PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator NEGANDO PROVIMENTO divergiu o Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos no sentido de dar provimento. Des. Emílio Salomão Pinto Resedá acompanhou a divergência. Resultado provisório: DADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor a Desa. Marielza Maues Pinheiro Lima e a Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel que, acompanharam a divergência. Resultado Definitivo: DADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Vencido o Relator, fica designado o Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos para lavrar o acórdão. Sustentaram os Béis Mauricio de Ferreira Bandeira e Marcelo Santos Vieira.

Salvador, 3 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AMANDA NASCIMENTO ARAUJO ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, processo n.º 8012261-89.2023.8.05.0113, na 4ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Itabuna, com o pleito de ter custeado tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, por meio de internamento e acompanhamento multidisciplinar, internamento até que atinja o IMC inferior a 30 Kg/m², além de 02 (dois) dias por mês para manutenção do referido tratamento, até alta médica definitiva (ID 75526799).

O Juízo de 1º Grau julgou como improcedentes os pleitos autorais (ID 75528012).

Irresignada, a parte autora interpôs apelação para reivindicar sejam os seus rogos julgados procedentes (ID 75528017).

Para tanto, alega que: (i) a obesidade mórbida grau III é uma doença crônica grave multifatorial, comparando-se à dependência química, e, por isso, torna-se insuficiente terapêutica meramente física/orgânica; (ii) a indicação do tratamento necessário é de competência do médico assistente; (iii) o Rol da ANS é meramente exemplificativo; (iv) o STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura do referido tratamento, mesmo após a edição da Lei 14.454/2022; (v) segundo informações médicas, há apenas a Clínica da Obesidade Ltda com as características essenciais para o mencionado tratamento em todo Norte/Nordeste, sendo ela, inclusive cadastrada no Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia; (vi) a fixação dos honorários sucumbências não observou o disposto no art. 85, § 2º, do CPC, pois deveria considerar como base de cálculo o proveito econômico.

Comprova a realização do preparo (ID 75528019).

Por seu turno, a parte ré/apelada ao apresentar suas contrarrazões (ID 75528026), postula a manutenção da sentença sob o argumento que: (i) possui rede credenciada apta a prestar os tratamentos multidisciplinares buscados pela parte autora/apelante; (ii) ao optar por profissional/clínica/hospital não referenciados, o contratante deve se submeter ao sistema de reembolso nos moldes definidos no contrato; (iii) os relatórios médicos apresentados não fazem menção de que o tratamento da parte autora precisa ser com internação e nem determina a obrigatoriedade de acontecer na Clínica por ela escolhida.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do Código de Processo Civil (CPC) e 167, 1ª Parte, do Regimento Interno desta Corte, encaminho os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 8 de janeiro de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, porquanto adequado (art. 1.009), tempestivo (art. 1.003, § 5º), preparado (art. 1.007), sem irregularidade formal nele (art. 1.010), sendo o recorrente legitimado para tanto e detentor de interesse recursal (art. 996), não havendo causa impeditiva ou extintiva do direito de recorrer (art. 999 ou 1.000).

No caso em tela, a parte autora foi diagnosticada como portadora de obesidade mórbida grau III, IMC de 43,71 Kg/m², peso de 119 Kg, altura 1,65 m, associada a diversas comorbidades.

Destaque-se, neste ponto, ser patente que a questão trazida no presente processo não é a necessidade da parte acionante se sujeitar ao tratamento objeto da lide, mas, sim, de estar o Plano de Saúde obrigado a custeá-lo, ainda que em estabelecimento fora da sua rede credenciada.

Como se sabe, toda a obrigação jurídica decorre da lei ou da vontade das partes. No entanto, na hipótese, o tratamento pretendido pela parte demandante não possui obrigatoriedade estabelecida pelo contrato, tampouco pela lei.

Com efeito, o art. 15, § 3º, I, da RN 167 da ANS (reiterado nas Resoluções que a sucederam, inclusive no art. 17, IV, da RN 465), expressamente permite a exclusão da internação em SPA da cobertura assistencial dos planos de saúde.

O art. 17, X, da referida Resolução Normativa 465, por sua vez, arremata ser permitida a exclusão assistencial relativa a “internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar”.

Sobre a citada clínica, registre-se ser notório que o referido local não se restringe ao tratamento médico da obesidade, mas também disponibiliza atividades físicas, lúdicas, estéticas e de turismo, incluindo-a na categoria de hotelaria de altíssimo padrão, com custo exorbitante, cuja cobertura é excluída pela legislação pertinente.

Aliás, em seu próprio sítio na internet, consta a informação de seus programas terapêuticos, que incluem, também, os familiares do “paciente”. São eles:

Durante o tratamento, os pacientes contam com uma série de atividades terapêuticas que ajudam no autoconhecimento, foco e combate à ansiedade, entre outros fatores.

A prática de Yoga, arteterapia, musicoterapia e terapias em grupo possibilitam aos pacientes um tratamento mais leve, trabalhando a mente e promovendo a ressignificação de valores.

Entre as atividades terapêuticas, estão aquelas realizadas em grupo com a família, pois ela exerce um papel central na formação dos hábitos alimentares e pode apresentar resistência à reeducação alimentar do paciente.

Assim, a presença da família, mesmo que aconteça de forma virtual, é fundamental para entender a mudança pela qual o paciente está vivendo e não só aceitá-la mais facilmente, como também participar dela. A família, assim, é um ponto de apoio essencial na reestruturação cognitiva e emocional do paciente ao longo do tratamento.

Outrossim, mesmo que fosse o caso de existência de cobertura, resta nítido que ela deveria se dar junto à rede credenciada do próprio plano, por força do contrato celebrado entre as partes, mesmo porque a cobertura fora da rede credenciada apenas é exigida por lei na hipótese de urgência e emergência em que o beneficiário, devido ao risco imediato, não pode se utilizar da rede própria do seu plano, o que sequer é o caso dos autos, já que não configura risco imediato de morte, tampouco acidente pessoal ou complicação no processo gestacional (art. 35-C, da Lei 9.656/1998) e, mesmo se fosse essa a situação, a cobertura deveria se dar mediante reembolso nos limites da tabela do plano, a teor do disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

De mais a mais, plano algum de assistência à saúde possui a obrigação de concentrar em um único espaço todos os atendimentos médicos e tratamentos de saúde que eventualmente necessite o seu beneficiário.

Ao revés, a obrigação do plano é a cobertura dos riscos predeterminados junto à sua rede credenciada. Se o plano possui profissionais aptos ao tratamento dos seus beneficiários, seja em um único espaço ou dispersados em diversos lugares, não há razão jurídica para compeli-lo a realizar a cobertura fora da sua rede credenciada sob o pretexto de ali se concentrarem todos os atendimentos necessários, mormente quando isso não foi contratado.

Além de tudo, o STJ, ao acatar a possibilidade de internação em clínica especializada em tratamento de obesidade mórbida, anuncia  ser vedado a realização de tal terapêutica em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral.

Registre-se, por fim, que, na hipótese de o contratante optar por utilizar rede médica/hospitalar não credenciada, deve se submeter ao sistema de reembolso nos moldes previstos no pacto firmado.

Diante das ponderações tecidas, impõe-se o improvimento do recurso manuseado pela parte autora.

DA CONCLUSÃO

Assim sendo, voto para CONHECER O RECURSO E NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto pela parte autora, mantendo-se a sentença recorrida incólume, majorando, ainda, os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Salvador/BA, 8 de janeiro de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator