PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que, em apelação cível, manteve sentença de procedência para reconhecer falha na prestação de serviço de operadora de plano de saúde, determinando o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e o pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em definir se a decisão monocrática que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, diante da inexistência de rede credenciada apta ao atendimento, deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação entre as partes, impondo interpretação contratual mais favorável ao consumidor.
2. A operadora não comprova a disponibilização de rede credenciada apta ao tratamento na localidade da paciente, configurando inexecução contratual.
3. A inexistência de cobertura geográfica e a negativa administrativa de reembolso evidenciam falha na prestação do serviço.
4. A jurisprudência do STJ estabelece que, inexistindo prestador credenciado, é devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário.
5. A negativa de cobertura de tratamento necessário, especialmente em caso de doença grave, é abusiva e enseja reparação por danos morais.
6. A responsabilidade da operadora é objetiva, bastando a demonstração da falha na prestação do serviço e do dano experimentado.
7. O valor da indenização fixado mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto.
8. A decisão monocrática está em consonância com a legislação e a jurisprudência consolidada, inexistindo motivo para sua reforma.

IV. DISPOSITIVO 

1. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14, 47 e 51, IV e §1º, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.682.692/RO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 06/12/2019; STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP; STJ, REsp 1.639.018/SC; STJ, AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 20/12/2023; STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 09/11/2023.

        Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

           Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. em face de decisão monocrática proferida no âmbito de Apelação Cível, que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença que condenou a operadora ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais a agravante defende a necessidade de reforma da decisão monocrática para que seja dado provimento ao agravo interno, com a consequente reforma do decisum e improcedência dos pedidos autorais.

Sustenta, em síntese, a ausência de negativa de cobertura, afirmando que a parte agravada não teria sequer solicitado previamente a realização do procedimento (biópsia) junto à operadora, tendo optado por realizá-lo de forma particular, inexistindo, portanto, comprovação de recusa. Argumenta que, nos termos do art. 2º da Resolução Normativa nº 319/2013 da ANS, eventual negativa deveria ser formalizada por escrito, o que não ocorreu.

Defende, ainda, a inexistência de falha na prestação do serviço, asseverando que não houve ato ilícito, tampouco nexo causal, o que afastaria a responsabilidade civil.

Sustenta que o plano contratado possui limitação de abrangência geográfica, na modalidade “grupo de municípios”, não abrangendo a localidade onde realizado o procedimento, de modo que não haveria obrigação de cobertura, nos termos dos arts. 12, II, “e”, e 16, X, da Lei nº 9.656/98, bem como das Resoluções Normativas da ANS nº 356/2014, nº 465/2021 e nº 566/2022.

Argumenta que o procedimento não se enquadra como urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98, afastando qualquer obrigação excepcional de cobertura fora da área contratada.

Alega, ademais, a inexistência de dano moral indenizável, sob o fundamento de ausência dos requisitos da responsabilidade civil previstos nos arts. 186, 187 e 927 do Código Civil, bem como por se tratar, no máximo, de inadimplemento contratual, o qual não ensejaria, por si só, reparação extrapatrimonial.

Requer, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, com a improcedência dos pedidos autorais.

Em contrarrazões a parte agravada sustenta, em síntese, a manutenção integral da decisão recorrida, afirmando que restou devidamente comprovada a falha na prestação do serviço pela operadora, com consequente dever de ressarcimento dos danos materiais e morais. Defende a suficiência das provas produzidas, a adequação da indenização fixada em R$ 10.000,00 e pugna pelo não conhecimento ou desprovimento do agravo interno.

            Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Quarta Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do CPC.

Salvador, 26 de março de 2026.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora

07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Após detida análise dos autos, extrai-se que as razões que embasaram a decisão monocrática objurgada são suficientes por seus próprios fundamentos, eis que devidamente cotejadas com legislação vidente e consenso jurisprudencial acerca da matéria.  

 Cuida-se de agravo interno interposto contra decisão monocrática que, em sede de apelação cível, manteve a sentença de procedência, reconhecendo a falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, determinando o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

O cerne da controvérsia devolvida a esta instância recursal consiste em verificar a correção da decisão monocrática que, à luz do conjunto probatório, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura assistencial e a consequente obrigação de reembolso integral, diante da inexistência de rede credenciada apta a atender a paciente na localidade de seu domicílio.

