PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA ANULADA.

I. Caso em exame:

Consumidor diagnosticado com problemas de saúde teve negada pela operadora a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos pelo médico assistente. A negativa baseou-se em parecer de junta médica indicando tratar-se de cirurgia eletiva sem urgência. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré à cobertura e ao pagamento de danos morais de R$ 2.000,00. Ambas as partes apelaram.

II. Questão em discussão:

Se a não realização de perícia médica diante de divergência técnica entre médico assistente e junta médica configura cerceamento de defesa, quando insuficientes os demais elementos probatórios coligidos aos autos.

III. Razões de decidir:

A divergência técnica entre profissionais exige perícia judicial, quando insuficientes os demais elementos probatórios produzidos pelas partes. A questão médica dos autos é complexa e extrapola o conhecimento jurídico do Magistrado. Logo, no caso dos autos, a não realização da perícia requerida viola o princípio da ampla defesa e do contraditório.

IV. Dispositivo e tese:

Provimento parcial da apelação da ré, anulando a sentença para realização de perícia judicial. Teses aplicadas: 1) Divergência técnica substancial entre profissionais da saúde exige perícia judicial; 2) A não realização de prova pericial essencial, quando os demais elementos probatórios colacionados aos autos sejam insuficientes para dirimir a controvérsia técnica, configura cerceamento de defesa.

Referências Jurídicas:

Legislação: Art. 5º, LV, da Constituição Federal (contraditório e ampla defesa); Arts. 464 a 480 do Código de Processo Civil (prova pericial); Art. 85, § 6º, do CPC (honorários advocatícios)

Jurisprudência: TJ-DF 07437307920228070001, 6ª Turma Cível, Rel. Des. Vera Andrighi, j. 19/07/2023; TJ-SP - Apelação Cível 10128196920248260564, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 30/09/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8143529-20.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante RAFAEL FRANCA CERQUEIRA e outros e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL à apelação da parte ré, anulando a sentença proferida e determinando o retorno dos autos ao Juízo de origem para realização da indispensável perícia judicial, ficando prejudicados os demais pontos de ambos os recursos, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador (BA), 01 de agosto de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado – Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 25 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

JL15

Tratam-se de apelações interpostas simultaneamente pelo autor, Rafael Franca Cerqueira, e pela ré, Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, respectivamente nos Ids. ns. 81758790 e 81758794, contra sentença (Id n. 81758787) proferida pelo Juízo da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA.

Consta dos autos que o autor, beneficiário de plano de saúde operado pela ré, foi diagnosticado com osteomielite não especificada, unidade dentária impactada e epistaxis, conforme relatório médico (Id n. 81758673). Diante do quadro clínico apresentado, foi prescrita a realização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e materiais especiais necessários à intervenção.

A operadora negou cobertura aos procedimentos (Id n. 81758675) após a instauração de junta médica/odontológica, cujo parecer técnico do profissional desempatador concluiu pela rejeição total dos procedimentos e materiais solicitados, indicando tratar-se de cirurgia de caráter eletivo sem qualquer urgência.

Assim, o consumidor ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela de urgência, com o objetivo de condenação da ré à cobertura integral do procedimento cirúrgico e respectivos materiais a serem utilizados na cirurgia, pleiteando ainda indenização a título de danos morais que alegou ter sofrido.

O Magistrado de origem indeferiu a tutela de urgência (Id n. 81758684), mas, posteriormente, percebe-se que foi concedida em sede de agravo de instrumento (Id n. 81758708).

A ré ofereceu contestação (Id n. 81758692) sustentando a legalidade da negativa em razão do parecer técnico adotado pela junta médica e requerendo a produção de prova pericial médica, tendo o autor apresentado réplica no Id n. 81758703.

Há ainda de se observar que, no Id. 81758704, o Juízo de origem intimou as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, tendo a parte autora pleiteado o julgamento antecipado da lide (Id n. 81758783), enquanto que a parte ré postulou a produção de prova pericial (Id n. 81758709). 

Dessa maneiram, sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos inicias, conforme dispositivo abaixo transcrito, in verbis:

(...)

Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos para condenar a parte ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos elencados em (ID 416632856), nos termos do Acórdão prolatado (ID 453652756), bem como todos os materiais necessários para a realização do referido procedimento; bem como condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$2.000,00 (dois mil reais), com correção e juros de mora de 1% ao mês desde a presente data.

