PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. NÃO CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE PRESTAR SERVIÇO ADEQUADO, EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CONTRATO NÃO ADAPTADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERTA DE MIGRAÇÃO. APLICABILIDADE DA LEI N. 9.656/98. AFERIÇÃO DA OCORRÊNCIA DE ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE SE DAR À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DA ANS.  TAXATIVIDADE AFASTADA PELA LEI Nº 14.454/2022. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE ARBITRADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. INCIDÊNCIA SOBRE AS CONDENAÇÕES À OBRIGAÇÃO DE FAZER E AO PAGAMENTO DE QUANTIA CERTA. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 

1. O pedido de concessão de efeito suspensivo recursal, por demandar análise anterior ao julgamento do recurso de apelação, não pode ser deduzido por meio da própria peça recursal, mas por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no § 3º do art. 1.012, razão pela qual dele não se conhece.

2. A negativa de conhecimento do recurso por ausência de impugnação específica se dá quando as razões de apelo se mostram completamente dissociadas da matéria tratada na sentença, não sendo este o caso dos autos, havendo correlação lógica entre os argumentos apresentados pelo apelante e a sentença recorrida. Preliminar rejeitada.

3. A despeito de o Superior Tribunal de Justiça haver fixado entendimento no sentido de que não há relação de consumo entre plano de saúde administrado por entidade de autogestão e seus filiados, conforme Súmula nº. 608, subsiste a obrigação do réu de prestar serviço adequado, visando assegurar os meios de recuperação da saúde integral e digna dos seus segurados, em atenção aos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

4. Restou incontroverso que o autor e a ré celebraram pacto de assistência à saúde antes da entrada em vigor da Lei n. 9.656/98. O artigo 35 da Lei n. 9.656/98 prevê que "aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1 de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei”. Ocorre que, compulsando os autos, verifica-se que não foi juntada nenhuma evidência que dê suporte à tese de oferta de migração deduzida na peça recursal, diante do que é de ser aplicada ao contrato a Lei n. 9.656/98. Ainda que assim não fosse, conforme entendimento do STJ, a ocorrência de abusividade das cláusulas contratuais nos contratos anteriores à Lei n. 9.656 /1998 não adaptados deve ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

5. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS. Não obstante, posteriormente, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 e consagrou o caráter de “referência básica” do documento, determinando a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional. Ainda segundo entendimento do STJ, se existe cobertura para a doença, não pode a operadora definir os tratamentos que devem ou não ser autorizados, sendo da competência do médico assistente identificar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

6. Da análise do relatório médico carreado aos autos, vê-se que o autor necessita, com urgência, do transplante autólogo de medula óssea, pois, segundo o profissional que o assiste, “o paciente está com resposta parcial com melhora progressiva da doença e há benefício com TMO autólogo para a doença de base, reduzindo risco de progressão de doença e complicações graves que possam levar a perda de resposta da mesma as terapias e óbito”. Nesse contexto, agiu com acerto o magistrado ao determinar que a ré autorize o procedimento requerido, não se afigurando razoável a exclusão do tratamento que possui registro na ANVISA e está incluído no Rol da ANS.

7. Não bastasse, a ré não demonstrou, satisfatoriamente, a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico assistente, e tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada ao paciente, prevista no rol invocado, que apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da moléstia que o acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável para negar a cobertura solicitada.

8. Evidenciada a falha na prestação de serviço pela recusa indevida de cobertura, resta configurado o dano moral. Considerando as particularidades do caso concreto, não cabe majorar ou minorar a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), arbitrada pelo douto a quo.

9. No que toca à base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, assiste razão ao autor, pois, quando a sentença reconhecer o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais deverão incidir sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa. 

10. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 

ACÓRDÃO:

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações cíveis simultâneas nº. 8013062-70.2024.8.05.0080, sendo apelantes e apelados CARLOS AUGUSTO FIGUEIREDO e CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por maioria, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, e o fazem pelas razões expendidas no voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 18 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de ação ordinária proposta por CARLOS AUGUSTO FIGUEIREDO contra CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.

