PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA CARDÍACA. PROCEDIMENTO MÉDICO. CATETERISMO. AUTORIZAÇÃO. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. ADMISSIBILIDADE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. AUSÊNCIA. SENTENÇA. REFORMA PARCIAL.

I – O procedimento previsto no Código de Processo Civil, para a sucessão processual decorrente do falecimento de uma das partes (artigo 313, I, §1º e artigos 687 a 692), tem o propósito de preservar o interesse do espólio e dos herdeiros do falecido, de forma que há nulidade somente se houver prejuízo para estes interessados. PRELIMINAR REJEITADA.

II – A existência de cobertura contratual para a enfermidade do paciente impõe à seguradora garantir a realização do tratamento indicado pelo médico assistente como o mais adequado e eficaz à moléstia, sendo considerada abusiva a recusa que torna inócua a finalidade para a qual o contrato fora entabulado.

III – Apresentados relatórios que prescrevem a urgência de procedimento médico indispensável para salvar a vida da segurada, que se encontra internada em hospital, e constatada a abusividade da recusa, cabível é a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral, em razão da aflição psicológica e angústia geradas na paciente e seus familiares.

IV – O valor da indenização deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensação e abespinhar o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro, motivos pelos quais deve ser majorado o valor fixado na sentença, porque irrisório.

V – O arbitramento de montante indenizatório em valor inferior ao postulado na inicial da ação não configura sucumbência recíproca.

RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações Simultâneas nº 8098437-87.2021.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelantes e Apelados, simultaneamente, UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. e ESPÓLIO DE DIANA QUADROS DO CARMO.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, REJEITAR A PRELIMINAR DE NULIDADE PROCESSUAL, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Rejeitada a preliminar e, no mérito, dado parcial provimento ao apelo da autora e negado provimento ao recurso do réu por unanimidade. Sem advogado na sessão.

Salvador, 12 de Março de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

IV

DIANA QUADROS DO CARMO ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória contra UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. e HOSPITAL SANTA IZABEL, processo com trâmite na 16ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, de Salvador.

Relatou que é segurada do plano de saúde ofertado pela empresa Ré e está adimplente com as mensalidades.

Alegou que sentiu forte incômodo na região do peito e dirigiu-se a um cardiologista, no dia 30.08.2021, que solicitou internamento urgente e avaliação cirúrgica para próteses valvares, quando, então, foi constatada a necessidade de cateterismo para a realização de procedimento cirúrgico, mas a autorização foi indevidamente negada.

Requereu a gratuidade da Justiça, a inversão do ônus da prova e a antecipação da tutela, para obrigar a parte Acionada adotar, no prazo de 48 horas, os procedimentos necessários para a realização do cateterismo cardíaco e ou com cineangiocoronariografia e ventriculografia no Hospital Santa Izabel, em sua integralidade, assim como a adoção de qualquer intervenção necessária durante o exame, em razão do risco do procedimento.

Ao fim, pediu a procedência da ação, com a confirmação da tutela antecipada e a condenação da Unimed Rio ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

A primeira Acionada apresentou contestação no ID 43970497 e a segunda no ID 43970508.

Foi proferida sentença no ID 43970527.

Declarou a ilegitimidade passiva da segunda Ré, condenando a Autora a pagar honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, mas suspensa a exigibilidade, em razão da gratuidade da Justiça.

Julgou procedente a ação e condenou a Unimed-Rio ao pagamento de indenização à Demandante, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), por dano moral, a ser corrigido pelo IPCA, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, além de arcar com as despesas processuais e honorários de sucumbência, no importe correspondente a 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Interpostos embargos de declaração pela vencida, no ID 43970531, foram os mesmos rejeitados em decisão de ID 43970540.

Irresignada, o Ré interpõe recurso de apelação no ID 43970544.

Suscita preliminar de nulidade da sentença, por inobservância das regras processuais relativas à habilitação de herdeiros, pois o processo não foi suspenso após o falecimento da Autora, assim como não foi intimada para se manifestar sobre o requerimento e documentos novos juntados pela parte adversa, referentes à sucessão processual.

Sobre o mérito, tece considerações acerca da aquisição da carteira de clientes da Golden Cross, antigo plano de saúde da Demandante, cujo contrato é individual e não adaptado à Lei 9.656/98, de forma que devem ser observadas as cláusulas contratuais originárias, que, nos casos de cirurgia cardiovascular, desobrigam a cobertura de próteses de qualquer tipo, inclusive válvulas e enxertos vasculares, órteses, marca-passo e gerador.

Afirma que o juízo de primeiro grau não observou a tese firmada no julgamento do RE 948634, pelo Supremo Tribunal Federal (Tema 123), e que não é obrigada a pagar o valor total das despesas médicas realizadas fora da sua rede credenciada.

Discorre sobre o aspecto da mutualidade do contrato de plano de saúde, defende a inocorrência de conduta ilícita para justificar a indenização por dano moral e em valor que considera excessivo.

Insurge-se contra a sua condenação no ônus da sucumbência, que alega ter sido recíproca, impondo-se a distribuição proporcional.

Pede o provimento do recurso.

A Autora também interpõe recurso de apelação, no ID 43970548, por meio do qual busca a majoração do valor indenizatório para R$ 100.000,00 (cem mil reais).

A Segunda Acionada apresenta contrarrazões no ID 43970550 e a primeira no ID 43970551. A Acionante não apresenta contrarrazões.

Em parecer, o Ilustre Procurador de Justiça opina pela manutenção da sentença (ID 39674717).

Recursos aptos a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador, 29 de agosto de 2023

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão da Ré de afastar a sua condenação e da Autora de majorar o valor indenizatório fixado na sentença, que julgou parcialmente procedente a ação, que trata de recusa de tratamento médico.

Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, deles conheço e passo a expor minhas razões.

RECURSO DA ACIONADA

Inicialmente deve ser apreciada a preliminar de nulidade processual.

A Demandada afirma que após o falecimento da Autora, em 22.11.2021, não houve a suspensão da tramitação da ação, para possibilitar a sucessão processual, assim como não foi devidamente intimada para se manifestar sobre os documentos novos juntados pela parte adversa, que se referem a habilitação da representante do espólio.

Alega que a inobservância ao procedimento previsto no Código de Processo Civil gera a nulidade dos atos praticados depois da morte da Demandante.

De fato, existe um procedimento previsto no Código de Ritos, para a sucessão processual decorrente do falecimento de uma das partes (artigo 313, I, §1º e artigos 687 a 692), mas a interpretação que se dá a tais regras é que elas existem para preservar o interesse do espólio e dos herdeiros do falecido, de forma que há nulidade somente se houver prejuízo para estes interessados.

Esse é o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. EXECUÇÃO DE SENTENÇA. MORTE ANTERIOR DO EXEQUENTE. ATOS PRATICADOS PELO ADVOGADO. INEXISTÊNCIA DE PREJUÍZO. VALIDADE. HABILITAÇÃO DOS HERDEIROS.

1. São válidos os atos processuais praticados pelo advogado no curso da execução, ainda que ocorrida a morte do representado antes do seu início, salvo comprovada má-fé.

2. O reconhecimento da nulidade, por aplicação do princípio pas de nullité sans grief, depende de demonstração do prejuízo.

3. A suspensão do processo, nos termos dos arts. 265, I, do CPC/1973 e 313, I, do CPC/2015, tem por objetivo proteger os interesses do falecido, de modo que poderão ser anulados os atos que causem prejuízo aos sucessores. Precedentes.

4. Na hipótese, o cumprimento de sentença foi iniciado no interesse do de cujus. Além disso, solução distinta estaria em contradição com os princípios da instrumentalidade da formas, da economia e da celeridade, porque daria azo à desnecessária reabertura daquela fase processual.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no REsp n. 1.361.093/RS, relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 20/4/2021, DJe de 27/4/2021) (realcei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 17, 18, 76, 81, 110, 314 E 687 DO CPC/2015; E 682, II, DO CC/2002. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. FALECIMENTO DA PARTE. AUSÊNCIA DE SUSPENSÃO DO PROCESSO. NULIDADE RELATIVA. INEXISTÊNCIA DE PREJUÍZO. VALIDADE DOS ATOS PRATICADOS. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco suscitado nos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF.

2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que "A inobservância do artigo 313, I, do CPC, que determina a suspensão do processo a partir da morte da parte, enseja apenas nulidade relativa, sendo válidos os atos praticados, desde que não haja prejuízo aos interessados. A norma visa preservar o interesse particular do espólio e dos herdeiros do falecido e, não tendo sido causado nenhum dano a eles, não há por que invalidar os atos processuais praticados." (AgInt no REsp n. 1.924.921/RJ, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 27/9/2021).

3. Diante da manifesta improcedência do recurso especial, assim como do presente agravo interno, indefere-se o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo interno.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.083.123/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 27/9/2022) (destaquei)

Ademais, como bem destacado pela parte Demandante, o plano de saúde tinha ciência do falecimento da segurada, desde a sua ocorrência, que se deu quando ainda estava internada no hospital.

Assim sendo, rejeito a preliminar de nulidade processual.

Sobre o mérito, sabe-se que o contrato de assistência à saúde é regido pelas normas consumeristas, razão pela qual o fornecedor, na execução dos serviços solicitados, tem de observar a boa-fé objetiva, bem como a função social do pacto, de modo que deve ser considerada abusiva qualquer condição que restringe ou dificulte o alcance do objetivo final da obrigação assumida, que é o tratamento eficaz da enfermidade coberta pelo plano de saúde.

É o que está previsto na súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e no artigo 51, inciso IV, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

(...)

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(...)

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;”

No caso em análise, a segurada, idosa e com problemas cardíacos, foi internada em situação considerada de urgência, com risco de vida, conforme relatórios médicos juntados no ID 43970474 e ID 43970476.

Constatou-se a necessidade de realizar cateterismo para possível procedimento cirúrgico, o que foi negado pela Acionada.

A negativa, que se fundamenta no fato de existir exclusão contratual para a cobertura de válvulas e enxertos vasculares, órteses e marca-passo, não pode ser acolhida, pois contraria o entendimento dos Tribunais de Justiça acerca do tema.

A jurisprudência é firme no sentido de impor à operadora de plano de assistência à saúde a obrigação de custear tratamento médico quando necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, incluindo o fornecimento do material requisitado pela equipe médica, especialmente se considerarmos a situação de urgência na qual estava a segurada.

Em verdade, a recusa em custear o tratamento completo de que necessitava a Autora, nos moldes solicitados pelo profissional que a acompanhava, equivale a negar a própria natureza do contrato, demonstrando, a priori, abusividade da negativa.

Nessa linha de intelecção vem decidindo o Superior Tribunal de Justiça, como se extrai dos julgados abaixo reproduzidos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1346847 RJ 2018/0208918-2, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/08/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. RECUSA INDEVIDA. LEI Nº 9.656/1998. SÚMULA Nº 568/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja: a garantia da saúde do usuário.

3. É firme o entendimento desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula nº 568/STJ.

4. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.438/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 19/9/2022)

Convém destacar que o material que o plano de saúde nega cobertura contratual está vinculado ao procedimento médico de urgência solicitado, de forma que tal cláusula deve ser considerada abusiva e, portanto, nula.

Esse é o entendimento uníssono dos Tribunais:

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ÓRTESES E PRÓTESES EM CIRURGIA DE CATARATA. COLOCAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR INERENTE AO ATO CIRÚRGICO PREVISTO NO PLANO. PREVISÃO CONTRATUAL ILEGAL. DEVER DE COBERTURA. RECURSOS ESPECIAIS DESPROVIDOS.

1. O eg. Tribunal Regional atuou com o habitual acerto ao julgar parcialmente procedente ação civil pública, proposta pelo Ministério Público Federal, reconhecendo a nulidade da cláusula contratual que exclua da cobertura as lentes intraoculares inerentes aos procedimentos de cirurgia de catarata realizada sob amparo do plano ou seguro de saúde. Em consequência, condenou a seguradora a ressarcir aos segurados os custos que lhes foram indevidamente imputados, referentes ao valor das lentes intraoculares, observada a prescrição quinquenal contada da data da propositura da ação, desde que comprovadas as despesas da cirurgia de catarata atribuídas irregularmente ao consumidor, tudo a ser apurado na liquidação de sentença (CDC, art. 95).

2. Correto, também, o v. acórdão regional ao afastar o pedido de condenação em indenização por danos morais coletivos, ante a ausência de suficiente gravidade na ilegalidade contratual constatada.

3. Recursos especiais desprovidos.

(STJ - REsp: 1569684 SP 2015/0285988-7, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/10/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2021)

Apelação. Ação civil pública proposta pelo Ministério Público do Estado de São Paulo. Plano de saúde/Seguro saúde. Pedidos de declaração de nulidade de cláusula, obrigação de fazer e não fazer e indenização por danos materiais e morais. Contratos antigos, celebrados antes da entrada em vigor da Lei Federal 9.656/98, e não adaptados a seus termos. Recusa sistemática, pela operadora do plano de saúde, de cobrir procedimentos, insumos e materiais protéticos necessários a cirurgia de implantação de stent. Sentença de procedência parcial. Inconformismos recíprocos. Provimento do apelo do MP/SP, não provimento do apelo da Bradesco Saúde. Sentença reformada.

1. Apelo da ré Bradesco Saúde não provido. 1.1. Rejeitada alegação de ilegitimidade ativa ad causam. Ministério Público tem legitimidade constitucional (artigo 129, III, CRFB) e infraconstitucional (artigo 5º, inciso I, da Lei Federal 7.347/1985 e artigo 51, § 4º e artigo 82, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor) para ajuizar ação civil pública em defesa de interesses difusos e coletivos. 1.2. No mérito, não acolhimento. Abusividade da recusa de cobertura reconhecida, acertada a declaração de nulidade da cláusula contratual que exclui da cobertura a prótese stent. 1.3. A despeito de aplicação de entendimento da inconstitucionalidade do artigo 35-E da Lei Federal 9.656/98, diante do recente pronunciamento do Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 1.931, a alegação de abusividade da disposição contratual que exclui determinado procedimento cirúrgico do rol de cobertura deve ser examinada à luz dos dispositivos tutelares do Código de Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública incidente sobre os contratos, independentemente de eles terem sido firmados antes ou depois da sua entrada em vigor. Incidência da Súmula nº 608/STJ e da Súmula nº 100 deste E. Tribunal de Justiça. 1.4. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os meios e insumos necessários e indispensáveis ao caso do paciente, ligados ao ato cirúrgico. A cláusula contratual que, a despeito da cobertura da moléstia que acomete o consumidor, exclui o fornecimento dos meios necessários ao êxito do tratamento é reputada nula porquanto abusiva e configuradora de onerosidade excessiva. Tal cláusula de exclusão não pode servir como impeditivo de acesso à solução terapêutica indicada pelo médico e não deve ser necessariamente excludente de outros procedimentos possíveis e modernos. Stent configura-se prótese inerente a ato cirúrgico cardíaco-vascular. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação da Súmula 93 deste TJSP. 1.5. Pedido subsidiário para que seja realizada perícia técnica para aferição de reajuste a ser aplicável em razão da determinação de cobertura e custeio de stent aos segurados. Rejeição. 1.6. Reclamo quanto à extensão territorial nacional da eficácia da sentença proferida. Rejeição. Aplicação de entendimento firmado em recurso repetitivo de controvérsia (REsp 1.391.198/RS), em ação civil pública, referido o reconhecimento de que a coisa julgada favorece todos os segurados da Bradesco Saúde S/A que estejam vinculados a tais tipos de seguro saúde, independentemente de sua residência ou domicílio no Estado de São Paulo, autorizado ao beneficiário o direito de ajuizar o cumprimento individual da sentença coletiva no juízo de seu domicílio ou no Estado de São Paulo. 1.7. Reclamo quanto às medidas de publicização do conteúdo da sentença. Alegação recursal de que, em caso de manutenção da procedência dos pedidos iniciais, seja acolhida apenas uma das quatro medidas de publicização da sentença. Rejeição. Adoção das quatro medidas se revela proporcional à larga amplitude de usuários potencialmente atingidos.

2. Apelo pelo Ministério Público provido. 2.1. Pedido de condenação genérica ao dano moral em razão da aplicação de cláusula declarada abusiva. Cabimento. A existência de reiterados julgados no sentido de reconhecer a abusividade da conduta da ré – a qual, a despeito desse cenário, mantém-se inerte sem ofertar nova proposição imediata de modificação consensual dos termos do contrato junto a seus usuários consumidores, ou outra solução compatível – torna configurada a conduta ilícita de modo massificado, atingindo severamente a esfera personalística de direitos dos usuários alijados da cobertura da mencionada prótese. 2.2. Alegação recursal de que a prescrição ânua não seria a aplicável à espécie. Acolhimento. Consagrado entendimento no STJ de que não incide prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6º, inciso II, do CC/16, e 206, § 1º, inciso II, do CC/02), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou seguros de saúde, dada a natureza sui generis de tais contratos (AgInt no AREsp 986.708/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 25.04.2017). Aplicação do prazo prescricional decenal, geral, previsto no artigo 205, CC/02.

3. Recurso de apelação da ré Bradesco Saúde não provido; recurso de apelação do Ministério Público do Estado de São Paulo provido.

(TJ-SP - AC: 10307344920168260100 SP 1030734-49.2016.8.26.0100, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 10/03/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2020)

RECURSOS. APELAÇÃO. SIMULTÂNEOS. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO MÉDICO. PACIENTE IDOSA. LESÃO. TERAPIA VAC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. PACIENTE IDOSA. INTERNADA. ESTADO DE SAÚDE DELICADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA ACIONADA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

I - A vexata quaestio reside na negativa de cobertura, pelo plano de saúde, da “Terapia VAC” para tratamento de lesão por pressão em região sacra da autora, pessoa idosa, que se encontrava internada após ter sido submetida à osteossíntese de úmero.

II - Aplicabilidade das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica existente entre as partes litigantes, uma vez que se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor estabelecidos no referido Código.

III - Do compulsar dos autos, infere-se que a parte autora apresentou relatórios médicos (ID.11093607) que, expressamente, indicam a necessidade de “terapia VAC com objetivo de remover material infeccioso, diminuir mensuração, superficializar a área e promover a perfusão local através da angiogênese”.

IV - Do exame dos documentos e das circunstâncias apresentadas, resta demonstrado que o tratamento solicitado pela parte autora teve a função primordial de garantir a sua saúde, a qual, inclusive, já se encontrava internada em unidade de terapia intensiva.

V - Fotografias que ratificam, de forma inequívoca, a gravidade da lesão e o teor dos relatórios médicos apresentados, tornando inequívoca a demonstração da necessidade do tratamento solicitado à operadora de plano de saúde.

VI - Ainda que fosse considerada a inaplicabilidade da Lei 9.656/98 ao contrato de plano de saúde em tela, é cediço o entendimento acerca da possibilidade de análise da abusividade das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, por ser se tratar de obrigação de trato sucessivo e, portanto, submetendo-se às normativas supervenientes, especialmente de ordem pública. Precedentes do STJ.

VII - No caso em exame, que, ao ser surpreendida com a negativa da cobertura de tratamento indispensável à recuperação da saúde, em momento que se encontrava com quadro de saúde delicado, internada em unidade de terapia intensiva, a consumidora idosa, de 82 (oitenta e dois) anos à época, teve que suportar danos decorrentes da conduta lesiva da operadora.

VIII - No que concerne ao quantum indenizatório, considerando os dissabores experimentados pela autora da demanda, constata-se que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixada na sentença vergastada, não se mostra suficiente para atender a dupla função da indenização por dano moral: compensatória e punitiva, incumbindo a majoração para R$15.000,00 (quinze mil reais). Precedentes.

IX – Desprovimento do recurso da operadora de plano de saúde acionada. Provimento parcial do recurso da parte autora da demanda.

(TJ-BA - APL: 05061243120178050001 13ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/10/2021)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE REQUERIDO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOPÉDICA. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. MIGRAÇÃO OPORTUNIZADA E NÃO REALIZADA QUE NÃO AFASTA APLICABILIDADE DAS NORMAS CONSUMERISTAS AO CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULA LIMITATIVA QUE SE MOSTRA ABUSIVA. PRÓTESE INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE POSSUI COBERTURA. CONTRADIÇÃO EVIDENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SC - APL: 50070587020228240028, Relator: Maria do Rocio Luz Santa Ritta, Data de Julgamento: 18/07/2023, Terceira Câmara de Direito Civil)

A leitura das ementas acima transcritas revela que, a despeito da tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal, no Tema 123, a declaração de nulidade de cláusula que restringe, indevidamente, o direito do beneficiário do plano de saúde, como na hipótese, pode ser fundamentada nas regras consumeristas.

Destarte, a saúde é conditio sine qua non ao bem jurídico vida, razão pela qual as restrições e impedimentos impostos ao tratamento médico indicado como o mais adequado e eficiente devem ser reputadas como instrumentos ilegais de frustração do objeto e da natureza do contrato de plano de saúde celebrado, cuja finalidade exclusiva é a preservação do bem referido.

Por conseguinte, a negativa de cobertura para o procedimento indicado pelo médico configura abusividade e ilicitude da conduta, que gera dano moral indenizável, como tem decidido a jurisprudência, inclusive do Superior Tribunal de Justiça.

Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ.

1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)

3. Valor indenizatório estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.

5. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

5. Agravos internos não providos.

(STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

A negativa para a realização do procedimento de que necessita o paciente, que se encontra internado e cujo quadro clínico impõe tratamento de urgência, agrava psicologicamente a situação e o espírito do beneficiário, de forma a evidenciar dano moral.

Configurado o dano moral indenizável, o valor fixado na sentença será melhor analisado mais adiante, quando apreciado o recurso da Autora, que visa a sua majoração.

No que se refere a alegação de que não pode ser obrigada a arcar com o custo integral do tratamento realizado fora da sua rede credenciada, ratifico a fundamentação lançada na sentença, no sentido de que a Acionada não fez prova de possuir, na rede, estabelecimentos e profissionais habilitados disponíveis para o atendimento da segurada.

Eis a motivação do juízo primevo:

“Via de regra, o tratamento da acionante deveria ser realizado, preferencialmente, nas clínicas pertencentes à rede credenciada da acionada, somente sendo admitida a realização fora da rede, caso a acionada não disponha de profissionais ou estabelecimentos aptos a realizarem o tratamento conforme a necessidade da acionante (nos termos indicados pelos médicos que a assistem).

Contudo, no caso dos autos, verifico que a acionada não comprovou que dispõe de profissionais e estabelecimentos credenciados habilitados e disponíveis para realizarem o tratamento indicado à acionante, ônus que lhe incumbia, nos termos do Inc. II do art. 373 do CPC, razão pela qual hei por aplicar as regras previstas nos arts. 4º, Inc. I, e 5º, Inc. I, da Resolução Normativa 259/11 da ANS, que garantem ao beneficiário segurado o direito ao custeio integral dos honorários, com profissionais não integrantes da rede credenciada, quando indisponível, ou inexistente, profissional credenciado capacitado para a realização do procedimento ao qual precisa ser submetido.”

Por fim, a Demandada se insurge contra a sua condenação integral no ônus da sucumbência e defende a distribuição proporcional, por considerar que a derrota foi recíproca.

Todavia, a Sumula 326 do Superior Tribunal de Justiça é clara ao dispor que:

“Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.”

Sendo assim, não há justificativa para a distribuição do ônus de sucumbência na forma requerida pela Acionada.

Pelo exposto, o recurso da Ré deve ser desprovido.

RECURSO DA AUTORA.

A Demandante se volta contra o valor fixado na sentença, a título de indenização por dano moral, que foi de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Para arbitrar o valor indenizatório, o julgador deve embasar-se em critérios equitativos e justos, utilizando sempre o bom senso e a moderação, além de considerar os elementos probatórios existentes nos autos, sem afastar-se dos objetivos da reparação pecuniária do dano moral, que não pode ensejar lucro ou enriquecimento sem causa.

Deve o juiz atentar, ainda, para a capacidade econômica do ofensor e a daquele que foi ofendido, não se olvidando, outrossim, o grau de lesividade e a sua repercussão.

E a quantia deve impingir ao causador do dano um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos semelhantes que venham a causar danos a outrem.

A recusa e demora para autorizar o procedimento do qual urgentemente necessitava a paciente, idosa que estava internada e com problemas cardíacos, causou mais angústia e dor a quem já estava sofrendo com a enfermidade e buscava uma solução mais célere para o seu martírio.

Assim, e considerando as peculiaridades do caso, entendo que o valor fixado na sentença, de R$ 3.000,00 (três mil reais), é irrisório e não satisfaz os elementos acima expressados, devendo ser majorado, não para o valor sugerido pela Autora, mas para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), que entendo adequado à compensação indireta do dano sofrido, bem como punição necessária ao seu causador.

CONCLUSÃO

Do exposto, reformo parcialmente a sentença, tão somente para majorar o valor da indenização para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), mantendo-a nos demais capítulos.

Em observância ao parágrafo 11 do artigo 85, do Código de Processo Civil, majoro o percentual dos honorários devidos pela Acionada para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

Nestes termos, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA