PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ03

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MIELOMA MÚLTIPLO. PROTOCOLO KPD. POMALIDOMIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. MULTA DIÁRIA. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio integral de tratamento oncológico de paciente portadora de mieloma múltiplo refratário, mediante protocolo KPD (Carfilzomibe, Pomalidomida e Dexametasona).

2. Pedido principal de reforma da decisão, sob alegação de ausência de cobertura obrigatória da Pomalidomida, natureza domiciliar do tratamento, uso off-label e risco de dano atuarial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento oncológico prescrito à agravada, incluindo a Pomalidomida, diante das normas do rol da ANS, diretrizes de utilização, alegação de uso domiciliar e off-label, e diante da urgência do quadro clínico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O art. 10, § 13, da Lei 9.656/98 e a jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP, 1.889.704/SP, REsp 2038333/AM) admitem mitigação do rol da ANS quando presentes critérios técnicos e indicação médica fundamentada, especialmente em doenças graves e refratárias.

5. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, Anexo II, prevê a cobertura da Pomalidomida para mieloma múltiplo recidivado/refratário, em combinação com bortezomibe e dexametasona, após uso prévio de lenalidomida (RN 591/2024).

6. O relatório médico comprova o uso prévio e ineficaz da lenalidomida, preenchendo os requisitos da diretriz de utilização (DUT 64).

7. O acréscimo de Carfilzomibe não descaracteriza o cumprimento da diretriz, pois integra protocolo respaldado em evidências científicas e protocolos internacionais.

8. A alegação de uso domiciliar não se sustenta, pois parte do tratamento é administrada em ambiente ambulatorial/hospital-dia, e a jurisprudência reconhece que a forma de administração não pode restringir a cobertura de tratamento antineoplásico prescrito por médico, desde que registrado na ANVISA e respaldado em evidência.

9. O STJ entende que a operadora deve custear medicamento registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que em uso off-label, desde que haja respaldo técnico e esgotamento das alternativas convencionais (REsp 2038333/AM).

10. O perigo de dano é evidente, dada a natureza progressiva do mieloma múltiplo e a urgência do início do protocolo KPD, sob pena de agravamento irreversível do quadro clínico.

11. A reversibilidade econômica do provimento está assegurada, pois eventuais dispêndios podem ser reequilibrados pela via ressarcitória, ao passo que a saúde e a vida da paciente não admitem recomposição em espécie.

12. Precedentes do TJBA e do STJ reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos por médico assistente, constantes do rol da ANS, mesmo em associação, e mesmo diante de alegações de uso off-label ou exclusão contratual, desde que presentes as diretrizes técnicas e indicação clínica fundamentada.

13. A manutenção da multa diária é adequada diante da gravidade do caso e da necessidade de efetividade da ordem judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

14. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: a) O plano de saúde deve custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, incluindo medicamentos constantes do rol da ANS e indicados em diretriz de utilização, ainda que em associação, desde que preenchidos os requisitos técnicos e clínicos; b) A forma de administração do medicamento (domiciliar ou ambulatorial) não afasta a obrigação de cobertura quando se tratar de tratamento antineoplásico registrado na ANVISA e respaldado em evidência; c) O uso off-label não afasta a obrigação de custeio, desde que haja respaldo técnico e esgotamento das alternativas convencionais; d) A manutenção da multa diária é cabível para garantir a efetividade da decisão judicial em hipóteses de risco à saúde e à vida do paciente.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8049230-83.2025.8.05.0000, em que figura como recorrente AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e, como parte recorrida, RIZAURIA MONYK BIGGI.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, _____de _____________ de _____.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge
Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ03

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face de decisão proferida pelo Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória com pedido de tutela, tombada sob o nº 8135777-26.2025.8.05.0001, tendo como parte ora recorrida RIZAURIA MONYK BIGGI, nos seguintes termos (ID. 511985366 - PJE 1g):

“Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, ajuizada por RIZAURIA MONYK BIGGI em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. A parte autora objetiva a autorização e o custeio integral do tratamento oncológico com o protocolo KPD (Carfilzomibe, Pomalidomida e Dexametasona), em virtude de diagnóstico de Mieloma Múltiplo.