Sobreveio sentença da lavra do Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Rel. de Cons. Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana (Id 77442754), cujo relatório adoto como próprio, acrescentando que foram julgados parcialmente procedentes os pedidos, para confirmar a decisão liminar que determinou que a ré autorizasse o procedimento requerido nos relatórios médicos, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, até o limite de R$ 500.000,00, e condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, até o efetivo pagamento, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação. Custas processuais e honorários advocatícios pela ré, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Irresignado, o autor apelou (Id 65266434). Em suas razões, sustenta que o valor arbitrado a título de dano moral está muito abaixo do esperado, porquanto houve negativa injustificada de tratamento essencial para melhor qualidade de vida, recuperação e cura.

Afirma que “a personalidade foi maculada em um grau muito maior do que a média, se levado em conta que se trata de saúde, tratamento de câncer, o qual não é alternativo, sendo inclusive amplamente utilizado no país, e, portanto, que foi surpreendido com uma sucessão de transtornos e negativas, sem razão para tal”.

Argumenta que “o valor de R$15.000,00(quinze mil reais) é muito abaixo da média de casos iguais ao do recorrente, tanto que a média excede em duas vezes, o valor arbitrado pelo Judiciário”.

Defende que “Ao fixar os honorários apenas sobre os danos morais fixados, esqueceu o “juiz ad quo” dos custos com o tratamento, que devem ser incluídos na fixação dos honorários, já que houve trabalho do patrono do apelante”, aduzindo que “a fixação de honorários deve abarcar todo o proveito econômico obtido com a lide: obrigação de fazer, obrigação de entregar, condenações, etc”.

Requer o provimento do recurso para reformar a sentença, majorando o quantum indenizatório e fixando os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre seu proveito econômico.

A ré também apelou (Id 77442762), argumentando que “Mesmo que o procedimento de 4.04.03.033 - APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO” estivesse mencionado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é indispensável esclarecer que o contrato firmado pela parte recorrida não está submetido aos ditames da Lei nº 9.656/98. Celebrado em data anterior à vigência deste diploma legal, o referido contrato se caracteriza como não regulamentado, estando inteiramente vinculado às cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes, que delimitam, de forma precisa, as obrigações da operadora de saúde”.

Afirma que “O plano em questão, na modalidade CASSI Família I, está amparado pela Tabela Geral de Auxílios (TGA), que especifica os procedimentos cobertos pelo contrato. Embora a neoplasia de próstata e o Mieloma Múltiplo sejam condição de saúde previstas na tabela, o procedimento de APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO não encontra previsão na cobertura contratual, elemento indispensável para a obrigatoriedade de custeio. A ausência desse procedimento na TGA torna a negativa da operadora plenamente legítima e em conformidade com os termos ajustados entre as partes”.

Expõe que “No que concerne ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, é imprescindível ressaltar que sua aplicabilidade se restringe aos contratos regulamentados pela Lei nº 9.656/1998, não alcançando, portanto, contratos como o do recorrido. A Tabela Geral de Auxílios (TGA), que regula os serviços ofertados no plano CASSI Família I, não inclui o procedimento pleiteado pelo recorrido, tornando legítima a negativa de cobertura”.

Assevera que “a possibilidade de ajuste dos contratos antigos (CASSI FAMÍLIA I) ao novo modelo regulamentado pela Lei nº. 9.656/98 (CASSI FAMÍLIA II) foi amplamente divulgada por meio de campanha de estímulo ao ajuste dos contratos antigos, dirigida a todos os participantes da CASSI”, pontuando que “se o plano do recorrido fosse regulamentado pela Lei 9.656/98, este teria direito ao fornecimento, em razão do referido procedimento constar no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”.

Defende que “não deve ser responsabilizada pelos danos supostamente sofridos pela parte recorrida, tendo em vista que esta Entidade agiu no estrito cumprimento do dever legal, não dando causa aos supostos danos”, ressaltando que, “caso seja mantida a condenação em danos morais, requer-se que tal condenação seja minorada no que diz respeito ao valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devendo-se levar em consideração padrões equânimes de aferimento do dano, evitando-se o enriquecimento ilícito da parte apelada”.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do apelo, para julgar improcedentes os pedidos. Subsidiariamente, postula a redução do quantum indenizatório.

Contrarrazões do autor em ID 77442769 e da ré em Id 77442771, nas quais deduz preliminar de ausência de dialeticidade.

Em cumprimento ao art. 931, do NCPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do NCPC.

Salvador, 28 de maio de 2025.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos, recebendo-os no efeito devolutivo.

Sobreleva registrar que o pedido de concessão de efeito suspensivo recursal, por demandar análise anterior ao julgamento do recurso de apelação, não pode ser deduzido por meio da própria peça recursal, mas por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no § 3º do art. 1.012, razão pela qual dele não conheço.

Trata-se, como visto, de apelações contra a sentença que julgou procedente o pedido para confirmar a decisão liminar que determinou que a ré autorizasse o procedimento requerido nos relatórios médicos, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, até o limite de R$ 500.000,00, bem assim para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, até o efetivo pagamento, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação.

Na exordial, o autor relatou que passou a sofrer um incômodo no seu corpo e, após a realização de alguns exames, descobriu, em abril de 2023, ser portador de neoplasia de próstata Gleison 3+3, que avançou para Mieloma Múltiplo IeG Lambda desde janeiro de 2024, pelo que necessita de tratamento TMO autologo, Melfalano 200mg/m² como terapêutica, além de mobilização de células tronco: Filgrastim na dose de 10 mcg/kg/cal por cerca de 05 a 06 dias + Plerixafor 0,24 mg/KG/dia por até 3 dias CID C90.

Afirmou que a ré negou a cobertura, sob alegação de que o procedimento não consta na Tabela Geral de Auxílios (TGA) do seu plano, aduzindo que o tratamento de células tronco é imprescindível para sua vida.

Em sua defesa, a ré defendeu que não se aplica o CDC por ser plano de autogestão; que o contrato é anterior à Lei 9.656/98, não se submetendo, assim, às suas disposições; que o procedimento não tem cobertura contratual por não constar na TGA do plano CASSI Família.

Pois bem.

Os recursos serão julgados conjuntamente.

A negativa de conhecimento do recurso por ausência de impugnação específica se dá quando as razões de apelo se mostram completamente dissociadas da matéria tratada na sentença, não sendo este o caso dos autos, havendo correlação lógica entre os argumentos apresentados pelo apelante e a sentença recorrida.

Preliminar de ausência de dialeticidade rejeitada.

Cumpre ressaltar que, a despeito de o Superior Tribunal de Justiça haver fixado entendimento no sentido de que não há relação de consumo entre plano de saúde administrado por entidade de autogestão e seus filiados, conforme Súmula nº. 608, subsiste a obrigação do réu de prestar serviço adequado, visando assegurar os meios de recuperação da saúde integral e digna dos seus segurados, em atenção aos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Ademais, é certo que o advento da Constituição Federal de 1988, e do Código Civil de 2002 conduziu a uma sensível flexibilização do princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda), em homenagem à sua função social.

A flexibilização referida opera-se de maneira ainda mais contunde nos contratos de plano de saúde, porque relacionados à concretização dos direitos fundamentais à saúde e à vida, bem como à dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º, III, da CF/88).

É incontroverso que o autor e a ré celebraram pacto de assistência à saúde antes da entrada em vigor da Lei n. 9.656/98.

O artigo 35 da Lei n. 9.656/98 prevê que "aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1 de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei”.

Ocorre que, compulsando os autos, verifica-se que não foi juntada nenhuma evidência que dê suporte à tese de oferta de migração deduzida na peça recursal, diante do que é de ser aplicada ao contrato a Lei n. 9.656/98.

A propósito:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. INCONFORMISMO DA AUTORA E DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ. PRETENDIDA A REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA PETIÇÃO INICIAL. PRETENSÃO REFUTADA. CONTRATO ANTIGO. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DA OFERTA DE MIGRAÇÃO OU DA RECUSA DO BENEFICIÁRIO À ADAPTAÇÃO DO CONTRATO. APLICABILIDADE DA LEI N. 9 .656/98 E DO CDC. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ QUE NÃO AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE EMERGÊNCIA (RECONSTRUÇÃO DA RAIZ AÓRTICA E TROCA VALVAR MITRAL) NOS MOLDES DO REQUERIMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA TERAPIA DE DOENÇAS COBERTAS PELO PLANO. AUTORA QUE TEVE QUE ARCAR COM RECURSOS PRÓPRIOS VALORES QUE DEVERIAM SER COBERTOS PELO PLANO. NEGATIVA INDEVIDA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. ART. 249 DO CC. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. DESCABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA IMPUTÁVEL EXCLUSIVAMENTE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ. COBRANÇA DAS DESPESAS REFERENTES AOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO DE SAÚDE QUE É MERO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. AUSÊNCIA DE MÁ PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS HOSPITALARES. RECURSO DA AUTORA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO CAPAZES DE DEMONSTRAR A VIOLAÇÃO SÉRIA E JURIDICAMENTE RELEVANTE A ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NEGATIVA ILÍCITA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA. PRÓTESE CORONÁRIA. REQUISITOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL PRESENTES. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA NO CAPÍTULO REFERENTE AOS DANOS MORAIS. REDISTRIBUIÇÃO DOS ENCARGOS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Apelação n. 0006804-30.2013.8 .24.0019, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Fernanda Sell de Souto Goulart, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 27-08-2024) .

Ainda que assim não fosse, conforme entendimento do STJ, a ocorrência de abusividade das cláusulas contratuais nos contratos anteriores à Lei n. 9.656 /1998 não adaptados deve ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO DO CONSUMIDOR. VIABILIDADE. TEMA REPETITIVO N. 952 DO STJ. NÃO PROVIDO. 1. Ainda que a Lei 9 .656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1923113 SP 2021/0048859-1, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 26/02/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)

Ora, como ponderou o sentenciante, a negativa baseada apenas na ausência do procedimento na Tabela Geral de Auxílios mostra-se abusiva, pois coloca em risco a própria vida do beneficiário.

Fixadas tais premissas, importa salientar que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS, definindo as seguintes teses:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Não obstante, posteriormente, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 e consagrou o caráter de “referência básica” do documento, determinando a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional.

Ademais, segundo entendimento do STJ, se existe cobertura para a doença, não pode a operadora definir os tratamentos que devem ou não ser autorizados, sendo da competência do médico assistente identificar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

A propósito:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEURONAVEGADOR. EQUIPAMENTO UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE). IRRELEVÂNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DE CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. POSICIONAMENTO QUE REFLETE A INTELECÇÃO DA LEI N. 14.454/2022, QUE PROMOVEU ALTERAÇÕES NA LEI N. 9.656/1198. COBERTURA DO INSTRUMENTO SOLICITADA PELO MÉDICO ESPECIALISTA. RECONHECIMENTO DO DEVER DE COBERTURA. RESTITUIÇÃO DO MONTANTE PAGO PELA AUTORA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-PR 0012174-56.2023 .8.16.0182 Curitiba, Relator.: Fernando Swain Ganem, Data de Julgamento: 05/03/2024, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 12/03/2024) 

Ora, da análise do relatório médico de ID 446082572, vê-se que o autor necessita, com urgência, do transplante autólogo de medula óssea, pois, segundo o profissional que o assiste, “o paciente está com resposta parcial com melhora progressiva da doença e há benefício com TMO autólogo para a doença de base, reduzindo risco de progressão de doença e complicações graves que possam levar a perda de resposta da mesma as terapias e óbito”.

Como pontuado na decisão proferida nos autos do Agravo de Instrumento de n. 8037869-06.2024.8.05.0000, não se afigura razoável a exclusão do tratamento que possui registro na ANVISA e está incluído no Rol da ANS, revelando a existência de evidências científicas e eficácia do tratamento.

Aliás, a própria ré afirma que se trata de procedimento constante no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, possuindo diretriz de utilização, de acordo com o item 71 do anexo 2 da RN 465/2021, insurgindo-se, tão somente, quanto ao fato de o plano do agravado não ter sido adaptado à Lei 9656/98.

Nesse contexto, agiu com acerto o magistrado ao determinar que a ré autorize o procedimento requerido nos relatórios médicos.

Não bastasse, a ré não demonstrou, satisfatoriamente, a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico assistente, e tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada ao paciente, prevista no rol invocado, que apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da moléstia que o acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável para negar a cobertura solicitada.

Outrossim, evidenciada a falha na prestação de serviço pela recusa indevida de cobertura, resta configurado o dano moral. 

No tocante ao quantum indenizatório, os seguintes parâmetros são reconhecidos na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016)

É dizer, o arbitramento deve levar em conta as finalidades compensatória, punitiva e preventiva do instituto e, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a condição das partes e os parâmetros consagrados na jurisprudência.

Nessa senda, considerando as particularidades do caso concreto, não cabe majorar ou minorar a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), arbitrada pelo douto a quo.

Noutro giro, no que toca à base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, importa pontuar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou decisões divergentes entre a Terceira e a Quarta Turma, ao estabelecer que, quando a sentença reconhecer o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais deverão incidir sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa, conforme se vê: 

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA. 1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. 3. Embargos de divergência providos. (STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6, Data de Julgamento: 27/04/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 11/05/2022) 

No mesmo sentido:

                     APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS E MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APLICAÇÃO DO MICROSSISTEMA CONSUMERISTA. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO E TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A CRIANÇA COM TEA -TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. CONFIGURAÇÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CARÊNCIA CONTRATUAL. AFASTAMENTO. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 12, V, C, E 35-C, I, DA LEI Nº 9 .656/98 E DA SÚMULA 302 DO TRIBUNAL DA CIDADANIA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE CONFIGURADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTELECÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/22 DA ANS. OFENSA MORAL PERFEITA. ARBITRAMENTO EM R$10.000,00. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E FINALIDADE PUNITIVA E EDUCATIVA DO INSTITUTO. APELO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória Por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada pelo autor em desfavor da ré visando a autorização para tratamento multidisciplinar e fornecimento de medicação, por conta de diagnóstico de diversos transtornos globais de desenvolvimento, dentre os quais o TEA, por não lograr êxito em obtê-los na esfera administrativa, e indenização a título de danos morais. Debulha-se dos autos que o autor é portador de diversos transtornos globais de desenvolvimento, com prescrição pelo médico assistente, em caráter de urgência, de tratamento multidisciplinar e fornecimento de medicação de obrigatórias coberturas pela Operadora de Plano de Saúde, segundo intelecção da Resolução Normativa n. 539/22 da ANS. É inquestionável que a pretensão autoral é albergada pela norma que se extrai dos art. 12, inciso V, alínea c, e art . 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98 c/c Súmula 597 do STJ que preveem o prazo máximo de 24 horas de carência para situação de emergência, pois configurada a situação de emergência, nos termos do relatório do médico assistente. Considerando a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar e da medicação que foram reconhecidas por profissional médico habilitado que acompanha o paciente no tratamento de suas enfermidades, a situação de emergência, a cobertura obrigatória nos termos da Resolução Normativa n . 539/22 da ANS, e tendo em vista que o plano tem cobertura para as doenças em questão, tem-se caracterizada a injusta e ilegal recusa do direito ao fornecimento do fármaco/tratamento multidisciplinar. Consoante jurisprudência pátria, capitaneada pelo Tribunal da Cidadania, a escolha do tratamento adequado e eficiente (com a valoração dos meios e recursos indispensáveis) é faculdade conferida ao médico especialista assistente do segurado, e não ao plano de saúde, independentemente a aplicação, ou não, das normas consumeristas ao caso concreto. A consequência do ato ilícito é a obrigação de indenizar, de reparar o dano, nos termos da parte final do art. 927 do CCP/02 . A ideia de reparação e indenização dos danos morais decorre da responsabilidade civil que, no caso em tela, é objetiva, independentemente de culpa, advindo do Código de Defesa Consumidor, exigindo apenas a existência do prejuízo, a autoria e o nexo causal para a configuração do dever de indenizar. Levando-se em consideração as questões fáticas, mormente a recusa injustificada do fornecimento da medicação/tratamento multidisciplinar, sendo estes indicação médica, o agravamento do abalo psicológico e prejuízos à saúde do paciente, bem como sopesando e analisando a situação econômico/financeira da ofensora e do ofendido e os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, revela-se adequado o arbitramento do quantum indenizatório de R$10.000,00 (dez mil reais), uma vez que tal quantia certamente assegura o caráter repressivo e pedagógico da indenização e, também, não pode ser considerada elevada o bastante de modo a permitir o enriquecimento sem causa do autor. Noutro giro, no que toca à base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, é entendimento sereno da jurisprudência pátria capitaneada pelo Colendo STJ, que reconhecendo a sentença o direito à cobertura de tratamento médico/cirúrgico e ao recebimento de indenização pela ofensa moral, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. Apelo conhecido e provido. Sentença reformada. (TJ-BA - Apelação: 81291268020228050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 28/05/2024)

Ex positis, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, para fixar os honorários advocatícios de sucumbência em favor do Patrono do autor no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico, assim considerado o somatório das condenações ao pagamento de quantia certa (indenização a título de dano moral) e à obrigação de fazer (valor do tratamento médico indevidamente recusado).

Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários devidos pela ré para 12% do valor do proveito econômico obtido pelo autor.  

Sala das Sessões,     de                    de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

 Relatora