PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABORTO RETIDO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. contra sentença que, nos autos de ação ordinária ajuizada por LAIS BITENCOURT SACRAMENTO, julgou parcialmente procedente o pedido para: (i) tornar definitiva a tutela antecipada que determinava o custeio do procedimento médico relacionado a aborto retido; (ii) condenar as rés solidariamente ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais; (iii) condená-las ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. As apelantes sustentam, respectivamente, a ilegitimidade passiva da administradora de benefícios e a legalidade da negativa de cobertura com base na cláusula de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios pode figurar no polo passivo da ação por negativa de cobertura do plano de saúde; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento relacionado a aborto retido sob o fundamento de carência contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A administradora de benefícios que intermedeia a contratação de plano coletivo por adesão participa da cadeia de fornecimento de serviços e responde solidariamente por eventuais falhas, sendo parte legítima para figurar no polo passivo da demanda.
2. A negativa de cobertura para procedimento de urgência ou emergência, como o tratamento de aborto retido, mesmo durante o período de carência contratual, é considerada abusiva, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98.
3. Constatado o quadro clínico de urgência decorrente de sangramento e aborto retido, o plano de saúde tem o dever legal de garantir a cobertura após 24 horas da contratação, ainda que não cumprida a carência ordinária para internações.
4. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência configura afronta à boa-fé objetiva e enseja o dever de indenizar por danos morais.
5. O valor arbitrado a título de compensação por danos morais (R$ 3.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado à extensão do dano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora do plano de saúde nos contratos coletivos por adesão, em razão da atuação conjunta na relação de consumo.
2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico em casos de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência contratual.
3. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência gera dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, art. 186; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c".

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp 768.136/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 10.11.2015;
TJBA, ApCiv 8017634-20.2020.8.05.0001, Rel. Des. Moacyr Montenegro, j. 20.07.2023;
TJBA, ApCiv 8008504-81.2020.8.05.0001, Rel. Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho, j. 17.05.2023;
TJSP, ApCiv 1002144-57.2020.8.26.0348, j. 25.08.2022;
TJSP, ApCiv 1002345-25.2020.8.26.0562, Rel. Des. César Peixoto, j. 09.03.2022;
TJMG, ApCiv 1.0000.21.007138-3/001, Rel. Des. Bitencourt Marcondes, j. 11.08.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO, nº 8039369-12.2021.8.05.0001, da Comarca do Salvador, em que figuram, como Apelantes, BRADESCO SAÚDE S.A. E OUTRO, e, como Apelada, LAIS BITENCOURT SACRAMENTO. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos de sua Turma Julgadora, em REJEITAR A PRELIMINAR, E, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, pelas razões constantes do voto condutor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 11 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por BRADESCO SAÚDE S/A E OUTRO em face da r. sentença (id 79699175), que, nos autos da Ação Ordinária ajuizada contra si por LAIS BITENCOURT SACRAMENTO, julgou parcialmente procedente o pedido, sob os seguintes termos:

“JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO AUTORAL para:
a) tornar definitiva a medida liminar de ID 448941936 em todos os seus termos;
b) condenar também a ré, ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização pelos danos morais causados ao autor, conforme fundamentação, nos termos do quanto dispõe o artigo 5º, X, da Constituição Federal e do artigo 186 do Código Civil.
A quantia fixada deverá ser corrigida monetariamente pelo INPC e com juros mensais simples de 1%, ambos a partir desta data até o efetivo pagamento;
c) extinguir o feito com força de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.
Diante da sucumbência, condeno a ré ao pagamento de custas processuais, além de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.”” 

Inconformada, a Administradora de plano de saúde visa a reforma da r. sentença, suscitando preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de que é mera administradora de planos dos produtos oferecidos pela BRADESCO SAÚDE S.A. No mérito, assevera que sendo mera administradora do plano de saúde oferecido pela BRADESCO SAÚDE S/A, não sendo responsável por autorização de procedimentos médicos, etc, razão pela qual não pode ser penalizada pelo dever de indenizar a Autora/Apelada em razão de conduta que não praticara, ou seja, por não ter sido quem negara a cobertura contratual.

Também insatisfeita a BRADESCO SAÚDE, sustenta, em suas razões recursais, que não cometeu qualquer ato ilícito ao negar a cobertura pelos procedimentos médicos a que deveria ser submetido a Autora/Apelada, na medida em que aquele se encontrava em período de carência. Neste sentido, repetindo toda a argumentação que manejou para contestar a Ação originária, defende a legalidade do art. 12º da Lei 9.656/98, que prevê a carência contratual pelo prazo de 180 (cento e oitenta) dias.

Assim expondo, as ora Apelantes requerem o provimento do recurso, a fim de que a sentença seja reformada.

Embora intimada devidamente, a Autora/Recorrida não apresentou contrarrazões.

Feito distribuído à Terceira Câmara Cível, mediante sorteio, coube-me a relatoria.

Inclua-se em Pauta de julgamento (art. 931 do CPC).

É o RELATÓRIO.

Salvador, (documento datado e assinado eletronicamente).

Desª. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Tempestiva, presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Pois bem. A Apelante Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. suscita preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de que apenas gerencia os contratos e não responde pela cobertura assistencial do plano de saúde.

Porém, a preliminar não merece acolhida.

Sobre o tema, a jurisprudência pátria é consolidada no sentido de reconhecer a responsabilidade solidária entre a administradora de benefícios e a operadora do plano de saúde, em especial nos contratos coletivos por adesão, diante da evidente relação de consumo e da participação conjunta na cadeia de fornecimento do serviço.

Assim, prevalece o entendimento de que a administradora que atua diretamente na contratação e na intermediação da prestação dos serviços responde solidariamente por eventuais falhas. 

Nesse sentido:

“As administradoras de benefícios, ao intermediar a contratação de planos de saúde coletivos, respondem solidariamente com a operadora do plano pelos danos causados ao consumidor.” (TJBA - Apelação Cível n.º 8008504-81.2020.8.05.0001, Rel. Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho, j. 17/05/2023)

“É parte legítima para figurar no polo passivo da demanda a administradora de benefícios que participa da relação contratual, respondendo solidariamente com a operadora do plano.” (STJ, AgRg no AREsp 768.136/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 10/11/2015)

“A administradora de benefícios, ao captar clientes e intermediar a contratação de plano de saúde, integra a cadeia de fornecimento de serviços e, como tal, deve responder solidariamente com a operadora.” (TJSP, Apelação Cível 1002144-57.2020.8.26.0348, j. 25/08/2022)

Rejeito, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Recorrente Qualicorp – Administradora de Benefícios Ltda.

No mérito, as Apelações não merecem provimento.

Pois bem, consoante se se vê do relatório que integra o presente voto, a controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura para realização de procedimento médico (aspiração manual intrauterina – AMIU) em razão de suposto descumprimento do prazo de carência contratual, invocado pelas rés.

Contudo, como é pacificamente reconhecido, a negativa de cobertura de procedimentos médicos em casos de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência, é abusiva, conforme previsão do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98.

Na hipótese, restou incontroverso que a Autora/Apelada, grávida, apresentou sangramento vaginal e foi diagnosticada com aborto retido, sendo necessário procedimento imediato de aspiração intrauterina para evitar agravamento do quadro clínico.

O quadro de saúde da paciente/Recorrente se amolda perfeitamente à definição legal e regulamentar de urgência e emergência, ensejando cobertura após 24 horas da contratação, ainda que a carência ordinária para internação não estivesse integralmente cumprida.

Sobre o tema, é vasto o entendimento jurisprudencial:

“O aborto retido configura urgência médica, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento, mesmo dentro do prazo de carência contratual.” (TJSP, Apelação Cível n.º 1002345-25.2020.8.26.0562, Rel. Des. César Peixoto, j. 09/03/2022)

“É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico em razão de carência contratual quando se trata de situação de urgência médica, como é o caso de aborto retido.” (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.21.007138-3/001, Rel. Des. Bitencourt Marcondes, j. 11/08/2021)

“A recusa de cobertura de procedimento indicado em razão de aborto retido, sob a justificativa de carência, configura violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.” (TJBA, ApCiv 8017634-20.2020.8.05.0001, Rel. Des. Moacyr Montenegro, j. 20/07/2023).

Logo, sem maiores delongas, sublinho que, se tratando de urgência médica, a negativa de cobertura pelo plano de saúde para fins de atendimento de paciente diagnosticada com aborto retido se mostra flagrantemente abusiva, e, portanto, passiva de gerar danos morais indenizáveis, nos termos da irretocável sentença recorrida.

Outrossim, o valor fixado a título de danos morais em R$ 3.000,00 mostra-se adequado à extensão do dano e em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando majoração ou redução.

Ademais, não houve qualquer pedido de reembolso por parte da autora, razão pela qual não se aplica a tese das ora Apelantes quanto à necessidade de limitação contratual para despesas em rede não credenciada.

Por conseguinte, a r. sentença clama por confirmação.

Do exposto, REJEITO A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA, E, NO MERITO, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo a r. sentença em seus termos.

Com esteio no art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 

É O VOTO.

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES, (documento datado e assinado eletronicamente)

DESª. MARIELZA BRANDÃO FRANCO

RELATORA