A autora afirma ser beneficiária de plano de saúde mantido com as partes rés e relata ter sido diagnosticada com Mieloma Múltiplo (CID10 C90.0). Sustenta que, após progressão da doença e ineficácia de tratamentos prévios, o médico assistente indicou o protocolo KPD como tratamento imprescindível e urgente, conforme relatório médico acostado (ID 511769534).

Alega que, apesar da solicitação administrativa, as rés negaram a cobertura da Pomalidomida, alegando inobservância às Diretrizes de Utilização (DUT 64 da RN 465/2021) da ANS, o que motivou o ajuizamento da presente demanda. Menciona, ainda, a existência de demandas judiciais anteriores contra as mesmas rés, com sentenças favoráveis à consumidora (ids. 511769536 a 511769541).

Requer, em sede liminar, a concessão de tutela provisória para determinar que as rés autorizem e custeiem integralmente cobertura integral do tratamento oncológico, baseado na adoção do protocolo KPD (Carfilzomibe, Pomalidomida e Dexametasona), conforme relatório médico de id. 511769534 , sob pena de multa diária.

É o relatório. DECIDO.

Inicialmente, DEFIRO a gratuidade da justiça, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil, vez que presentes seus requisitos legais, estando a parte autora sujeita a contraprova. 

Outrossim, RECONHEÇO a existência de relação de consumo entre as partes e, diante da verossimilhança das alegações e da manifesta hipossuficiência técnica e jurídica da autora frente às operadoras de plano de saúde, DEFIRO a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.

Quanto ao pedido de TUTELA DE URGÊNCIA, o provimento antecipatório, nos termos do art. 300 do CPC, requer a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade dos efeitos da decisão (§3º).

A probabilidade do direito encontra respaldo nos documentos acostados à inicial. O relatório médico (ID 511769534), subscrito por profissional especializado que acompanha a parte autora, atesta o grave quadro clínico de mieloma múltiplo (CID10 C90.0), a progressão da doença e a imprescindibilidade do protocolo KPD (Carfilzomibe, Pomalidomida e Dexametasona) para o controle da enfermidade e preservação da vida. Ademais, a autora apresentou o cartão do plano de saúde (ID. 511769530), comprovando o vínculo contratual com a operadora demandada, bem como o comprovante dos depósitos judiciais que demonstram o adimplemento das obrigações assumidas perante as rés (ID 511769541).

O perigo de dano é evidente e iminente, considerando a natureza oncológica da enfermidade (mieloma múltiplo) e o caráter progressivo da doença. O relatório médico expressamente consigna a urgência e a indispensabilidade do início do tratamento com o protocolo KPD. A postergação ou a não realização do tratamento pode comprometer de modo irreversível a saúde e a integridade física da autora, que se encontra em situação de vulnerabilidade extrema diante da gravidade de seu quadro clínico.

À vista do exposto, DEFIRO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que as rés, solidariamente, autorizem e custeiem integralmente o protocolo KPD (Carfilzomibe, Pomalidomida e Dexametasona), na forma do relatório médico (ID 511769534), no âmbito da rede credenciada do plano de saúde contratado.

Não sendo possível a realização do tratamento na rede credenciada, por ausência de disponibilidade em tempo hábil ou inexistência de profissional ou estrutura equivalente para a terapia oncológica específica, as rés deverão arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada, incluindo honorários médicos e hospitalares, bem como o custo dos materiais e medicamentos, conforme solicitação médica já acostada aos autos.

A obrigação de fazer deverá ser cumprida no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, contadas da intimação pessoal das partes rés, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de posterior majoração em caso de descumprimento reiterado.

Intimem-se as partes Requeridas, pessoalmente, desta Decisão por oficial de justiça, sem prejuízo da devida publicação. Não sobrevindo, no prazo de 5 (cinco) dias, notícia nestes autos do cumprimento da ordem judicial, proceda-se de imediato ao bloqueio nas contas das rés, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento, conforme orçamento a ser apresentado pela parte autora.

Intime-se a parte autora para que, no prazo de 10 (dez) dias, apresente orçamento atualizado do tratamento, bem como os dados bancários dos fornecedores necessários para viabilizar a transferência direta dos valores bloqueados, caso haja descumprimento.

Na hipótese de sucesso nos bloqueios acima, a quantia referente ao tratamento e demais procedimentos médicos deverá ser imediatamente transferida diretamente aos respectivos fornecedores escolhidos, independentemente de eventual impugnação das partes rés, e o montante correspondente às astreintes permanecerá retido até o trânsito em julgado do processo. Caso contrário, o bloqueio deverá ser reiterado a cada 05 (cinco) dias, enquanto perdurar o descumprimento da tutela de urgência.

Faço isto porque, em vista do cenário que ora se afigura, tais valores se prestarão à viabilização do procedimento objeto da lide, sem prejuízo de novas medidas coercitivas necessárias ao cumprimento da liminar.

Citem-se as rés, para, querendo, apresentarem contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e presunção de veracidade dos fatos articulados na inicial (arts. 335 e 344 do CPC).

Apresentada a contestação, intime-se a autora para, querendo, apresentar réplica no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 350 c/c art. 351 do CPC).

Após, retornem os autos conclusos.

Intimações e diligências necessárias”.

Em sede recursal, parte recorrente, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., argumenta, em síntese, que: a) A decisão agravada concedeu tutela provisória sem o contraditório, violando o devido processo legal; b) O medicamento solicitado não possui cobertura obrigatória segundo o rol da ANS e não está previsto no contrato firmado entre as partes; c) O tratamento prescrito é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções legais que obrigam o custeio por planos de saúde; d) A prescrição médica configura uso off-label, não autorizado pela ANVISA para o caso concreto, sendo considerado experimental; e) A manutenção da decisão pode causar prejuízos financeiros irreparáveis à operadora, além de comprometer o equilíbrio atuarial do plano de saúde.

Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo e o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, afastando-se a obrigação de fornecimento do medicamento.

Recebido o recurso sem efeito suspensivo (ID. 88925426).

A parte agravada apresentou contrarrazões no ID. 90849960, rechaçando a tese recursal e pugnando pelo desprovimento do recurso.

O recurso está apto para julgamento.

É o relatório.

Devolvo os autos à Secretaria da Câmara, com o presente relatório, nos termos do art. 931 do CPC, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando a existência de previsão de sustentação oral, na forma do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 07 de outubro de 2025.

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ03

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de tratamento oncológico prescrito à agravada, portadora de mieloma múltiplo refratário, mediante protocolo KPD (Carfilzomibe, Pomalidomida e Dexametasona), com destaque para a negativa de custeio da Pomalidomida.

A decisão agravada, ao deferir tutela de urgência, fundamentou-se na presença dos requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade do direito e perigo de dano, diante do quadro clínico grave e da urgência do tratamento.

A Lei 9.656/98, em seu art. 10, § 13, e a jurisprudência consolidada do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; REsp 2038333/AM) reconhecem que o rol da ANS, embora taxativo, admite mitigação quando presentes critérios técnicos e indicação médica fundamentada, especialmente em doenças graves e refratárias.

No caso, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, Anexo II, já prevê a cobertura da Pomalidomida para mieloma múltiplo recidivado/refratário, em combinação com bortezomibe e dexametasona, após pelo menos uma linha prévia de tratamento, incluindo lenalidomida (RN 591/2024).

O relatório médico atesta que a agravada já utilizou lenalidomida sem sucesso, preenchendo, assim, os requisitos da diretriz de utilização (DUT 64).

O acréscimo de Carfilzomibe, fármaco infusional e de uso ambulatorial, não desnatura o cumprimento da diretriz, mas concretiza o racional terapêutico contemporâneo, respaldado em evidências científicas e protocolos internacionais.

A negativa fundada em “uso domiciliar” não se sustenta. O tratamento é integrado, parte dele administrado em ambiente ambulatorial/hospital-dia, e a jurisprudência é firme em reconhecer que a forma de administração não pode servir de pretexto para inviabilizar tratamento antineoplásico indicado pelo médico, sobretudo quando os fármacos possuem registro sanitário e a indicação é pautada em evidência (STJ, REsp 2038333/AM).

Quanto ao uso off-label, o STJ já assentou que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA, desde que haja respaldo técnico e científico e esgotamento das alternativas convencionais. Neste sentido: Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. (STJ - REsp: 2038333 AM 2022/0359273-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024).

O perigo de dano é evidente, considerando a natureza progressiva do mieloma múltiplo e a urgência do início/continuidade do protocolo KPD, sob pena de agravamento irreversível do quadro clínico e perda de janela terapêutica.

A reversibilidade econômica do provimento está assegurada, pois eventuais dispêndios podem ser reequilibrados pela via ressarcitória, ao passo que a saúde e a vida da paciente não admitem recomposição em espécie.

Cito, na oportunidade, precedentes desta Corte, na mesma linha de intelecção, envolvendo casos semelhantes da doença e do fármaco prescrito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MIELOMA MÚLTIPLO . DOENÇA GRAVE. URGÊNCIA VERIFICADA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E INCLUÍDOS NO ROL DA ANS . NEGATIVA DE COBERTURA. PARECER DA JUNTA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO TJ/BA . ASTREINTES MANTIDAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. I . A médica assistente que acompanha a agravada emitiu o relatório médico em que prescreve o uso semanal do medicamento Teclistamabe, aprovado pela ANVISA, para tratamento de Mieloma Múltiplo (CID 10: C 90.0). II. Compete ao médico profissional que acompanha a paciente - sob sua responsabilidade, definir e prescrever medicamentos, procedimentos e exames necessários, sendo inadmissível a interferência do plano sobre a necessidade ou não do tratamento, bem como limitações no modo e no número de sessões . III. Em que pese se reconheça a possibilidade de atuação da junta médica, havendo divergência, não é possível à operadora do plano de saúde eleger, administrativamente, através da junta médica, qual o tratamento a ser seguido pela paciente. IV. O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a agravante ou se deve estar ou não acompanhada, tarefa de competência da equipe médica assistente . V. Impende salientar o quanto estabelecido pelo Superior Tribunal de Justiça, de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (3ª Turma. AgRg no AREsp 300648/RS. Relator Ministro Sidnei Beneti . DJe de 07.05.2013). VI . Decisão agravada observou todos os requisitos para o deferimento da tutela pleiteada, não havendo que se cogitar de ilegalidade. VII. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80131159720248050000, Relator.: ANDRÉA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA, Data de Julgamento: 25/11/2021, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV . SAÚDE. CÂNCER ÓSSEO. TRATAMENTO POR MEIO DE USO DE ISATUXIMABE + POMALIDOMIDA + DEXAMETASONA. ROL TAXATIVO DA ANS . ENQUADRAMENTO À EXCEÇÃO DO ROL. INEFETIVIDADE DE OUTROS MEDICAMENTOS EM RELAÇÃO AO CASO. PROGRESSÃO DA DOENÇA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA . PARECER FAVORÁVEL DO NATJUS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n . 8016295-24.2024.8.05 .0000, em que figuram como apelante ESTADO DA BAHIA e como apelada ELINALDO MANOEL DE SANTANA. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80162952420248050000, Relator.: JOSÉ EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, Data de Julgamento: 25/04/2024, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/05/2024)

APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DOENÇA GRAVE. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI Nº 9 .656/1998. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO. RECUSA E DEMORA NO FORNECIMENTO . DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA. NÃO PROVIMENTO DO APELO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 0540835-28 .2018.8.05.0001, em que é apelante, SUL AMÉRICA CIA DE SEGURO SAÚDE S/A, e apelada, MARCIA DE SOUZA BARROS. (TJ-BA - Apelação: 05408352820188050001, Relator.: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARÃES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/09/2022)

Por fim, em relação à multa diária, entendo por mantê-la, ante a gravidade do caso em questão e as consequências altamente nocivas à saúde e à própria vida da paciente, em caso de eventual descumprimento da medida, sendo necessária a fixação de penalidade rigorosa para inibir que a operadora cogite descumprir a ordem judicial.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se incólume a decisão agravada, por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Sala das Sessões, ____ de ____________ de ____.

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator