PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8133116-79.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: MARIA DO CARMO RIBEIRO e outros |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, devendo ser conhecidos os recursos.
Na origem, a Demandante, beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial da Ré, desde 10.03.2022, ajuizou a lide pleiteando o custeio do tratamento de Melanoma Metastático, com os medicamentos Dabrafenibe e Trametinibe, além de indenização por dano moral.
Relatou ter sido diagnosticada com melanoma cutâneo, em 2019, tratado sob contrato anterior com a mesma Operadora, e que, após a nova adesão, exames de abril de 2022 apontaram recidiva com metástase. Contudo, apesar da urgência e da prescrição médica, o Demandado negou a cobertura, alegando doença preexistente omitida e aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
Deferiu-se a tutela de urgência, para a imediata autorização do tratamento, havendo o Suplicado cumprido a liminar. Após, apresentou contestação, reafirmando a licitude da negativa, e impugnou o pedido indenizatório. Em réplica, a Acionante refutou a alegação de má-fé e sustentou a ilicitude da negativa, por ausência de procedimento administrativo regular (RN 162/07).
Sobreveio a sentença de parcial procedência, confirmando a tutela de urgência e condenando o ACionado ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pelo dano moral causado, por entender que a recidiva configurou nova hipótese de doença, diagnosticada após a adesão, e que a Operadora agiu com falha na prestação do serviço.
A questão central suscitada pela Requerida, em seu recurso, reside na alegação de que a recusa do tratamento (DABRAFENIBE + TRAMETINIBE) se deu de forma lícita, em virtude da ausência de informação prévia sobre o melanoma e da subsequente aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), nos termos da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa ANS nº 162/2007.
Todavia, o argumento carece de sustento fático e jurídico, diante das particularidades da relação contratual e do quadro clínico da Paciente.
É incontroversa a aplicação do CDC, aos contratos de planos de saúde, caracterizando a Acionante como parte hipossuficiente e vulnerável na relação.
Consabido, o microssistema consumerista impõe a interpretação das cláusulas contratuais, da maneira mais favorável ao consumidor, especialmente as restritivas de direitos, e estabelece a boa-fé objetiva e a transparência como pilares da prestação de serviços.
Desse modo, a vulnerabilidade da Segurada, no setor de saúde suplementar, é agravada, sendo imperiosa a intervenção jurisdicional, quando a conduta da fornecedora frustra a sua legítima expectativa, mormente quando se trata de uma doença de natureza grave e altamente agressiva.
A Operadora argumentou que a Suplicante já possuía o diagnóstico de Melanoma, desde 2019 e, ao aderir ao novo contrato coletivo empresarial, em 10.03.2022, teria omitido tal informação, na Declaração de Saúde, caracterizando má-fé, o que justificaria a CPT.
Entretanto, segundo corretamente analisado pelo Julgador a quo, há dois pontos cruciais que fulminam essa tese.
Primeiramente, a Requerente explicitou, claramente, em sua inicial e réplica (id´s 86246641, p. 3, e 86246834, p. 5), que o vínculo anterior (iniciado em 10.10.2019), tinha sido desfeito, e que a nova adesão (10.03.2022), ocorreu perante a mesma Operadora.
O Plano de Saúde, antes de alegar omissão de doença preexistente, deveria ter se desincumbido do ônus de provar a má-fé da Consumidora, o que não fez. Ao invés disso, a tese de má-fé se alicerça na presunção de que a Autora, dolosamente, omitiu um fato que o próprio Réu já detinha em seus registros.
O sistema da saúde suplementar estabelece que, ante a mera alegação de omissão de moléstia preexistente pelo Demandante, caberá a este o ônus da prova de que a Beneficiária tinha conhecimento da doença no momento da contratação (inversão do ônus probatório ope legis e ope judicis, art. 6º, VIII, CDC).
A simples menção à existência de um câncer anterior, já judicializado e supostamente "debelado" à época da nova contratação, não comprova a má-fé da Segurada em relação ao novo e metastático quadro clínico.
Além disso, a cronologia dos fatos processuais é favorável à Requerente, pois a adesão ao novo plano se deu em 10.03.2022, bem como o diagnóstico de recidiva e metástase do Melanoma, que justificou a prescrição do novo tratamento (DABRAFENIBE + TRAMETINIBE), somente foi divulgado em 28.04.2022 (biópsia – id. 86246642, p. 16, e relatório médico de prescrição de 15.06.2022). O risco que ensejou o novo tratamento, portanto, surgiu após a contratação do plano em vigor.
Logo, a doença metastática, de caráter altamente agressivo, configurou uma nova e grave manifestação da patologia, cujo conhecimento prévio, pela Segurada, no momento exato da adesão, não era possível.
Ademais, o Acionado ignorou o rito legal e regulamentar aplicável, inclusive para as suspeitas de omissão de DLP, pois a RN nº 162/2007 da ANS estabelecia o procedimento administrativo para a alegação de DLP, pelo qual a negativa de cobertura e a rescisão unilateral do contrato eram vedadas, sob qualquer alegação, até a publicação pela ANS do encerramento do Processo Administrativo (§ 3º do art. 16).
A Operadora, ao promover a negativa de cobertura em 30.07.2022 (conforme alegado na inicial e na contestação), sem ter cumprido o rito previsto, agiu de forma flagrantemente abusiva e ilícita, independentemente da análise da má-fé, tendo sido a recusa administrativa, anterior ao processo, conduta passível de ser censurada por desídia, bem como falta de transparência e diligência no trato com a Consumidora em situação de urgência.
Dessa forma, deve ser mantida a determinação de custeio integral do tratamento prescrito, a teor do art. 35-F da Lei nº 9.656/98, que estabelece que a assistência compreende "todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes".
A Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) é clara ao determinar a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, nos termos do art. 12, I, ‘c’, para o plano ambulatorial, e do art. 12, II, ‘g’, para o plano hospitalar, ambos garantindo a cobertura de "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes".
A prescrição médica de id. 86246643 é soberana e vinculativa, descabendo ao Plano de Sáude escolher ou questionar a melhor modalidade terapêutica para a doença objeto de cobertura, que, na hipótese, é o câncer.
O Réu requereu, subsidiariamente, que o custeio fosse restrito à rede credenciada ou submetido a reembolso limitado aos termos contratuais.
Tal pretensão, igualmente, não merece prosperar, porque a liminar foi deferida, justamente, pela urgência e pela falha na prestação do serviço, pois não restou demonstrada a garantia a um atendimento tempestivo e na forma prescrita, nos termos da regulamentação da RN nº 259/2011 (prazos máximos de atendimento).
Nesse passo, quando a Operadora não assegura a cobertura na sua rede, especialmente em casos de urgência, cabe a ela arcar de forma integral com os custos assistenciais fora da rede, não se aplicando o limite de reembolso contratual.
As limitações contratuais de reembolso aplicam-se, apenas, à livre escolha facultativa do beneficiário, e não quando há o descumprimento da obrigação de cobertura por parte da Operadora (art. 4º, § 1º, da RN nº 259/2011).
Consequentemente, a sentença que confirmou a obrigação de fazer deve ser mantida em sua integralidade, desprovendo-se a apelação do Suplicado em todos os seus eixos.
De outra banda, a Suplicante interpôs Recurso Adesivo, visando à majoração da indenização por dano moral, originalmente fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Conforme assentado, a conduta da Operadora foi ilícita e abusiva, ao negar administrativa e inicialmente a cobertura do tratamento. Assim, em se tratando de Melanoma Metastático, uma doença oncológica de caráter urgente e altamente letal, transcende o mero aborrecimento ou dissabor cotidiano das relações comerciais.
A jurisprudência, em casos de negativa indevida de tratamento de câncer, reconhece o dano moral in re ipsa, pois a recusa agrava o sofrimento e a angústia psíquica da Paciente, colocando em xeque sua dignidade e direito à vida.
No que concerne ao arbitramento do quantum indenizatório, devem ser observados o caráter compensatório (atenuar o sofrimento da vítima) e o punitivo-pedagógico (desestimular a reincidência da conduta lesiva por parte do ofensor), devendo o valor guardar estrita consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
A mensuração deve levar em conta a gravidade da ofensa, a capacidade econômica do ofensor e a condição pessoal da vítima, que no caso sub examine, é Paciente oncológica, com doença agressiva.
A quantia fixada, no comando sentencial, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se módica e insuficiente para atender às finalidades da reparação civil, especialmente considerando a gravidade do risco corrido pela Autora e o perfil econômico do Réu.
Considerando as circunstâncias do caso, a gravidade da patologia, o risco iminente de progressão, em função da demora no tratamento, a reincidência do Requerido (que já tinha conhecimento do histórico anterior da Paciente) e a capacidade econômica da Operadora, entendo que a majoração do valor do dano moral para R$ 10.000,00 (dez mil reais) se alinha melhor aos parâmetros de justo arbitramento e ao limite do pedido da apelação adesiva.
Nesse diapasão:
“ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO DA BAHIA. NEGATIVA INFUNDADA. PACIENTE OBRIGADA A ADQUIRIR O MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DA DOENÇA. REEMBOLSO DAS DESPESAS DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Dessa forma, diante das especificidades do caso concreto e atentando-se aos princípios constitucionais da razoabilidade e proporcionalidade, deve ser mantido o quantum indenizatório no valor R$10.000,00 (dez mil reais), mostrando-se tal valor apto a desestimular a reiteração da conduta por parte do réu e compensar a autora pelos danos suportados. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0503278-12.2016.8.05.0022, tendo como apelante ECLEILIA ARAUJO DE OLIVEIRA DA CAMARA e apelado o ESTADO DA BAHIA Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto do Relator. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0503278-12.2016.8.05.0022, Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em: 23/05/2024);
“ACORDÃO RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LEUCEMIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE USO DOMICILIAR PARA NEOPLASIA. PRECEDENTE DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO (R$ 10.000,00). PRECEDENTES DESTA CORTE E DESTA CÂMARA CÍVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] (Classe: Apelação, Número do Processo: 8005620-58.2021.8.05.0274,Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, Publicado em: 05/09/2023).
Em face do resultado do julgamento dos recursos e do trabalho adicional desenvolvido em sede recursal, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, em 5%, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
Ex positis, NEGO PROVIMENTO à Apelação interposta pelo BRADESCO SAÚDE S/A e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso Adesivo, a fim de majorar a condenação por dano moral para o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Sala das Sessões, data conforme protocolo de assinatura eletrônica.
DES. LIDIVALDO REAICHE
Relator