PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001056-79.2024.8.05.0064 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO |
| APELADO: OSVALDO PEREIRA |
| Advogado(s): ALISSON BRITO DAMASCENO |
Conforme exposto no relatório, trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED contra Sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara dos Feitos de Rel. de Cons. Cíveis Comerciais e Acid. Trab. da Comarca de Itabuna/BA, nos autos da Ação de Reparação por Danos Materiais e Morais de nº 8001056-79.2024.8.05.0064, contra si ajuizada por OSVALDO PEREIRA, que julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:
“Posto isso, de acordo com as provas carreadas aos autos, e por tudo o mais que consta, JULGO PROCEDENTE o pedido, no sentido de:
1. Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 86.233,62 (oitenta e seis mil, duzentos e trinta e três reais e sessenta e dois centavos), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data do desembolso e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, dela abatido o IPCA do período, em conformidade com a Lei nº 14.905/2024, a partir da citação;
2. Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data desta sentença e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, dela abatido o IPCA do período, em conformidade com a Lei nº 14.905/2024, a partir da data desta sentença.
Por força da sucumbência, condeno a sucumbente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Com fundamento no art. 85, §2º do CPC/15, fixo o valor dos honorários advocatícios em dez por cento do valor da condenação, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.”
Conheço do recurso interposto, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.
O objeto da controvérsia recursal versa acerca do acerto, ou não, do juízo a quo, que sentenciou o feito julgando procedentes os pedidos autorais.
Do exame atento dos autos, infere-se que razão não assiste a parte Apelante, restando necessária a manutenção integral da Sentença guerreada. Explico.
Trata-se, na origem, de Ação de Reparação por Danos Materiais e Morais proposta pelo Apelado, beneficiário do plano de saúde da Apelante (contrato nº 08650024073831003, vigente até 31/05/2024).
Segundo narra na petição inicial, após ser diagnosticado com AVC e estabilizado no Hospital Português, a equipe médica — incluindo neurologistas do hospital e profissional particular — recomendou sua transferência para uma clínica especializada em reabilitação intensiva, com foco em deglutição, marcha e cognição.
O Apelado optou pela Clínica Florence, contudo, a Apelante negou a cobertura sob o argumento de que “não há justificativa para hospital de transição” e que “os serviços não integram o rol de cobertura contratual nem são obrigatórios segundo a ANS”.
Diante da urgência do tratamento, o Apelado arcou com os custos da internação com recursos próprios, desembolsando R$ 86.233,62 (oitenta e seis mil, duzentos e trinta e três reais e sessenta e dois centavos), porém, não foi ressarcido pela Apelante.
Pois bem. De início, cabe destacar que os contratos de planos de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a relação entre as partes configura típica relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º, § 2º, do referido diploma legal.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo aqueles administrados por entidades de autogestão”, conforme disposto na Súmula nº 608.
Ainda, ao contratar uma empresa de prestação de serviços de saúde, entende-se que o contrato deve ser presidido pela boa-fé objetiva, princípio basilar que orienta a atividade interpretativa do Código de Defesa do Consumidor e dos contratos por ele regulados.
Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 418.572/SP, firmou entendimento de que “a operadora do plano de saúde está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado”. Tal posicionamento está solidamente ancorado nos princípios da boa-fé objetiva, da segurança jurídica, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, garantida constitucionalmente.
No presente caso, restou incontroverso que o Apelado sofreu AVC isquêmico, com sequelas motoras e cognitivas, tornando indispensável a reabilitação especializada, conforme prescrição médica expressa.
Por sua vez, verifica-se que a Ré/Apelante manifestou inconformismo quanto ao procedimento indicado ao Apelado, sob fundamento que o tratamento prescrito não estava incluído no rol da ANS e que o contrato não previa modalidade de reembolso.
No entanto, a jurisprudência consolidada do STJ e de diversos tribunais estaduais é clara no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa – e não taxativa – especialmente após o advento da Lei nº 14.454/2022.
Além disso, embora o contrato de adesão permita a inclusão de cláusulas limitativas, é imprescindível que tais restrições não contrariem a finalidade principal do acordo, que, no caso, é garantir a preservação da saúde e o bem-estar da segurada.
Quando o procedimento requisitado é essencial para a melhoria da saúde e da qualidade de vida do beneficiário, torna-se obrigação da operadora de saúde, conforme previsto no contrato de assistência, fornecer a cobertura necessária, sem imposições arbitrárias que restrinjam o acesso ao tratamento adequado. A operadora não detém o direito de limitar os meios utilizados para a realização de um tratamento indicado e essencial à recuperação ou manutenção da saúde do beneficiário.
O direito à saúde, protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, impõe à operadora a responsabilidade de custear os procedimentos indispensáveis, conforme prescrição médica, não sendo admitida qualquer limitação indevida à cobertura dos tratamentos prescritos.
Ressalta-se que a autonomia do profissional médico na prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado, bem como o direito do paciente de consentir com a conduta indicada, são prerrogativas que decorrem diretamente dos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, não podendo ser limitadas de forma arbitrária pela operadora do plano de saúde.
A atuação da operadora deve se pautar no suporte à assistência à saúde, e não em restrições que contrariem fundamentações técnicas emitidas por profissional habilitado e respaldadas em evidências clínicas. Assim, a recusa imotivada ou desproporcional da cobertura prescrita, sobretudo quando se trata de questão de segurança do paciente, configura indevida interferência na relação médico-paciente e afronta à finalidade contratual do serviço prestado.
Não se pode desprezar a primazia do direito à vida e à integridade física sobre quaisquer outros bens jurídicos ou argumentos de ordem contratual ou administrativa. Em situações em que há risco de dano irreversível à saúde ou à vida do beneficiário, impõe-se, de forma inafastável, a prestação do serviço de saúde pela operadora, especialmente quando este é prescrito por profissional habilitado e se mostra necessário à preservação da saúde da parte autora.
Cumpre observar que, a reabilitação intensiva indicada ao Apelado possui respaldo técnico, é amplamente reconhecida pelas ciências médicas e se destina à recuperação de funções vitais do paciente, não sendo meramente opcional ou experimental. Assim, sua exclusão viola diretamente os princípios contratuais e legais que regem a matéria, o que configura prática abusiva.
Com relação ao dano moral, sabe-se que este é o prejuízo que atinge a esfera psíquica da vítima. O dano moral indenizável decorre da lesão aos direitos da personalidade, como a integridade psíquica, intelectual, moral e física. É preciso mais que o mero constrangimento ou frustração, sendo necessária a caracterização de um aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade da pessoa humana.
Isto posto, considerando as peculiaridades do caso em tela, é inegável que a conduta da Apelante causou ao Apelado abalo emocional, aflição, angústia e tristeza, ultrapassando os meros aborrecimentos do cotidiano, situação que configura dano moral, o qual, por sua natureza, é presumido (in re ipsa).
No que diz respeito à quantificação da indenização por danos morais, é certo que deve ser moderada e equitativa, evitando-se que a dor se converta em instrumento de captação de vantagem, impedindo, também, por outro lado, que indenização irrisória estimule comportamentos faltosos.
O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de forma a evitar ônus excessivo à Apelante, bem como impedir o enriquecimento sem causa da parte Apelada. Nesse sentido, o montante arbitrado pelo juízo de origem, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.
No que se refere aos danos materiais, restou devidamente comprovado o desembolso por parte do Apelado, sendo cabível o reembolso integral, independentemente de cláusula específica no contrato, por tratar-se de medida emergencial diante da omissão da operadora (Id. 81300502, 81300503, 81300504 e 81300506).
Corroborando com o exposto, destacam-se os julgados abaixo:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA . CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO . REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021) . 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10 .000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6 . Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8088425-14.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: MARIO AUGUSTO LINS DE ALBUQUERQUE PIRES Advogado (s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO EMENTA. APELAÇÃO. ACORDÃO APELAÇÃO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA INDEVIDA . INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR. COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA . CONDUTA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE RECORRENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO . 1. Cumpre referir que não há mais dúvida quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde. Trata-se de entendimento sumulado pelo STJ, nos termos da Súmula nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 2 . É importante consignar que é perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas contratuais limitativas dos direitos do consumidor, para prestigiar a finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, que é a proteção à vida, como também é possível a imposição de obrigações de fazer ao fornecedor, ainda que sem o amparo de cláusula contratual expressa. 3. Evidente a configuração dos danos morais, principalmente em razão da necessidade do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico, por ser imprescindível para a preservação da saúde e da vida do apelado, diante do grave estado de saúde em que se encontra. 4 . A recusa arbitrária e ilegal causa evidente dano à esfera extrapatrimonial, notadamente a angústia, acometida com moléstia grave, ser submetida a conduta abusiva do Plano de Saúde, gerando insegurança, demora, medo e aflição além do aceitável. 5. No que concerne o valor de indenização, deve ser valorado que a compensação, por meio do valor fixado, não só garanta à parte que o postula a restituição do dano em face da lesão experimentada, como, de igual modo, sirva de admoestação àquele que efetuou a conduta reprovável, de tal forma, que o impacto se mostre hábil a dissuadi-lo da repetição de procedimento análogo, devendo ser sublinhado o efeito punitivo-pedagógico que se pretende, portanto, a indenização arbitrada pelo Juízo a quo, afigura-se razoável. 6 . RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8088425-14.2021 .8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada MARIO AUGUSTO LINS DE ALBUQUERQUE PIRES. ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO , nos termos do voto da relatora .
(TJ-BA - Apelação: 80884251420218050001, Relator.: MARIELZA BRANDAO FRANCO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/09/2024)
Ademais, conforme já mencionado em sentença, a cobertura negada diz respeito a tratamento para uma enfermidade (AVC) que é incontestavelmente coberta pelo plano. Assim, ao negar a cobertura para a reabilitação, a requerida está, na prática, limitando o alcance do tratamento contratado, o que configura prática abusiva.
No tocante a legalidade de reembolso integral ou no limite do contrato convém esclarecer que, embora a parte Apelante alegue que o contrato não prevê a modalidade de reembolso, cabe ressaltar que a obrigação de reembolso surge como consequência da negativa indevida de cobertura, uma vez que a operadora se recusou a custear o tratamento indicado pelo médico assistente, sem que tenha apresentado algum estabelecimento em alternativa a clínica na qual o Apelado recebeu o tratamento, de modo que o beneficiário teve que arcar com as despesas para preservação de sua saúde, nascendo o dever de indenizar os prejuízos materiais decorrentes dessa conduta ilícita.
No que se refere ao período e à forma de atualização da condenação, observa-se que a sentença se encontra em conformidade com o disposto na Lei nº 14.905/2024 e com a jurisprudência consolidada sobre a matéria, razão pela qual não merece acolhimento o pleito recursal.
Por fim, no que toca à verba honorária, cumpre esclarecer que os honorários advocatícios fixados em razão da sucumbência são devidos pelo vencido e estão adstritos a critérios de valoração delineados na Lei Processual, quais sejam: o grau de zelo profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
O Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais fixada anteriormente, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento.
Em observância ao aludido artigo, os honorários advocatícios devem ser majorados para o percentual de 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL, para manter a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, por estes e por seus próprios fundamentos.
Em razão do desprovimento deste recurso, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos
Relatora
R/5