PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COM SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PARTO CESÁREO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NAS PRIMEIRAS 12 HORAS. OBRIGAÇÃO DE REMOÇÃO SEGURA, SOB PENA DE CUSTEAR INTEGRALMENTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E A INTERNAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA LIMITAR O DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS, DESDE QUE SEJA PROMOVIDA A TRANSFERÊNCIA SEGURA DA PACIENTE PARA UNIDADE HOSPITALAR POR ELA INDICADA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio integral de internação hospitalar e parto cesáreo de emergência, conforme prescrição médica, inclusive procedimentos subsequentes, sob pena de multa. A agravante alega limitação contratual decorrente de plano de segmentação exclusivamente ambulatorial, pleiteando a revogação da liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a concessão de tutela de urgência determinando o custeio integral de parto cesáreo e internação hospitalar por operadora de plano ambulatorial; (ii) estabelecer os limites da responsabilidade da operadora frente à urgência médica e à ausência de remoção segura da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Planos de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial não contemplam, via de regra, internação hospitalar e nem procedimentos cirúrgicos, conforme previsão contratual, art. 12, I da Lei nº 9.656/1998 e RN nº 465/2021 da ANS.

4. Não obstante a limitação contratual, a operadora tem o dever de cobrir os atendimentos de urgência e emergência pelo prazo de até 12 horas, conforme art. 7º da Resolução CONSU nº 13/1998.

5. Ultrapassado esse prazo, a operadora deve providenciar a remoção segura do paciente para unidade hospitalar indicada pela paciente, mediante ambulância com suporte de vida, sendo responsável por eventual omissão nesse dever.

6. A ausência de remoção segura, associada à continuidade do atendimento por conta da paciente, caracteriza falha na prestação do serviço e atrai a responsabilidade da operadora pelo custeio integral do tratamento.

7. A tutela de urgência deve observar os requisitos do art. 300 do CPC, inclusive quanto ao risco de irreversibilidade da medida, o que impõe ponderação entre os direitos à saúde da consumidora e os limites contratuais da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido para restringir o dever de custeio integral da internação da paciente às primeiras 12 horas, desde que seja promovida sua remoção em segurança para outra unidade hospitalar, sob pena de custeio integral do procedimento cirúrgico e da internação.

Tese de julgamento:

1. Planos de saúde de segmentação ambulatorial não abrangem, em regra, internações hospitalares ou cirurgias, salvo nos primeiros 12 horas de atendimento emergencial.

2. A operadora é responsável por garantir a remoção segura do paciente, após esse período, para unidade hospitalar indicada pelo paciente ou familiares.

3. A omissão quanto à remoção impõe à operadora o dever de custear integralmente a internação e os procedimentos subsequentes.

4. A tutela de urgência deve observar o risco de irreversibilidade e os limites contratuais, respeitando-se, contudo, a proteção prioritária à vida e à saúde do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I; CPC, art. 300, § 3º; Resolução CONSU nº 13/1998, art. 7º; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2162676/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 01.04.2025; STJ, REsp nº 1.764.859/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 06.11.2018; TJ-CE, Apelação Cível nº 0284101-72.2022.8.06.0001, Rel. Des. Francisco Bezerra Cavalcante, j. 25.06.2024.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E PROVER PARCIALMENTE O RECURSO, pelas razões contidas no voto do Relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

2

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 12 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da ação ordinária nº 8167615-84.2025.8.05.0001, ajuizada por VITÓRIA KAROLINE RIBEIRO, deferiu a tutela de urgência (ID 519475235, autos originários), nos seguintes termos:

“Diante do exposto, nos termos do art. 300 do CPC, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a ré, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., autorize e custeie, de forma imediata e integral, a internação hospitalar da autora e a realização do parto cesáreo de emergência, conforme prescrição do médico credenciado, bem como todos os procedimentos e cuidados subsequentes necessários à preservação da saúde da gestante e do nascituro.

Em caso de descumprimento, fixo multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas cabíveis.”

Irresignada, a parte ré interpôs o presente recurso instrumental sustentando que o plano de saúde contratado pela agravada possui segmentação exclusivamente ambulatorial, sem cobertura para internação ou procedimentos cirúrgicos, conforme expressamente previsto no contrato, nos termos do art. 12, I da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Afirma que a beneficiária tinha ciência da limitação contratual desde a adesão e que o atendimento prestado limitou-se corretamente à estabilização do quadro clínico. Assim, defende a licitude da negativa de cobertura e a inexistência de ato ilícito, citando precedentes.

Argumenta, ainda, que a decisão agravada viola o art. 300, §3º, do CPC, ao conceder tutela antecipada com risco de irreversibilidade, pois o custeio de parto e internação de alto custo, se posteriormente revogado, não permitirá ressarcimento pela agravada, declarada hipossuficiente.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo, a fim de sustar a decisão recorrida até o julgamento final. No mérito, pleiteia o provimento do recurso para cassar a tutela de urgência concedida na origem.

Preparo recolhido no ID 91609322 e 91609325.

Na decisão liminar (ID 91792974), foi concedido efeito suspensivo parcial para sobrestar a decisão recorrida, mantendo apenas a obrigação da operadora de custear a internação da paciente pelas primeiras 12 horas. Após esse período, determinou-se sua remoção segura para unidade pública ou privada de sua escolha, sob pena de a operadora arcar com o custeio integral do tratamento.

Intimada, a agravada apresentou contrarrazões (ID 93654503), rebatendo os argumentos do recurso e informando que o parto de emergência foi custeado por ela própria, diante do descumprimento da tutela pela operadora de saúde, colocando-a em risco. Ao final, pugna pelo desprovimento do agravo e pela manutenção integral da decisão de origem.

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta para julgamento.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

2

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Pressupostos de admissibilidade analisados em decisão monocrática anteriormente prolatada.

O agravo de instrumento é, por sua natureza, um recurso secundum eventum litis, razão pela qual a atuação do Tribunal deve se restringir ao exame do acerto ou desacerto da decisão agravada, sob o prisma da legalidade ou abusividade, sem que se adentre no mérito da controvérsia subjacente.

Cumpre salientar que a instância revisora não deve substituir o Juízo de origem na condução do processo, sob pena de configurar indevida supressão de instância e usurpação de competência, devendo a decisão de primeiro grau ser mantida sempre que fundamentada e apoiada em elementos fático-jurídicos idôneos, em homenagem ao livre convencimento motivado do magistrado.

No caso em exame, verifica-se que o Juízo a quo concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeie integralmente a internação hospitalar e o parto cesáreo de emergência da autora, nos moldes da prescrição médica emitida por profissional credenciado, bem como todos os procedimentos e cuidados subsequentes necessários à preservação da saúde da gestante e do nascituro.

Inconformada, a agravante sustenta que o plano contratado pela autora possui segmentação exclusivamente ambulatorial, não abrangendo internação hospitalar e nem procedimentos cirúrgicos, motivo pelo qual pleiteia a revogação da liminar concedida.

Examinando os elementos dos autos, verifica-se que o contrato firmado é de segmentação ambulatorial sem acomodação, o que, de acordo com a legislação e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, exclui a cobertura para procedimentos cirúrgicos e internações superiores a 12 horas (IDs 518599362 e 523609491 dos autos originários).

Todavia, não se pode olvidar que subsiste o dever da operadora de saúde de assegurar o atendimento emergencial e a internação inicial da paciente nas primeiras 12 (doze) horas, bem como de garantir a remoção segura para unidade hospitalar pública ou privada, a critério da paciente, conforme dispõe o art. 7º da Resolução CONSU nº 13/1998, cujo teor se transcreve:

“Art. 7º A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.

§ 1º Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus

§ 2º - Caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

§ 3º - Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários à manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.

§ 4º - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diversa daquela definida no § 2º, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.” (Destacado)

Dessa forma, a obrigação da operadora limita-se às primeiras 12 horas do atendimento de urgência/emergência, devendo providenciar a remoção segura da paciente e garantir a continuidade do tratamento. Caso descumpra tal dever, responde pelo custeio integral do procedimento e da internação, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ . NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. REMOÇÃO PARA HOSPITAL PÚBLICO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA . DANO MORAL AFASTADO PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. 1 . Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 08/05/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 21/07/2023 e concluso ao gabinete em 20/02/2024.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional, bem como sobre a obrigação de custeio, pela operadora de plano de saúde de segmentação ambulatorial, de procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar, incluindo internação em UTI, depois das primeiras 12 horas do atendimento de emergência.3 . A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, a despeito da oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).4. Verifica-se, da leitura do acórdão recorrido, sem adentrar no acerto ou desacerto do julgamento, que, embora contrariando os interesses do recorrente, foram devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, estando suficientemente fundamentado, de modo a esgotar a prestação jurisdicional.5 . A Terceira Turma já decidiu que, "nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada", e que "a operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto" (REsp n. 1.764.859/RS, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018; AgInt no REsp n . 1.760.667/DF, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019).6 . A cessação dessa responsabilidade financeira não autoriza a operadora a abandonar o beneficiário que, tendo sido inicialmente atendido em hospital da rede credenciada, não possua condições de arcar com os custos da internação, seja no próprio ou em outro hospital privado, circunstância em que a operadora tem a obrigação de garantir a continuidade do atendimento do beneficiário, assegurando-lhe a sua remoção para um hospital público (arts. 2º e 7º da Resolução Consu nº 13/1998).7. Não há como imputar ao beneficiário a responsabilidade pelo pagamento das despesas com sua internação em hospital privado, mesmo considerando o plano de saúde de segmentação ambulatorial, porque:(i) até a 12ª hora, a obrigação de custeio do atendimento de emergência recai, integralmente, sobre a operadora; e (ii) ultrapassadas as 12 horas do atendimento de emergência, incumbe à operadora providenciar a remoção do beneficiário para internação em hospital público, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS, o que não aconteceu na espécie .8. A existência de fundamento não impugnado - quando suficiente para a manutenção das conclusões do acórdão recorrido - impede a apreciação do recurso especial (súmula 283/STF).9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido . (STJ - REsp: 2162676 RJ 2024/0026477-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 01/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 14/04/2025)

E também das Cortes de Justiça Estaduais, cabendo citar o seguinte precedente:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A JUSTIFICATIVA DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL . PLANO CONTRATADO NA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL, SEM ACOMODAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NA HIPÓTESE DOS AUTOS, A RESPONSABILIDADE DA REQUERIDA ESTÁ LIMITADA AO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PELAS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. CONTUDO, TENDO EM VISTA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, DEVERIA A RÉ PROMOVER A REMOÇÃO DA PACIENTE PARA UNIDADE DA REDE PÚBLICA OU PRIVADA, INDICADA PELA PROMOVENTE OU SEUS FAMILIARES, PARA PROSSEGUIMENTO DO ATENDIMENTO . PRECEDENTES DO STJ. OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR A TENTATIVA DE TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA HOSPITAL VINCULADO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. ART. 7º DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/1998 . PROMOVENTE DIAGNOSTICADA COM PNEUMONIA E ADMITIDA EM INTERNAÇÃO (FLS. 237/255). FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CARACTERIZADA. IMPOSSIBILIDADE DE SE IMPUTAR À CONSUMIDORA O PAGAMENTO DAS CUSTAS HOSPITALARES . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I - Trata-se de apelação cível, interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda e figurando como Apelada Alexia Gabrielle Feliciano da Costa de Sousa, em face da decisão exarada pelo Juízo da 19ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgada parcialmente procedente. II ¿ Irresignação da operadora de saúde alegando, em síntese, que a negativa requerida nos presentes autos se deu por contratação de plano com segmentação que não garante internação hospitalar, qual seja, AMBULATORIAL, inexistindo, portanto, ilícito no agir da Apelante . III - Na espécie, resta incontroverso que o contrato firmado entre as partes versa acerca de plano de saúde de segmentação ambulatorial, sem acomodação, o que encontra previsão na legislação vigente, inexistindo qualquer abusividade ou ofensa ao Código de Defesa do Consumidor no que se refere à tal limitação. IV - Por sua vez, a Resolução CONSU nº 13/1998 disciplina: ¿Art. 7º A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial. § 2º - Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento . § 3º Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. V - O regramento surge exatamente no intuito de se permitir que os planos de saúde operem dentro do princípio do pacta sunt servanda sem macular os direitos fundamentais à vida e à saúde. Portanto, imprescindível sua observância. VI - Embora inexista qualquer ilegalidade no que se refere à negativa de internação, tendo em vista a segmentação contratada pelo beneficiário, a requerida não se desincumbiu do ônus de demonstrar que tenha providenciado a remoção do promovente para hospital integrante do Sistema Único de Saúde, apenas se limitando a citar termos da norma (vide fls . 208 ¿ CONTESTAÇÃO). Com efeito, inexiste nos autos elementos que apontem para atendimento pelo SUS ou que demonstrem a inclusão do promovente no sistema de regulação de vagas de modo a possibilitar sua remoção. VII - Nesta toada, entendo que o pleito recursal não merece acolhimento, uma vez que no caso concreto, não se poderá imputar o pagamento das custas da internação à consumidora diante da inércia da ré em procurar alocar à autora em estabelecimento de saúde adequado e diverso, ainda que público. A hipossuficiência da consumidora e seu estado de debilidade impunham à promovida seu dever de agir para, caso assim entendesse, resguardar o teor do pacto defendido e salvaguardar a vida da autora . Falha na prestação de serviço configurada. VIII - Isto posto, conheço do recurso e nego-lhe provimento mantendo irretocável a sentença combatida em todos os seus termos. Decorrido o prazo legal, certifique-se o trânsito em julgado e remetam-se os autos à Vara de origem, observadas as formalidades legais. (TJ-CE - Apelação Cível: 02841017220228060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 25/06/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024)

Diante desse contexto, embora as partes tenham firmado contrato de plano de saúde exclusivamente ambulatorial, que não contempla o custeio de internação hospitalar, impõe-se resguardar o direito da paciente à assistência médica imediata, especialmente em situação de emergência, o que inclui a internação inicial para estabilização do quadro clínico gestacional e a posterior remoção segura.

Ante o exposto, voto por CONHECER E PROVER, PARCIALMENTE, O RECURSO, para confirmar a liminar anteriormente concedida, determinando que a operadora de saúde arque com o custeio da internação hospitalar da paciente nas primeiras 12 (doze) horas, providenciando, em seguida, sua remoção segura, por ambulância, para unidade hospitalar pública ou privada indicada pela paciente ou por seus familiares, assegurando a continuidade do atendimento, sob pena de custeio integral do procedimento cirúrgico e da internação hospitalar.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

2