PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CDC APLICÁVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Plano de autogestão: A apelante, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de autogestão. Contudo, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio da Súmula 608, é no sentido de que o CDC se aplica às relações de consumo envolvendo planos de saúde, inclusive os de autogestão, quando presentes os elementos da relação de consumo.

2. Direito à saúde e dignidade da pessoa humana: A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito, essencial à saúde da autora, contraria o direito fundamental à saúde, garantido pelos arts. 6.º e 196 da Constituição Federal. A dignidade da pessoa humana, fundamento da República, reforça a obrigação de fornecer cobertura quando o tratamento é necessário para a preservação da saúde e da vida (CF/88, art. 1.º, inc. III).

3. Rol de procedimentos da ANS: O rol da ANS é meramente exemplificativo e não impede a cobertura de tratamentos não previstos, desde que necessários e prescritos por médicos. A recusa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol configura prática abusiva, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC.

4. Danos morais: A negativa de cobertura para tratamento de natureza essencial, somada ao risco à integridade física da autora, transcende o mero aborrecimento e configura dano moral. A indenização de R$ 10.000,00 fixada em sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento imposto à autora pela negativa injustificada.

5. Majoração dos honorários advocatícios: Em conformidade com o art. 85, § 11, do CPC, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, considerando o desprovimento do recurso e o trabalho adicional realizado em sede recursal.

Recurso conhecido e não provido. Sentença de primeiro grau mantida integralmente.

Vistos, relatados e discutidos estes autos n.º 0302437-15.2014.8.05.0137, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada IEDA CANDIDO DE SOUZA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, 19 de  novembro  de 2024.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade.

Salvador, 19 de Novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra a sentença proferida (ID 65497843) pelo Juízo da 3.ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Jacobina/BA, que julgou procedente o pedido formulado por Ieda Cândido de Souza. A sentença condenou a CASSI a custear o tratamento cirúrgico indicado para a autora, além de indenizá-la por danos morais no valor de R$ 10.000,00, e garantiu à autora o benefício da justiça gratuita.

A CASSI recorreu da sentença, com apelação (ID 65497846), sustentando que o procedimento cirúrgico solicitado não está coberto pelo contrato firmado entre as partes, alegando tratar-se de uma intervenção de natureza estética, excluída do rol de cobertura. A apelante argumenta ainda que o valor arbitrado para os danos morais é excessivo e pleiteia sua redução. Por fim, requereu o efeito suspensivo da apelação, sob o fundamento de que a execução provisória da sentença poderá acarretar prejuízos irreparáveis à apelante.

Em contrarrazões (ID 65497855), a autora pugnou pela manutenção da sentença, alegando que o tratamento cirúrgico é necessário para a sua saúde, conforme prescrição médica. Sustentou, ainda, que a negativa da cobertura foi abusiva e violou os direitos garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor, ressaltando que o valor dos danos morais foi justo e proporcional ao sofrimento experimentado.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

Salvador/BA, 24 de outubro de 2024.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1.  Requisitos de Admissibilidade do Recurso:     

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.

2. Mérito:

A questão principal em análise trata da negativa da CASSI em custear um procedimento cirúrgico prescrito para a autora, Ieda Cândido de Souza, e da condenação imposta na sentença de primeiro grau, que obrigou a ré a arcar com os custos do procedimento e determinou o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A CASSI, em sua apelação, sustenta que, por ser um plano de autogestão, não está sujeita às mesmas obrigações que os planos de saúde privados de caráter comercial. Argumenta que, em razão disso, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (CDC), e que o tratamento solicitado pela autora não consta no rol de procedimentos obrigatórios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, pleiteia a redução do valor da indenização por danos morais.

Deve-se, desde logo, destacar que o direito à assistência à saúde deve ser considerado em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1.º, inc. III), um vetor axiológico que orienta todo o sistema jurídico, sendo fundamento da República (art. 1.º, inc. III, da CF/88). Trata-se de um núcleo inviolável que toda norma jurídica deve assegurar.

O direito à saúde está previsto como um direito social fundamental do ser humano, conforme disposto no art. 6.º da Constituição Federal:

Art. 6.º - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Ademais, no capítulo sobre a ordem social, a saúde é assegurada como direito constitucional, da seguinte forma:

Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

O direito à vida, por sua vez, está previsto no art. 5.º, caput, da Carta Magna brasileira, e é complementado pelo art. 3.º da Declaração Universal dos Direitos Humanos, sendo concretizado pelo direito à saúde, o qual o Estado deve garantir por meio de políticas públicas, financiamento, e a disponibilização de recursos materiais e humanos.

Ainda que a prestação de serviços de saúde seja uma garantia fundamental, ela não é monopolizada pelo Estado. A Constituição, em seu art. 199, dispõe que:

Art. 199 - A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.                                                                    

Essa norma permite que a iniciativa privada atue na prestação de serviços de saúde, assumindo os riscos inerentes à atividade, e respeitando, tal como o Estado e demais particulares, a dignidade da pessoa humana de seus contratantes.

Nesse contexto, o contrato de plano de saúde pode ser caracterizado como a transferência (onerosa e contratual) dos riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por entidades conveniadas ou pelo reembolso de despesas. Para tanto, o cliente paga um prêmio mensal, em troca do direito de receber assistência médica quando necessário.

Dado que a saúde é o objeto dos contratos de plano de saúde e é considerada um direito fundamental pela Constituição, as operadoras de planos têm o dever de agir com boa-fé durante a elaboração, celebração e execução dos contratos, conforme estabelecido no art. 422 do Código Civil.

O princípio da dignidade da pessoa humana pode e deve prevalecer sobre normas legais ou contratuais quando estão em jogo direitos fundamentais, sobretudo aqueles relacionados à saúde e à vida, que são essenciais ao exercício de outros direitos garantidos pelo ordenamento jurídico.

Com essas premissas estabelecidas, passa-se à análise específica dos fundamentos do recurso.

 Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC):

Embora a CASSI se qualifique como uma operadora de plano de autogestão, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de que as relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, inclusive de autogestão, são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, desde que presentes os requisitos de relação de consumo. Esse entendimento está firmado na Súmula 608 do STJ. 

Aliás, a condenação no custeio do tratamento está em consonância com a recém editada Lei n.º 14.454/22, que não deixa dúvida a respeito da possibilidade de cobertura fora do rol da ANS, diante da inclusão dos §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, que assim estabelece: 

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1.º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.  

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. 

A nova sistemática legal colocou uma pá de cal sobre a controvérsia relativa à taxatividade do rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP 9). É dizer, o legislador pátrio, atento às demandas e questionamentos propalados desde a vigência da Lei n.º 14.307/2022, tratou de corrigir entendimentos tendentes ao engessamento das coberturas, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS. 

Importante salientar, desde já, que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que o CDC não se aplica às entidades de autogestão de planos de saúde. Tal posição está expressa na Súmula 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 

Todavia, a aplicação desse entendimento ao caso em análise não afasta, por si só, a condenação da apelante. À luz da Lei n.º 9.656/98 e do Código Civil de 2002, a conduta da demandada configura inadimplemento contratual. Em outras palavras, a inaplicabilidade do CDC não isenta a entidade de autogestão de responsabilidade no presente caso.

Neste mesmo entendimento, manifestou-se o Tribunal de Justiça de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE. REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. Exame “PET CT”. Entendimento do E. STJ tem variado acerca da aplicabilidade ou não do CDC aos planos de autogestão, mas, em todos os casos, o entendimento é pela necessidade de respeito aos demais dispositivos legais, sendo que a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão. Sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do CC e art. 1º da Lei nº 9.656/1998), não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário. Tratando-se de doença coberta, é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia e tratamentos relativos à patologia. Súmula n.º 102 do TJSP aplicável aos planos de autogestão. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Cobertura devida. Danos morais. Conduta que agravou momento crítico da vida da paciente, provocando sentimento de insegurança se a postura da ré colocaria em risco o seu tratamento. Indenização devida.

Quantum indenizatório bem arbitrado. Recurso não provido.

(TJSP 1007534-38.2017.8.26.0048, Relator: Mary Grun. Data de julgamento: 11/04/2018, 7.ª Câmara de Direito Privado. Data de publicação: 11/04/2018).

Da análise dos autos, observa-se que o direito da autora está devidamente respaldado por relatórios médicos e exames anexados (ID: 65497014, 65497015, 65497016, 65497017, 65497668, 65497669, 65497670, 65497674, 65497677).

O relatório médico de ID 65497015, assinado pela Dra. Vanessa A. Castro Rocha (cirurgiã buco maxilo-facial), descreve que a autora, apresenta alteração óssea severa com etiologia adquirida, uma condição que acarreta complicações graves, causa dificuldades respiratórias graves devido à obstrução das vias aéreas, além de limitação funcional grave da abertura da boca, impossibilitando a mastigação correta. O problema se agrava durante o período noturno, causando dispneia grave (falta de ar).

Além disso, A autora já foi submetida a várias intervenções cirúrgicas e tratamentos, como fisioterapia e fonoterapia; no entanto, o problema persiste.

O relatório sugere que a paciente seja submetida a um procedimento cirúrgico urgente, incluindo osteoplastia de mandíbula, osteotomia segmentar de maxila, reconstrução da mandíbula com enxerto ósseo e a utilização de uma prótese articular customizada (TMJ Concepts), procedimentos essenciais para a sua saúde e qualidade de vida.

No presente caso, é inegável que a relação entre a autora e a CASSI é regida pelo CDC, uma vez que a negativa de cobertura de tratamento necessário à saúde da autora coloca em risco direitos básicos de consumidores, como o direito à vida, à saúde e à dignidade.

A negativa de cobertura se configura como prática abusiva, conforme o disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que prevê a nulidade de cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que contrariem o princípio da boa-fé.

Rol de Procedimentos da ANS:

No que tange ao argumento da CASSI de que o tratamento solicitado pela autora não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, vale ressaltar que o STJ já pacificou entendimento no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isto é, o rol contém o mínimo obrigatório de tratamentos e procedimentos, mas não impede que outros, não listados, sejam cobertos, desde que comprovada sua necessidade médica, como ocorre no presente caso.

A jurisprudência do STJ tem reconhecido que a recusa de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário, mesmo que não esteja expressamente previsto no rol da ANS, é considerada abusiva.

Aliás, a condenação no custeio do tratamento está em consonância com a recém editada Lei n.º 14.454/22, que não deixa dúvida a respeito da possibilidade de cobertura fora do rol da ANS, diante da inclusão dos §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, que assim estabelece: 

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Diante dos riscos evidentes que a falta de tratamento adequado poderia causar a autora, o juízo a quo acertou ao conceder o pleito inicial.

Danos Morais:

A recusa da CASSI em autorizar a cirurgia e os materiais para cirurgia buco maxila, configura prática abusiva, conforme dispõe o art. 14 do CDC, que atribui responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços.

A vida e a saúde da consumidora devem prevalecer sobre questões financeiras ou administrativas.

Art. 14. O fornecedor de produtos e serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços ou à fabricação, construção, montagem, criação, modificação, adaptação ou conservação dos produtos.

§ 1.º – O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar:

I – que, tendo prestado o serviço, o defeito resultou exclusivamente de culpa do consumidor ou de terceiro;

II – que o defeito é originário de um produto ou serviço fornecido por outro fornecedor e que não foi possível a sua identificação.

§ 2.º – A responsabilidade do fornecedor de produtos e serviços é objetiva, não se exigindo a comprovação de culpa.

Em relação aos danos morais, a fixação do valor de R$ 10.000,00 segue os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, conforme orienta a jurisprudência desta Corte. A recusa injustificada de cobertura de um procedimento cirúrgico prescrito, essencial para a saúde da autora, gera sofrimento e angústia que ultrapassam o mero aborrecimento, configurando o direito à indenização por danos morais, nos termos do art. 186 do Código Civil. Já o art. 927 do mesmo diploma legal impõe ao causador do dano a obrigação de repará-lo.

No presente caso, a conduta da apelante se enquadra perfeitamente nesses dispositivos.

A indenização fixada na sentença atende ao caráter pedagógico e reparatório, não havendo que se falar em redução, pois o valor arbitrado não é excessivo diante das circunstâncias dos autos.

Efeito Suspensivo:

Por fim, a apelante pleiteou a concessão de efeito suspensivo ao recurso, argumentando que a execução provisória da sentença causaria prejuízos irreparáveis. Todavia, não vislumbro presentes os requisitos para concessão do efeito suspensivo, conforme exigido pelo art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil. A sentença de primeiro grau foi corretamente fundamentada, e o risco de dano irreparável à apelante não restou demonstrado. Assim, o pedido de efeito suspensivo não merece acolhida.

Da Condenação em Honorários Recursais: 

Considerando o desprovimento do recurso da apelante, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

3. Conclusão: 

Ex positis, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso da parte ré/apelante, mantendo a sentença em todos os seus termos. Majoram-se os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto. 

Salvador/BA,   19 de novembro  de 2024.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23