Condeno o Réu, ainda, ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (CPC, art. 85 , § 2º).

 Contra a referida decisão, tem-se que o autor interpôs apelação, requerendo majoração dos danos morais para R$ 25.000,00, pagamento de honorários médicos integrais no valor de R$ 34.000,00, reconhecimento de astreintes por descumprimento no valor de R$ 20.000,00 e fixação de honorários advocatícios sobre a condenação em obrigação de fazer e danos morais.

Por seu turno, a parte ré também interpôs apelação, alegando violação ao contraditório e ampla defesa pela não realização da perícia requerida, sustentando a necessidade de prova técnica especializada para dirimir a complexa divergência médica existente, ausência de ato ilícito ensejador de danos morais e aplicação do princípio do mutualismo.

A despeito da intimação de ambas as partes para apresentarem contrarrazões, apenas a parte ré apresentou contrarrazões recursais (Id n. 81758801)

Elaborei o respectivo Voto e peço inclusão em pauta para apreciação do Colegiado desta Colenda Câmara.

Salvador (BA), 01 de agosto de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado – Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

JL15

Ambos os recursos preenchem os pressupostos de admissibilidade recursal, com destaque para o fato de que o consumidor se encontra agraciado com o benefício da gratuidade da justiça (Id n. 81758684), razão pela qual as referidas apelações merecem ser conhecidas.

A presente demanda envolve à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos pelo cirurgião-dentista assistente. Todavia, antes de se adentrar no mérito recursal, cumpre analisar a questão processual preliminar suscitada pela ré apelante, referente à supressão da produção da prova pericial pelo Juízo sentenciante. Consoante consta nas razões de apelação da parte ré, in verbis:

A divergência em torno desses autos é claríssima, não deveria o juízo de origem proferir sentença sem que antes fosse realizada uma perícia médica na parte postulante, ocasião na qual o jurisperito poderá examinar a parte postulante e averiguar se a prescrição médica é pertinente ou não ao caso concreto. 

Pois bem. Verifica-se dos autos que a operadora requereu expressamente a produção de prova pericial (Ids ns. 81758692 e 8175809), fundamentando a necessidade técnica de esclarecimento sobre a real necessidade dos procedimentos e materiais prescritos, especialmente diante da complexa divergência técnica evidenciada entre o parecer do médico assistente e a conclusão da junta médica/odontológica.

O Juízo de origem, contudo, determinou o julgamento antecipado da lide sem apreciar adequadamente o requerimento de perícia. Entretanto, a nosso ver, data venia, a questão técnico-médica envolvida nos presentes autos revela-se de extrema complexidade, demandando conhecimento especializado que extrapola o saber jurídico do Magistrado. De acordo com a Doutrina:

A prova pericial é meio de prova que tem como objetivo esclarecer fatos que exijam um conhecimento técnico específico para a sua exata compreensão. Como não se pode exigir conhecimento pleno do juiz a respeito de todas as ciências humanas e exatas, sempre que o esclarecimento dos fatos exigir tal espécie de conhecimento, o juiz se valerá de um auxiliar especializado, chamado perito. (NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil comentado artigo por artigo. p. 763. Salvador: Ed. JusPodivm, 2016)

Existe divergência técnica substancial entre o relatório do cirurgião-dentista assistente que prescreve os procedimentos como necessários e urgentes (Id n. 81758673) e o parecer técnico do profissional desempatador da junta médica  (Id n. 81758698) que, com base na literatura médica especializada, concluiu pela rejeição total dos procedimentos, indicando tratar-se de cirurgia eletiva sem qualquer urgência. Transcreve-se, por oportuno, trecho da mencionada prova produzida pela parte ré :

Deste modo, o caso se trata, sem dúvidas, de Dentes inclusos e impactados (CID K01). Contudo, o assistente usa outros dois (02) CID secundários que não se alinham aos sinais e sintomas do caso. Não temos Osteomielite não especificada (M86.9) e Epistaxis (R04.0). Esta indicação é improcedente devido a CÓDIGO CID INVÁLIDO (Código do termo: 1509 - Tabela 38 da TISS/2021 - Terminologia de mensagens de glosas, negativas e outras da ANS). Aqui cabe lembrar que esta conduta pode sugerir exagero em diagnóstico, que pode ser avaliada pelo CROBA, se a operadora resolver enviar documentos para a análise ética (inciso III, art. 11 da Resolução CFO Documento assinado no Assinador Advice Health. Para validar o documento e suas assinaturas acesse https://signer-gopme.azurewebsites.net/validate/YMXP8-HVBVV-KMZ77-N5RT3. 118/2012).

Cabe destacar que imperativo clínico, segundo a RN no 465/2021 é a: situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente. Assim, como visto, para termos um imperativo clínico, duas situações devem coincidir: a) pedido de procedimentos (TUSS) odontológicos puros, e b) alteração sistêmica que impeça cirurgia odontológica em ambiente ambulatorial, sob anestesia local. Contudo, o assistente indica incríveis seis (06) códigos TUSS do Rol da ANS, isto é, de cobertura de planos hospitalares: i) Palatoplastia com enxerto ósseo (30202094), ii) Osteotomias alvéolo palatinas (30208033), iii) Palatoplastia com retalho miomucoso (30202116), iv) Reconstrução de sulco gengivo-labial (30201080), v) Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico (30502110) e vi) Fístula oronasal - tratamento cirúrgico (30502128). Deste modo, não há imperativo clínico por falta de codificação TUSS odontológica puro e por falta de relatório médico que comprove o alegado problema psicológico/psiquiátrico que impeçam o atendimento ambulatorial do caso. A dificuldade técnica da cirurgia não é imperativo clínico.

A exodontia de inclusos é identificada na Tabela 22 da TISS/2021 (Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde) como Remoção de dentes inclusos / impactados (TUSS: 82001286), que possui cobertura exclusiva de planos odontológicos. Assim, tecnicamente, o pedido é totalmente impróprio, devido a troca de codificação real do caso, por outras, ditas similares, mas sem competências de uso no caso em cena. As codificações incorretas dos procedimentos transformam condutas não cobertas por planos hospitalares em cirurgias cobertas, travestindo-se a real intenção do assistente.

Diante dessa complexa divergência técnica, que envolve conhecimentos especializados de medicina e odontologia, a realização de perícia médica judicial torna-se imprescindível para que o julgador possa formar seu convencimento de maneira adequada e fundamentada. 

No caso dos autos, por conseguinte, a divergência entre o médico assistente e a junta médica não pode ser dirimida com base apenas nos documentos constantes dos autos, sendo necessária a avaliação técnica independente por meio de perícia judicial que examine detidamente o quadro clínico do paciente, a adequação dos procedimentos prescritos e a real necessidade e urgência dos mesmos. No mesmo sentido:

APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL . RECUSA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PERÍCIA . I - Compete ao profissional assistente da apelada-autora a indicação do tratamento adequado à sua saúde, porém mediante previsão contratual ou recusa devidamente motivada, cabe ao plano de saúde instruir a controvérsia sobre a cobertura solicitada. II - A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo cirurgião dentista assistente e apresentou parecer elaborado por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Diante da comprovada divergência técnica, necessária a realização da perícia postulada. III - Apelação provida. (TJ-DF 07437307920228070001 1732308, Relator.: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/07/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/08/2023)

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré . Autora portadora de deformidade dentofacial classe II. Prescrição de cirurgias ortognáticas, incluindo osteoplastias e osteotomias. Divergência parcial da ré acerca dos procedimentos e materiais associados à "cirurgia bucomaxilofacial". Negativa fundada em parecer divergente de junta odontológica especificamente constituída para análise do caso . Documentação que cria dúvida razoável sobre a necessidade do procedimento, notadamente diante da natureza da ação. Indispensabilidade da prova pericial. Cerceamento de direito configurado. Sentença anulada . Recurso provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10128196920248260564 São Bernardo do Campo, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 30/09/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2024)

Nesse contexto, tem-se que a não realização da perícia médica requerida pela operadora constitui violação ao princípio da ampla defesa, impedindo que a parte produza prova essencial ao esclarecimento dos fatos controvertidos. 

Assim, percebe-se, no caso destes autos, a violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa pela não realização da prova pericial requerida, sendo necessária a anulação da sentença para que o processo retorne ao Juízo de origem para a devida instrução probatória.

Por essas razões, o voto é no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL à apelação da parte ré, para anular a sentença proferida e determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem para realização da indispensável perícia judicial, ficando prejudicados os demais pontos de ambos os recursos.

Com fundamento no art. 85, § 6º, do CPC, sem condenação em honorários advocatícios de sucumbência.

É o voto.

Salvador (BA), 01 de agosto de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado – Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator