERT CHAVES BARRETO e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A, respectivamente. Acordam os Magistrados componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, por votação unânime, em DAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões, data em sistema. DES. PRESIDENTE DES. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013455-09.2022.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: ROBERT CHAVES BARRETO
Advogado(s): NATIELE SOUSA SANTOS, ARYELLE ALMEIDA SILVA
APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO
ACORDÃO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
Conhecido e provido em parte Por Unanimidade
Salvador, 20 de Outubro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível A8 Trata-se de Recurso de Apelação de n.º 8013455-09.2022.8.05.0001 (ID 84205748) interposto por ROBERT CHAVES BARRETO, contra sentença proferida pelo D. Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo desta Capital, no bojo da ação de obrigação de fazer intentada em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., que julgou improcedentes os pedidos ali formulados. A sentença examinou a recusa de cobertura para o procedimento cirúrgico de cranioplastia com prótese customizada, fundamentando a improcedência tanto da obrigação de fazer quanto da indenização por danos morais, com base na alegada ausência de previsão expressa para tal material no contrato de plano de saúde e na falta de comprovação científica de sua imprescindibilidade, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Supervisão da Saúde Suplementar (ANS). Em suas razões recursais (ID. 84205748), o apelante defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja reconhecida a responsabilidade civil da apelada pelos danos morais e materiais suportados, com a consequente condenação e concessão da gratuidade da justiça. Alega, inicialmente, que o procedimento de cranioplastia requerido foi indevidamente negado pela operadora do plano de saúde, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e não inclusão no rol da ANS. Sustenta que a negativa se deu após longo período de espera (aproximadamente 100 dias), durante o qual recebeu informações positivas do plano quanto à autorização do procedimento e dos materiais. Afirma que a negativa da prótese craniana customizada comprometeu não apenas o resultado clínico da cirurgia, mas também ocasionou severos transtornos psíquicos e emocionais, tendo o procedimento sido realizado tardiamente com material diverso, não indicado pelo médico responsável, o que comprometeu o resultado estético e funcional. Defende que houve evidente abalo aos direitos da personalidade, configurando-se os elementos da responsabilidade civil objetiva, nos termos dos artigos 14 do CDC e 186 do Código Civil, especialmente diante da violação do dever de informação e da prestação inadequada do serviço contratado. Aduz, ainda, que o procedimento estava previsto no Rol de Procedimentos da ANS (RN nº 465/2021) e que eventual ausência de referência expressa à prótese customizada não afasta o dever de cobertura, considerando-se a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que atribuiu caráter exemplificativo ao referido rol. Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso nos seguintes termos: “a) Seja conhecido o presente recurso, vez que estão presentes todos os requisitos para a sua admissibilidade; b) Seja provido o presente recurso e reformada a sentença, condenando a parte recorrida pelos danos morais e materiais suportados pela parte recorrente, conforme pedidos iniciais; c) Ao final, seja provido o recurso e reformada a sentença, reconhecendo a gratuidade da justiça, nos termos do arts. 98 e seguintes do CPC; d) Seja a recorrida condenada em ônus de sucumbência e honorários advocatícios em valor arbitrado por este MM. Juízo”. Em contrarrazões (ID. 496683653), a apelada AMIL sustenta a manutenção da sentença, defendendo que não houve recusa indevida, mas negativa justificada da cobertura de material (prótese customizada) que não possui previsão contratual, tampouco obrigatoriedade de cobertura pelo rol da ANS, o qual, segundo tese firmada pelo STJ no Tema 1236, possui natureza taxativa. Assevera que o procedimento cirúrgico foi autorizado, apenas com exclusão de material não padronizado, justificando sua decisão com base em critérios técnicos e normas regulatórias da ANS (RN 424/2017). Alega, por fim, ausência de comprovação do dano moral e inexistência de ato ilícito, requerendo o desprovimento do apelo. É o relatório. Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do Regimento Interno deste Tribunal. Salvador, de de 2025. DES. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS Relator
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013455-09.2022.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: ROBERT CHAVES BARRETO
Advogado(s): NATIELE SOUSA SANTOS, ARYELLE ALMEIDA SILVA
APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível A8 Como visto, trata-se de Recurso de Apelação de n.º 8013455-09.2022.8.05.0001 (ID 84205748) interposto por ROBERT CHAVES BARRETO, contra sentença proferida pelo D. Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo desta Capital, no bojo da ação de obrigação de fazer intentada em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., que julgou improcedentes os pedidos ali formulados. Conheço do recurso porque preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal. Gratuidade judiciária deferida em sentença. O presente caso decorre de um acidente automobilístico ocorrido em 28 de junho de 2021, que resultou em traumatismo cranioencefálico grave para o consultante, acompanhado de hematoma subdural. Após múltiplas internações hospitalares foi diagnosticada infecção e hematoma extradural agudo, levando o médico assistente a indicar o procedimento de cranioplastia como intervenção reparadora indispensável. Essa indicação enfatizava a necessidade de uma prótese customizada, na forma de calota craniana, para reduzir riscos de infecção, restaurar o contorno craniano e facilitar a recuperação neuropsicológica, com suporte em evidências científicas oriundas de estudos da Fiocruz e da literatura médica especializada, que destacam a cranioplastia como medida protetora cerebral e promotor da ressocialização funcional. A solicitação administrativa direcionada à ré abrangia expressamente a prótese customizada, mas foi indeferida de forma reiterada por meio de comunicações eletrônicas do hospital inclusive após avaliações por juntas médicas realizadas nos termos da Resolução Normativa ANS nº 424/2014. A ré justificou a negativa pela ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS (Anexo I da RN nº 465/2021), autorizando apenas uma cobertura parcial para o procedimento cirúrgico básico, conforme os protocolos 32.630.520.211.103.079.118 e 7.778.326/2022. Diante disso, o autor realizou o procedimento em 31 de agosto de 2022, recorrendo a um material alternativo, o cimento acrílico craniomax, mas alega prejuízos morais decorrentes da demora de 319 dias na autorização e da recusa em si, os quais agravaram sequelas neurológicas como fadiga crônica, ansiedade e estigma social, além de gerarem despesas estimadas em R$ 160.000,00. O contexto fático delineia uma relação consumerista de caráter sucessivo, enquadrada na Lei nº 9.656/1998 como plano de saúde coletivo empresarial, na qual o consultante figura como parte vulnerável (art. 4º, I, do CDC), situação agravada pela extensa demora de 319 dias na resposta à solicitação, conforme atestado por laudos médicos (IDs 180241646 e 193271017) e reclamações registradas na ANS (Protocolos 7.778.326 e 7.819.956/2022). A ré, atuando como fornecedora de serviços essenciais à saúde (art. 196 da CF/88), incorre em deveres de boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e eficiência (art. 10 da Lei nº 9.656/1998), mas optou por invocar limites regimentais para negar o material solicitado, desconsiderando os impactos funcionais comprovados, como a redução de riscos infecciosos em 40-60% e a melhoria da cognição em 70% dos casos precoces com o uso de prótese customizada, conforme estudos da Fiocruz de 2019. No caso concreto, o procedimento de cranioplastia transcende o âmbito estético, configurando-se como intervenção reparadora essencial para a restauração da integridade craniana e a minimização de sequelas neurocognitivas que, com base em diretrizes da OMS, equipara próteses customizadas a terapias indispensáveis no pós-trauma. A cobertura parcial concedida agrava a vulnerabilidade do consultante, com sequelas como fadiga e isolamento social documentadas em relatórios médicos (IDs 180241647-648), o que contraria o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) e a efetividade do direito à saúde (art. 200), notadamente em contratos coletivos onde o beneficiário se apresenta hipossuficiente (art. 1º, § 1º, da Lei nº 9.656/1998). A Lei nº 9.656/1998 conceitua os planos de saúde como acordos destinados à assistência à saúde (art. 1º, § 1º), exigindo cobertura ampla, inclusive para próteses e órteses necessárias a atos cirúrgicos (art. 10, inciso VIII). O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela RN ANS nº 465/2021 (Anexo I), lista a cranioplastia como procedimento cirúrgico-invasivo de alta complexidade, abrangendo materiais nacionais reconhecidos pela Anvisa (art. 6º, § 1º). A ré incorreu em equívoco ao restringir a prótese customizada, pois o art. 7º da RN ANS nº 424/2014, referente às juntas médicas, demanda análise técnica abrangente, considerando eficácia e necessidade, e não mera ausência de registro específico – interpretação que a sentença adotou de forma equivocada, desconsiderando a obrigatoriedade de próteses necessárias ao ato cirúrgico prevista no art. 10, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998. De outro turno, é preciso que se abandone a discussão acerca da taxatividade do Rol da ANS. Esta discussão está superada com o advento da Lei nº 14.454/22, por meio da qual ficou previsto que o rol de procedimentos fixados pela ANS é exemplificativo, senão vejamos: Art. 10. (…) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (…) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Os contratos de adesão, regulados pelo art. 54 do CDC, vedam cláusulas que limitem direitos fundamentais (art. 51, IV), como o acesso a tratamentos eficazes, conforme a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A sentença incorre em erro ao priorizar a autonomia contratual em detrimento da boa-fé objetiva (art. 422 do CC; art. 4º, III, do CDC), ignorando, em primeiro lugar, o agravamento das sequelas pela demora de 319 dias (implícito nos laudos, ID 180241646); e, em segundo lugar, a inadequação das alternativas como o cimento acrílico, que não restaura o contorno craniano de forma precisa (relatório médico, ID 180241647), contrariando o princípio da integralidade assistencial (art. 10 da Lei nº 9.656/1998). Destarte, a sentença incorre em equívoco ao afirmar que a cobertura parcial seria suficiente (ID 490591923, p. 8), desconsiderando a indicação médica específica para customização, que mitiga riscos infecciosos de forma superior. Nesta mesma linha intelectiva, a Jurisprudência do STJ e demais Tribunais Pátrios: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DO CRÂNIO. PRÓTESE 3D CUSTOMIZADA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de prótese 3D customizada para cirurgia de reconstrução óssea do crânio e da caracterização dos danos morais. [...] 3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. [...] 6. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2024035 PR 2022/0275875-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0115905-79.2024.8.17 .2001 APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A APELADA: R.D.C. (representada por sua genitora) RELATOR: Des . Paulo Roberto Alves da Silva EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PEDIÁTRICA SUBMETIDA A CRANIOTOMIA EMERGÊNCIAL APÓS TRAUMATISMO GRAVE . PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA DO ART. 10, VII, DA LEI Nº 9 .656/98. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. CLÁUSULA ABUSIVA . DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO . I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que determinou a cobertura integral de prótese craniana customizada, indicada após craniectomia descompressiva decorrente de traumatismo cranioencefálico, e fixou compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre a condenação . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) apurar a legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, da prótese craniana customizada prescrita para finalização de cirurgia reconstrutiva; e (ii) verificar se a recusa caracteriza violação à dignidade da paciente a ensejar indenização por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, o que impõe a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato, permitindo a revisão judicial de cláusulas abusivas que comprometam a finalidade do tratamento médico. 4. A negativa de cobertura amparada na exclusão de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, conforme previsão contratual e interpretação literal do art . 10, VII, da Lei nº 9.656/98, é afastada quando comprovada a imprescindibilidade da órtese para a conclusão do procedimento e a segurança do paciente, conforme pacificado na Súmula 54 do TJPE. 5. A prescrição médica atesta a absoluta necessidade da prótese personalizada para recomposição anatômica da calota craniana e proteção das estruturas encefálicas, não sendo mero acessório estético, mas extensão funcional do procedimento cirúrgico inicial . 6. A nova redação do art. 10, VII, da Lei dos Planos de Saúde, dada pela Lei nº 14.454/2022, reforça a necessidade de interpretação teleológica e finalística, vedando a exclusão de itens imprescindíveis ao êxito do tratamento indicado, ainda que não listados expressamente no rol da ANS . 7. Jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a obrigação de cobertura quando a prótese substitui cirurgia mais invasiva, integra etapa essencial do procedimento ou possui eficácia equivalente à intervenção cirúrgica (REsp 1.893.445/SP, TJPE – AC 0028768-93 .2023.8.17.2001) . 8. A ausência de solução terapêutica alternativa oferecida pela operadora revela inadimplemento contratual e viola o princípio da boa-fé objetiva, além de configurar prática abusiva nos termos do CDC, em especial quando envolve paciente em condição de fragilidade extrema. 9. A jurisprudência pátria é pacífica quanto ao cabimento de indenização por dano moral nos casos de negativa indevida de cobertura médica, sobretudo em situações urgentes e envolvendo risco à integridade física e psicológica do paciente, conforme Súmula 35 do TJPE . 10. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional à extensão do dano, ao grau de reprovabilidade da conduta e à condição econômica da operadora, não merecendo majoração nem redução. IV . DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de prótese craniana customizada prescrita como etapa conclusiva de cranioplastia reconstrutiva, ainda que não listada no rol da ANS ou excluída contratualmente, quando indispensável ao êxito do tratamento . 2. A interpretação do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 deve ser feita à luz do CDC, privilegiando a proteção à saúde e a eficácia terapêutica, afastando cláusulas restritivas que comprometam o resultado médico pretendido . 3. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de urgência e vulnerabilidade, configura dano moral indenizável por violação à dignidade e à confiança legítima do consumidor. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0115905-79.2024 .8.17.2001, acordam os Desembargadores da 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator desembargador Paulo Roberto Alves da Silva. Recife, data registrada no sistema . Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator (02) (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 01159057920248172001, Relator.: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 15/09/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º)) APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. INSERÇÃO DE PRÓTESE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. DECISÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO MANTIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação de n. 8061569-76 .2022.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelado ITAMAR BRITO SANTANA . ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora. Salvador/BA, ____ de _______________ de 2024. Presidente Desa. Regina Helena Ramos Reis Relatora Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - Apelação: 80615697620228050001, Relator.: REGINA HELENA RAMOS REIS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024) Ementa: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REVOGAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA. PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO. EFEITO SUSPENSIVO IMPRÓPRIO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE PROTOTIPADA. PRÓTESE RELACIONADA AO ATO CIRÚRGICO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAL. DISPOSITIVO MÉDICO PERSONALIZADO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL NÃO COMPROVADO. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, requisito autorizador da concessão da suspensão ope judicis prevista § 4º do art. 1.012 do CPC, defere-se o pedido de atribuição de efeito suspensivo impróprio, em observância ao princípio da economia de atos processuais e considerando as circunstâncias do direito material debatido em juízo, que apontam para a necessidade e a pertinência do tratamento de saúde almejado. 2 . Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula nº 608 do STJ. 3. O autor foi vítima de TCE moderado e submetido a craniectomia descompressiva para contusão cerebral, entretanto, evoluiu com falha óssea craniana extensa e deprimida, apresentando desconforto social importante e receio de novo trauma em área de exposição cerebral. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de cranioplastia indicado está prevista no art . 10 da Lei nº 9.656/98 e é incontroversa nos autos. 3.1 . A controvérsia limita-se ao fornecimento de prótese prototipada, confeccionada com cimento metilmetacrilato para correção cirúrgica de falha óssea craniana, recomendada pelo médico assistente. O plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que o material utilizado, confeccionado com o auxílio de exames de imagens tridimensionais, não consta do rol de procedimentos e eventos da ANS. 4. Da prova documental colacionada, desponta evidente que a prótese solicitada é ligada a ato cirúrgico e foi recomendada pelo médico assistente para a) proteção cerebral adequada; b) evitar crises epiléticas, alterações álgicas e neurocognitivas; c) otimizar a cranioplastia com a medida exata da falha óssea, evitando falhas de acomodação, maior tempo cirúrgico e risco infeccioso; e d) reprodução da moldagem prévia da calota craniana original, viabilizando a simetria craniana e o adequado retorno do paciente às atividades cotidianas, de maneira plena e digna . 4.1. Devidamente justificada a necessidade da realização do referido procedimento cirúrgico (cranioplastia), com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico do paciente e o dispositivo médico personalizado (prótese prototipada) é necessário para a completa realização do tratamento, não estando, assim, excluída da cobertura contratual . 5. Demanda efetiva comprovação a alegação do plano de saúde réu de que o tratamento proposto se qualifica como experimental, notadamente no caso em que ele possui as informações sobre o dispositivo médico personalizado, necessárias para aferir a situação registral do material, mas deixou de prestá-las nos autos ( CPC, art. 373, II). 6 . O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional. 7. A Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo apenas ?referência básica para os planos privados de assistência à saúde? . 8. O plano de saúde e a ANS não indicaram a existência de qual prótese convencional incluída no rol da RN nº 465/2021 seria alternativa efetiva ao tratamento recomendado pelo médico assistente. O fornecimento do material era indispensável e o que melhor atendia ao quadro clínico do autor. Não poderia, assim, ter sido negado pela operadora do plano de saúde . 9. ?O art. 7º, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos . 4. O art. 6º da mesma resolução estabelece que "as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado". 5 . É abusiva a prática da operadora de plano de saúde de conceder autorização apenas de parte dos insumos necessários para a realização da cirurgia, sem comprovar que estes seriam dispensáveis, sobretudo em face das recomendações e exposições justificadas técnicas realizadas pelo cirurgião assistente e sem ter submetido o caso à junta. (...)? (Acórdão 1425481, 07297267120218070001, Relator.: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022, publicado no DJE: 3/6/2022) 10. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. (TJ-DF 0701036-95 .2022.8.07.0001 1842357, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 03/04/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/04/2024) Como visto inclusive dos arestos citados acima, trata-se de erro manifesto da sentença negar danos morais, pois a demora de 319 dias e o emprego de material inferior geram dano. As sequelas de fadiga e ansiedade estão comprovadas nos laudos (IDs 180241647), configurando violação à dignidade (art. 1º, III, da CF/88; art. 6º, VI, do CDC). O quantum de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se moderado e razoável. Com relação à indenização por danos materiais, tal pleito importa em inovação recursal. Isso porque, dos pedidos constantes da petição inicial de ID 84204566, este inexiste, restringindo-se a demanda a obter a autorização para realização da cirurgia com os materiais requeridos, bem assim a indenização por danos morais. Assim, VOTO no sentido de CONHECER do recurso para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, condenando a Recorrida ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados, em quinze mil reais, com juros legais desde a citação e correção pelo INPC desde o arbitramento, condenando-a, também, ao pagamento de honorários sucumbenciais que ora fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Sala de Sessões, de de 2025. DES. ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS Relator
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013455-09.2022.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: ROBERT CHAVES BARRETO
Advogado(s): NATIELE SOUSA SANTOS, ARYELLE ALMEIDA SILVA
APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO
VOTO