No caso concreto, restou evidenciado o cenário fático-jurídico em que a parte autora, acometida por patologia grave, carcinoma invasivo de tipo não especial (ductal) grau 2, necessitou de atendimento médico urgente, não tendo, contudo, à sua disposição rede credenciada da operadora na localidade em que reside, circunstância admitida pela própria demandada.

De início, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

Nesse contexto, as disposições contratuais devem ser analisadas sob a ótica da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, sendo nulas aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, especialmente em contratos de adesão, como é o caso dos planos de saúde.

Conforme consignado na decisão agravada, a operadora não comprovou ter disponibilizado rede credenciada apta a realizar o tratamento necessário à paciente, limitando-se a alegar ausência de cobertura geográfica, o que, por si só, revela a inexecução contratual.

Com efeito, a própria operadora reconheceu que o município de domicílio da autora encontra-se fora de sua área de atuação, o que torna inviável qualquer prestação de serviço assistencial naquela localidade, caracterizando, por consequência lógica, a negativa de cobertura.

Ademais, restou comprovado nos autos que o pedido administrativo de reembolso foi expressamente indeferido sob o argumento de atendimento fora da área contratual, o que evidencia a resistência injustificada ao cumprimento da obrigação.

Diante desse quadro, impõe-se reconhecer a falha na prestação do serviço, na medida em que a operadora não assegurou os meios necessários para a realização do tratamento coberto contratualmente, frustrando a legítima expectativa do consumidor.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, inexistindo prestador credenciado apto a realizar o tratamento, a operadora está obrigada ao reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, sob pena de inexecução contratual.

Nesse sentido, colaciona-se o seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. (...)

2.             O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3.             Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. (...)

4.             Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.

(STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 06/12/2019)

Ainda, conforme entendimento consolidado, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento de doença coberta contratualmente, ainda que sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS, conforme se extrai do AgInt no REsp nº 1.776.448/SP.

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a definição do tratamento adequado ao paciente, sendo vedada a interferência administrativa na terapêutica indicada, conforme decidido no REsp 1.639.018/SC.

No que tange especificamente à hipótese de inexistência de rede credenciada, destaca-se o seguinte precedente:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1.       Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. (...)

2.       Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.

3.       Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. (...) 6. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

De igual modo, reforça-se o entendimento da Corte Superior no sentido de que, inexistindo serviço credenciado na localidade, é devido o reembolso integral:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. (...)

2.             No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. (...)

(STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.)

No tocante ao dano moral, a recusa injustificada de cobertura, especialmente em contexto de doença grave, configura abalo extrapatrimonial.

No caso em exame, a negativa de cobertura para exame essencial ao diagnóstico de neoplasia, posteriormente confirmada como carcinoma invasivo de tipo não especial (ductal) grau 2, ou seja, câncer de mama,  impôs à autora sofrimento adicional que extrapola o mero aborrecimento cotidiano.

Trata-se de situação de extrema gravidade, em que a incerteza quanto à própria sobrevivência e a urgência na definição do tratamento adequado intensificam o abalo psíquico experimentado. A conduta da operadora, ao obstar o acesso a exame indispensável em contexto de suspeita fundada de doença maligna, agravou sobremaneira o estado emocional da paciente, evidenciando, de forma inequívoca, a ocorrência de dano moral indenizável.

A responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, bastando a comprovação da falha na prestação do serviço e do dano experimentado pela consumidora.

Quanto ao quantum indenizatório, o valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem implicar enriquecimento indevido.

Diante de todo o exposto, verifica-se que a decisão monocrática agravada apreciou adequadamente a matéria, com fundamento na legislação aplicável e em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Não se constata, pois, qualquer equívoco ou ilegalidade na decisão impugnada que justifique sua reforma, razão pela qual impõe-se a sua manutenção integral, por seus próprios fundamentos, os quais ora se ratificam e integram.

Confluente às razões expostas, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, para manter inalterada a decisão agravada.

Salvador, data registrada no sistema.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora