PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MEDICAMENTOS IBRUTINIBE E VENETOCLAX. TRATAMENTO PRESCRITO. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA E REGISTRO SANITÁRIO. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

Apelações interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura dos medicamentos Ibrutinibe e Venetoclax a paciente com diagnóstico de leucemia linfocítica crônica, bem como condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Definir, eis as questões, se é lícita a negativa de cobertura de medicamentos prescritos por médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da agência reguladora e se a recusa configura dano moral indenizável.

O direito à saúde possui assento constitucional, sendo devida a cobertura de tratamento prescrito, quando comprovadas a necessidade médica, a eficácia científica e o registro sanitário dos fármacos. O rol da ANS constitui referência básica e não autoriza a exclusão da terapêutica indicada por profissional habilitado. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral, sendo adequado o quantum indenizatório fixado.

Recursos conhecidos e desprovidos. Tese firmada no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito e necessário ao tratamento de doença coberta, ainda que ausente do rol de referência, quando comprovadas eficácia científica e indicação médica, sendo devida a indenização por danos morais diante da recusa injustificada. 

Legislação e jurisprudência pertinentes: Constituição Federal, arts. 6º e 196. Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022. Superior Tribunal de Justiça. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8027363-65.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelado DANILO NOVAES UZEDA DA SILVA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Sala das Sessões,

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a sentença do juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador movida por DANILO NOVAES UZEDA DA SILVA julgou procedente os pedidos formulados na exordial nos seguintes termos:

“Ante o exposto, confirmo a tutela provisória de urgência e JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, extinguindo o feito com resolução de mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte ré a pagar à Autora, a título de indenização por danos morais, o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), devendo incidir correção monetária pelo INPC a partir deste arbitramento e juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC). Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, arbitrando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.” (id 84955027).

Nas suas razões de id.84955030, alega o apelante que não há cobertura para o procedimento pleiteado pela parte apelada em razão de não haver obrigação contratual.

Indica que o fornecimento do medicamento foi recusado por não constar no rol da ANS. 

Sustenta a inexistência de ato ilícito praticado e de supostos danos morais. Aduz, ainda, que o valor fixado a título de indenização por danos morais é excessivo. 

Defende a impossibilidade de multa e, por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença.

Preparo recolhido id. 84955032.

Intimada a Apelada apresentou contrarrazões (id. 84955035) pugnando pela manutenção da sentença apelada. 

Parecer do Ministério Público (id 91526138) no sentido de desnecessidade de intervenção ministerial.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do CPC, esclarecendo que será permitida a sustentação oral. 

Salvador, 23 de janeiro de 2026.

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço dos recursos.

A sentença do Juízo de 1º Grau há de ser ratificada. 

O direito à saúde, objeto do contrato sob análise, está consagrado na Constituição Federal como direito fundamental do homem, nos termos do art. 6º e 196 do referido diploma legal.

Desta forma, ao contratar um seguro de assistência à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de ter suas despesas médicas custeadas, em caso de comprovada necessidade de tratamento de enfermidade.

No caso concreto, extrai-se dos autos que se trata de paciente diagnosticado com leucemia linfocítica crônica com indicação de tratamento com Ibrutinibe e Venetoclax (id. 84954921), se tratando de tratamento mais favorável tendo em vista a idade do paciente. 

A apelante alega, em síntese, que não há obrigatoriedade de fornecimento dos medicamentos Ibrutinibe e Venetoclax, pois não constam do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Sustenta, ainda, a inexistência de danos morais indenizáveis, tratando-se de mero descumprimento contratual. Contudo, as razões recursais não merecem acolhida.

Quanto à necessidade e eficácia do tratamento prescrito, o relatório médico de id. 84954921 demonstra de forma clara e fundamentada a imprescindibilidade da utilização dos medicamentos Ibrutinibe e Venetoclax para o tratamento da leucemia linfocítica crônica do autor, considerando sua idade e condições clínicas específicas. Trata-se de fármacos com eficácia científica amplamente reconhecida pela comunidade médica internacional para o tratamento dessa patologia, conforme evidências científicas consolidadas na literatura médica especializada.

Ademais, o Ibrutinibe e o Venetoclax possuem registro na ANVISA e são reconhecidos como tratamento de primeira linha para leucemia linfocítica crônica, havendo inclusive recomendações de órgãos internacionais de referência em oncologia e hematologia quanto à sua utilização, o que atende aos requisitos estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022.

Logo, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado. Neste sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, Prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes” (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.)

Ademais, não cabe a alegação de não obrigatoriedade de fornecimento do medicamento uma vez que  não está prevista no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS tendo em vista que esse rol não é mais taxativo. Vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE IMUNOGLOBULINA HUMANA - USO CONSIDERADO OFF LABEL PARA A DOENÇA DA AUTORA – PARECER FAVORÁVEL DA CONITEC (PORTARIA N. 1692/2016)– CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional. (TJ-MT - AI: 10002235020238110000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/03/2023)

No caso dos autos, resta plenamente atendido o requisito legal de eficácia científica comprovada dos medicamentos Ibrutinibe e Venetoclax, conforme já demonstrado, não havendo qualquer fundamento para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

O relatório médico apresentado (id.84954921) indica a imprescindibilidade do tratamento. Destaca-se que perante a negativa de fornecimento de medicamento prescrito por médico e indispensável para seu tratamento, há a configuração de danos morais. 

Assim sendo, entendo que, em casos como o presente, não se revela necessário comprovar a dor ou o padecimento do ofendido, bastando, para que o dano indenizável se configure, a “ofensa aos valores da pessoa humana, capaz de atingir os componentes da personalidade e do prestígio social”. 

Sobre a quantificação da indenização, é cediço que a lei não estabelece critérios objetivos, devendo se ater o julgador, quando do arbitramento, à situação concreta, ensejadora do dano moral, em consideração à gravidade da lesão e a duração dos seus efeitos, além da repercussão da conduta na esfera subjetiva e social. Nesta direção:

"A efetividade da reparação do consumidor, assim, estará vinculada, no direito brasileiro à integral reparação do dano, não se admitindo a aplicação, no microssistema do direito do consumidor, das regras de mitigação da responsabilidade ou de fixação do quantum indenizatório que desconsiderem esta diretriz fundamental do sistema, orientada pelo princípio da dignidade da pessoa humana e pelo direito fundamental à reparação de danos consagrados na Constituição da República". MIRAGEM, Bruno. Curso de direito do consumidor. 8ª ed. Revista dos Tribunais: São Paulo, 2019, p. 302.

Assim, entendo que não merece guarida o pedido do réu para excluir ou reduzir o valor da indenização. Não há, portanto, nenhuma razão ou motivo que dê azo à reforma da decisão apelada.  

Isso posto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Sala das Sessões,

Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator