PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO EM REGIME DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame 

Cuida-se de Apelação Cível interposta por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento “Panhematin” e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00. A parte recorrente sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão, bem como a ausência de obrigação de custear medicamento fora do rol da ANS e em uso off-label.

II. Questão em discussão

A controvérsia reside em verificar a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde de autogestão, de medicamento prescrito em regime de home care, ainda que para uso fora das indicações em bula (uso off-label), bem como a legalidade da condenação por danos morais decorrentes da negativa.

III. Razões de decidir

Aplica-se ao caso a legislação dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98), diante da natureza de autogestão da recorrente, com exclusão da incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608/STJ.

O art. 12 da Lei nº 9.656/98 garante cobertura mínima para tratamentos prescritos por médico assistente, incluindo tratamentos domiciliares quando associados a internações ou suporte ambulatorial, ainda que o medicamento não esteja no rol da ANS.

A jurisprudência pátria, amparada inclusive na Lei nº 14.454/2022, reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que devidamente prescritos por profissional habilitado.

A recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento essencial à manutenção da vida e da saúde da beneficiária, prescrito por médico especialista, causando angústia e transtornos, configura conduta abusiva e enseja reparação por dano moral.

A indenização fixada em R$ 10.000,00 observa os critérios da proporcionalidade, razoabilidade e jurisprudência dominante sobre o tema, diante da gravidade do quadro clínico e da urgência do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a recusa, por plano de saúde de autogestão, do custeio de medicamento prescrito para tratamento em regime de home care, ainda que para uso off-label e não previsto no rol da ANS, quando presente indicação médica fundamentada.

2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, causando angústia e transtornos ao paciente, enseja reparação por danos morais.

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 422; Lei 9.656/98, arts. 10 e 12.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR; STJ, AgInt no AREsp 1601205/SP; TJSP, AI 2123337-55.2024.8.26.0000; TJBA, AI 8036010-23.2022.8.05.0000.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº 8003780-15.2024.8.05.0110, que figuram como parte recorrente CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e parte recorrida ELEN GRACE MOREIRA ROCHA:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo-se a sentença incólume em seus termos fundamentos, nos termos do voto do eminente Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 9 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra sentença (ID 78296855) proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por ELEN GRACE MOREIRA ROCHA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais formulados na exordial, nos seguintes termos:

(...) Verificando as circunstâncias consignadas, o patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é justo e proporcional à lesão, permitindo correção do injusto sem propiciar elevado benefício.

Ante ao exposto e pelo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para:

a)      CONFIRMAR a tutela antecipada concedida (fls. 61/64);

b)     CONDENAR a Requerida a custear o tratamento pleiteado na exordial a Autora, a saber, o medicamento PANHEMATIN – hemin for injection) 15 (quinze) frascos, de acordo com as doses e quantidade previstas na prescrição médica, por tempo indeterminado até progressão da doença, bem como com todos os procedimentos e tratamento que se façam necessário;

c)     CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir desta sentença de arbitramento.

Consequentemente, julgo extinto o feito na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Inobstante a informação do descumprimento da decisão judicial, entendo por bem, antes de proceder ao bloqueio da multa diária, em atenção ao princípio do contraditório, determinar a intimação da CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL para que, no prazo de 05 (cinco) dias, se manifeste acerca do informado e do requestado pela parte Autora.

Intime-se a parte Autora para trazer aos autos, dentro do mesmo prazo acima concedido, orçamentos acerca do tratamento/internação/material necessário(a) a sua boa saúde, sem a qual fica impossibilitada a adoção de qualquer medida expropriatória.

Empós o transcurso do aludido prazo, com ou sem manifestação, voltem-me conclusos para que, na hipótese de permanecer o descumprimento, seja procedido o bloqueio judicial.

Sucumbente, arcará a Requerida com as custas, despesas processuais e honorários advocatícios da parte adversa, que ora arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se com URGÊNCIA.

Inconformada, a Requerida interpôs o presente recurso (ID 78296865), argumentando sobre a natureza jurídica da CASSI como operadora de plano de saúde sob regime de autogestão, sem finalidade lucrativa, cuja estrutura, organização e clientela restrita inviabilizariam a subsunção da relação contratual ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sedimentado pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Alega também a ausência de obrigação de custeio do medicamento “panhematin” reclamado, aduzindo que o item não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consoante disposição da Resolução Normativa nº 465/2021. Reforça sua tese à luz da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1886929/SP, que consolidou a natureza taxativa do referido rol.

Reitera a legalidade da negativa de cobertura do medicamento pleiteado sob a justificativa de tratar-se de fármaco prescrito para uso em desconformidade com as indicações aprovadas em bula, constituindo, assim, uso off-label. Sustenta que a utilização de medicamentos em tais condições não se insere nas obrigações das operadoras de planos de saúde, consoante dispõe o art. 10 da Lei nº 9.656/98, bem como na norma regulamentar supramencionada, a qual veda, expressamente, o fornecimento de tratamento clínico experimental ou que envolva uso off-label, ressalvadas hipóteses excepcionais não verificadas no presente caso.

Prossegue a apelante afirmando que a prescrição do medicamento “panhematin” à parte autora não atende aos critérios clínicos previstos em sua bula, tampouco apresenta respaldo científico robusto quanto à eficácia para o tratamento de porfiria hepática aguda em contextos que não envolvam ataques cíclicos relacionados ao ciclo menstrual, sendo esta a única situação reconhecida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para sua utilização no Brasil. Alega, ainda, que não cabe ao Poder Judiciário obrigar a cobertura de tratamento experimental ou não aprovado por autoridade sanitária competente, pois isso configuraria interferência indevida na política pública de saúde suplementar.

Por fim, defende que não praticou qualquer ato ilícito capaz de ensejar a condenação em danos morais, asseverando que a negativa de cobertura se deu em estrita observância às cláusulas contratuais e às normas regulamentares aplicáveis, de modo que eventual desconforto do consumidor não extrapolaria o mero aborrecimento cotidiano.

Em suas contrarrazões (ID 78296881) a autora da ação sustenta que, especialmente nos casos de internação domiciliar, é obrigação da Operadora do Plano de Saúde fornecer todos os medicamentos e insumos necessários ao tratamento, da mesma forma como ocorre nas internações hospitalares, não se admitindo distinções que agravem ainda mais a vulnerabilidade do paciente acometido de enfermidade grave e degenerativa.

Defende que a prescrição do medicamento foi prescrito por médico especialista que a acompanha e representa a única alternativa terapêutica possível diante da gravidade do quadro clínico, sendo irrelevante, sob a ótica do ordenamento jurídico pátrio, o fato de se tratar de uso fora das indicações previstas em bula. Sustenta que o rol de procedimentos e eventos da ANS possui natureza meramente exemplificativa e não exaustiva, como assentado em recente precedente do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.886.929/SP), o que torna ilícita a recusa de cobertura por ausência de previsão expressa no referido rol, reforçando também que cláusulas contratuais excludentes, em contratos de adesão, são nulas de pleno direito quando desproporcionais ou lesivas ao aderente, nos termos do art. 424 do Código Civil.

Reforça que a negativa de cobertura, em situações como a retratada, configura conduta ilícita e, portanto, enseja reparação por danos materiais e morais. Defende, quanto aos danos morais, que a indevida recusa de cobertura securitária, em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional, agrava o sofrimento do consumidor, justificando plenamente a condenação imposta pelo juízo a quo.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Salvador, 21 de maio de 2025.

          ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

             Juiz Substituto de 2º Grau - Relator

 CCSL14

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Inicialmente, o Apelo manifesta-se como próprio, tempestivo e devidamente preparado (ID 78296867), enquanto as partes componentes dos polos acionários (ativo e passivo) afiguram-se como legítimas (ad causam e ad processsum) para tanto. Em consequência, presentes os pressupostos recursais extrínsecos e intrínsecos exigidos pela normatividade de regência, tem-se como imperativa a sua admissibilidade.

Sem preliminares, adentra-se ao meritum causae.

Cinge-se a controvérsia deste recurso na discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento “panhematin” por plano de saúde gerido sob o regime de autogestão, especialmente quando a indicação médica não se encontra descrita na bula do medicamento (uso off-label) e não está expressamente prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além da subsistência da condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais

Pois bem, analisando detidamente o feito, percebe-se que é caso de improvimento da Apelação, de fato.

Prima facie, vale consignar que, em regra, os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, como reconheceu, aliás, o Tribunal da Cidadania na edição do verbete sumular nº 608, dispondo esta que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O caso em exame, contudo, diz respeito justamente a essa exceção de inaplicabilidade do CDC na relação jurídica travada entre a Recorrente e a Recorrida, pois esta é associação, sem fins lucrativos, com o escopo de prestar assistência social na modalidade de autogestão, devendo o caso ser apreciado, dessa forma, somente quanto às disposições reguladas pela Lei 9.656/98 e normas decorrentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No caso em exame, restou demonstrada a necessidade do fármaco listado no relatório médico de ID 78296725 e ID 78296727 para o tratamento prescrito, o que implica reconhecer que incide no caso sub occulis as exigências mínimas previstas no plano-referência de que trata o art. 12 da legislação dos planos de saúde, lei nº 9.656/98:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - Quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

II - Quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)

Assim, despicienda se revela qualquer alegação de ausência de cobertura para os procedimentos em questão, pois os dispositivos acima destacados estabelecem que constitui exigência mínima dos planos a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

E, ainda que o art. 10, inc. VI, da mesma lei preveja uma exceção de cobertura assistencial para “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”, não apenas o próprio dispositivo faz a ressalva quanto ao art. 12, inc. I, alínea “c”, como seu §1º do mesmo dispositivo dispõe que “as exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS”:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(…)  VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

(...) § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Nesta ressalva, o art. 12, inc. I, alínea “c”, citado anteriormente, garante, de forma excepcionalíssima, a “cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvante”, que é o caso dos autos.

O medicamento lá descrito foi considerado necessário para o tratamento especificado no relatório médico de ID 78296725 e ID 78296727, enquadrando-se na categoria “medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvante” mencionada no dispositivo legal citado.

É certo que o serviço de home care constitui desdobramento da internação hospitalar, em que os medicamentos e insumos fornecidos durante internação hospitalar devem igualmente ser fornecidos durante internação domiciliar, sob pena de esvaziamento da própria cobertura securitária. Deste modo, não se pode admitir que a operadora de saúde negue o fornecimento de insumos essenciais à continuidade do tratamento do segurado em regime de home care, sob pena de desvirtuar a finalidade protetiva do contrato de seguro saúde e violar o princípio da boa-fé objetiva (artigo 422 do Código Civil).

A lei nº 9.656/98 previu, assim, a hipótese excepcional de custeio de medicamentos para uso domiciliar pelas operadoras de planos de saúde, exatamente como no caso dos autos, em que se discute tratamento de paciente diagnosticado com Porfiria Hepática Aguda (CID 10 E80.2), como já reconhecido pela jurisprudência dos Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Fornecimento do "Medicamento Givlaari (Givosirana)" e "Sensor Monitor de Glicose Freestyle Libre – 02 Sensores/Mês" para tratamento de Porfiria Hepática Aguda (CID E80.2) – Decisão que deferiu a tutela de urgência – Insurgência da Operadora – Não acolhimento – Laudo médico que é claro ao estabelecer o quadro clínico da Autora e a necessidade de fornecimento do medicamento pleiteado – Indicação que cabe somente ao médico assistente – Rol da ANS – Taxatividade que não é absoluta – Súmula nº 102 e nº 95 do E. TJSP – Parecer do NATJUS que não é vinculante, e, ainda assim, verifica-se a existência da Nota Técnica nº 1187/2021 – NATJUS favorável ao fornecimento do medicamento guerreado para tratamento da doença que acomete a Autora – Alegação de Uso Domiciliar do Kit Freestyle Libre – Descabimento – Exclusão tão somente de medicamentos comuns em geral – Evolução da medicina e da indústria farmacêutica que ocorre no sentido de minorar a necessidade de tratamentos no âmbito hospitalar, criando medicamentos e materiais que são, em essência, o próprio tratamento necessário para combater a moléstia, como o tratado na hipótese destes autos – Requisitos para concessão da tutela de urgência devidamente preenchidos – Ré que poderá pleitear o ressarcimento de eventuais prejuízos por ela suportados em caso de improcedência da ação – Necessidade de preservar, por ora, a integridade física e psíquica da Agravada por meio do fornecimento do medicamento guerreado – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21233375520248260000 Campinas, Relator.: Corrêa Patiño, Data de Julgamento: 02/07/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/07/2024)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com porfiria intermitente aguda. Prescrição do medicamento "givosirana". Negativa de cobertura mediante o argumento de que tal fármaco não está incluída no rol da ANS. Sentença de improcedência. Irresignação da autora. Acolhimento. Medicamento que não está, com efeito, listado no rol da ANS. Entretanto, a sua cobertura pode ser excepcionalmente deferida caso um dos requisitos do artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. Pressupostos alternativos e não cumulativos. A despeito da ausência de exame pericial no caso concreto, extrai das provas documentais que o medicamento em questão é eficaz à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Médico assistente declarou que a autora não apresentou resposta ao tratamento com hematina, sendo que sofreu, em sequência, graves crises em agosto, setembro, outubro e em dezembro 2022, as quais, em todas as oportunidades, levaram à internação da autora em leito de unidade de tratamento intensivo. Exames e relatórios médicos que atestam que o fármaco em tela diminuiu, consideravelmente, os níveis de ácido aminolevulínico (ALA) e de porfobilinogênio (PBG) na urina da autora. Inexistência de outras crises desde então . Caso semelhante àquele da nota técnica nº 1187/2021 do Nat-Jus deste E. Tribunal de Justiça cujo parecer foi favorável. Comprovação do requisito do artigo 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98 . Parecer da CONITEC desfavorável à inclusão do medicamento no SUS que não altera a conclusão. Desnecessidade de análise do custo do medicamento por não se tratar de requisito do legislador para análise de cobertura excepcional. Medicamento cuja aplicação se dá em regime ambulatorial. Sentença reformada . Demanda julgada procedente. APELO PROVIDO.

(TJ-SP - AC: 11306868820228260100 São Paulo, Relator.: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 31/10/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/11/2023)

Nesse contexto, o Código Civil impõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao aderente (art. 423), tendo-se por abusivas e nulas as que prevejam renúncia antecipada a direito resultante do negócio (art. 424), assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento ou disponibilização de medicamento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida da paciente, implicando na adoção de medidas de urgência destinadas a assegurar o tratamento adequado, como a contratação de serviços fora da rede credenciada, hipótese destes autos.

É em razão disso que o artigo 12, inc. VI, da lei nº 9.656/1998, dispõe que “excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.

Dessa maneira, não apenas a cobertura securitária, mas também o reembolso das despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde é obrigatório nesta hipótese excepcional de uso de medicamentos para tratamento domiciliar, como vem, destarte, decidindo o Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE GRAVE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA. SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . "1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9 .656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1 .895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).2. No caso em exame, o medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de Lúpus Erimatoso Sistêmico é de uso intravenoso e, portanto, de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, exigindo administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual a negativa de cobertura é indevida . 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1601205 SP 2019/0307628-0, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO "TRASTUZUMABE ENTANSINA - KADCYLA" . ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ . ART. 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO . OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO. (STJ - AgInt no AREsp: 2296359 PR 2023/0041942-2, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA . CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO . 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2 . A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019) . 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1904349 SP 2020/0291258-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 10/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2021)

Enfatiza-se aqui que, conforme julgados expostos acima, há sempre o dever reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços e insumos alheios aos definidos na cobertura securitária do plano de saúde ou que busca a aquisição de fármaco não disponibilizado pela Seguradora, sendo as hipóteses de urgência e emergência “apenas exemplos (e não requisitos)” que permitem o reembolso.

Assim, em tendo demonstrado o autor da ação que “é diagnosticada com porfiria hepática aguda (CID 10 E80.2), chegando a estar internada com quadro de tetraparesia grave, crise epiléptica e transtorno psiquiátrico, conforme segue no quadro abaixo: (...) Importante consignar, que a doença que acomete a Promovente é do tipo rara e grave, caracterizada ainda por sua rápida evolução, avanço repentinamente para o óbito do paciente diagnosticado. Sobretudo, isto se deve ao fato de a Doença de Porfiria consistir em um grupo de doenças causadas por um acúmulo excessivo de porfirina que ajuda a hemoglobina, a proteína que transporta oxigênio no sangue. Os sintomas variam de acordo com o tipo específico. Porfirias agudas afetam o sistema nervoso e outros órgãos. Porfirias cutâneas afetam principalmente a pele.” (ID 78295955), resta totalmente justificada a aquisição do medicamento, mesmo que de forma excepcional, não havendo que se reformar a sentença neste capítulo.

Nessa perspectiva, mesmo que referido procedimento não estive previsto nas normas estabelecidas pela ANS, isso, por si só, não permite que o plano de saúde recuse a cobertura do tratamento pretendido voltado à cura de doença coberta pelo contrato de seguro de saúde. 

Outrossim, em que pese o recente julgado do Superior Tribunal de Justiça tenha firmado o posicionamento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, na ocasião dos Embargos nos REsp 1886929 e 1889704 em junho do corrente ano, tem-se em mente que o entendimento não restou pacificado no âmbito não só da Jurisprudência dos Tribunais Superiores, bem como deste Sodalício. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÁUDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. NECESSIDADE. SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS. DEFERIMENTO. DEMONSTRAÇÃO NO RELATÓRIO MÉDICO E EXAMES. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LEI  9.656/98 ALTERADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022. PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS. FACULDADE DE USO DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. FIXAÇÃO DE PRAZO DE 10 DIAS PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJBA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8024766-97.2022.8.05.0000, Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Publicado em: 19/12/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REALIZAÇÃO DE EXAME. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA. ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. (...). 4. Como se sabe, o colendo Superior Tribunal de Justiça, enfrentando a questão, já pacificou o entendimento na linha de que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), invocado pela agravante, é meramente exemplificativo, não se prestando para justificar a negativa de uma cobertura. 5. Outrossim, cabe somente ao profissional de saúde e não ao plano de saúde - definir qual o procedimento mais adequado a seu paciente, de modo que, conforme acima citado, o Agravado apresentou relatório médico que comprova a necessidade que possui de ser submetido ao procedimento de Sequenciamento de Exoma como sendo de vital importância ao tratamento do agravado.

(TJBA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8036010-23.2022.8.05.0000, Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, Publicado em: 09/12/2022)

Até mesmo porque o Congresso Nacional editou a Lei n. 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ. A Lei n. 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo doroldaANS:  

Art. 10 (...) 

§ 12. Orolde procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pelaANSa cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. 

O mesmo se diga sobre a alegação de que o uso do medicamento é off label, já decidindo os Tribunais Pátrios que a finalidade diversa da bula é irrelevante para a cobertura securitária:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM GLIOBLASTOMA MULTIFORME (TUMOR CEREBRAL). PRESCRIÇÃO MÉDICA DO MEDICAMENTO AVASTIN. RECURSO DE APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE ALEGANDO USO OFF LABEL DO MEDICAMENTO. IRRELEVÂNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ARBITRADO PELO JUÍZO DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A RAZOABILIDADE E COM PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-CE - Apelação Cível: 0260547-11 .2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 07/11/2023, Data de Publicação: 09/11/2023)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE NEURITE ÓPTICA ESQUERDA. PRESCRIÇÃO DE IMUNOGLOBULINA HUMANA. NEGATIVA DE COBERTURA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. USO OFF LABEL DO MEDICAMENTO. IRRELEVÂNCIA. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. SUPERAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO INOMINADO PROVIDO, EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA.

(TJ-ES - Recurso Inominado Cível: 5005896-92 .2023.8.08.0014, Relator.: IDELSON SANTOS RODRIGUES, Turma Recursal - 1ª Turma)

Tudo isso caracteriza a ilegalidade cometida na recusa de cobertura, o que atrai a responsabilidade civil da Operadora do plano pelos danos que o consumidor tenha suportado e, por consequência, o dever de indenizar, o que impõe a manutenção da indenização por danos morais fixada na sentença impugnada.

A enfermidade diagnosticada de Porfiria Hepática Aguda é doença de natureza rara, grave, progressiva e altamente debilitante, com potencial risco de lesões neurológicas irreversíveis e crises súbitas que podem levar ao óbito se não tratadas tempestivamente. Diante desse quadro clínico altamente vulnerável, a negativa da Recorrente em fornecer os medicamentos indispensáveis à continuidade do tratamento domiciliar prescrito pela equipe médica agravou sobremaneira a já delicada condição do recorrido.

Ainda, segundo os ensinamentos de Wilson Melo da Silva (O dano moral e sua reparação. Forense: São Paulo, 2016, p. 20), os danos morais são definidos como sendo as “lesões sofridas pelo sujeito físico ou pessoa natural de direito em seu patrimônio ideal, entendendo-se por patrimônio ideal, em contraposição ao patrimônio material, o conjunto de tudo aquilo que não seja suscetível de valor econômico“, como ele mesmo exemplifica “danos morais, pois, seriam exemplificada mente, os decorrentes das ofensas à honra, ao decoro, à paz interior de cada qual, às crenças intimas, à liberdade, à vida, à integridade corporal”.

É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No caso sub occulis, sopesando os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, é possível afirmar que o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), não deve ser excluído ou minorado, pois suficiente e adequado para a reparação do dano suportado.

Mais uma vez, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, porém não limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da área médica que assiste ao paciente. Como se viu, o tratamento postulado na inicial mostra-se necessário para que parte autora, ora Recorrida, restabelecesse o seu estado de saúde e retomasse a sua jornada normal de vida, razão pela qual deve ser mantido o reembolso das despesas arcadas e a condenação pelos danos extrapatrimoniais.

Assim sendo, por tudo exposto, o voto é no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo-se a sentença incólume em seus termos fundamentos.

Quanto à regra do art. 85, §11, CPC, majoro a verba de sucumbência devida pela Recorrente em 2% (dois por cento).

Sala das Sessões da Terceira Câmara Cível, data constante no sistema.

          PRESIDENTE

    ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

     Juiz Substituto de 2º Grau - Relator