PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C REPARAÇÃO POR DANO EXTRAPATRIMONIAL. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS DEVIDOS. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. PREJUDICADO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

1. A questão de fundo do apelo diz respeito ao direito da parte autora de ser ressarcida dos custos despendidos em exame de Cateterismo Cardíaco, devidamente comprovados, conforme se observa dos documentos juntados aos autos.

2. Extrai-se dos autos, que a autora/apelada, conforme relatórios médicos juntados aos autos, possue histórico de problemas de saúde, como hipertensão, diabetes, dislipidemia, cardiopatia, recebendo prescrição médica para a realização de exame de Cateterismo Cardíaco, de caráter emergencial, o que a levou a buscar agendamento para o citado procedimento junto à apelante.

3. De logo, cumpre assentar que a negativa de cobertura levada a efeito pela ré resultará no descumprimento do principal objetivo do contrato, quais sejam a prestação de serviço médico, ambulatorial e hospitalar e assistência à saúde da beneficiária. Conforme aduz o dispositivo abaixo da Lei 9.656/98.

4. Constatado o dano material imprimido à apelada, que ficou obrigada a custear o mencionado tratamento por conta própria, agindo com acerto o magistrado de piso, ao condenar a apelante o reembolso no valor de R$ 2.200,00, (dois mil e duzentos reais), devidamente corrigidos, a título de danos materiais.

5. No caso em apreço, resta evidente que a negativa indevida de prestação de serviço, a despeito de expressa recomendação médica por plano de saúde, e de reembolso por quantia paga pelo consumidor de cobertura para o exame de urgência, depois de quase um ano de espera, enseja danos morais passíveis de reparação, uma vez que envolve direito fundamental e acarreta inegável sofrimento ao indivíduo em momento de grande fragilidade, atingindo a própria dignidade da pessoa humana, como bem entendeu o Juízo sentenciante.

6. Diante do que foi exposto, resta configurada a responsabilidade da Apelante ao pagamento das despesas médicos hospitalares cobradas pelo Apelado, no importe de R$ 2.000,00 (cento e treze mil sessenta e oito reais e cinquenta e oito centavos), corrigidos monetariamente a partir do desembolso e acrescidos de juros moratórios de 1,0% ao mês, a partir da citação, assim como a manutenção do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

7. Recurso não provido. Sentença mantida.

A C Ó R D Ã O

                        Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8006102-89.2023.8.05.0256, sendo Apelante HAPVIDA Assistência Médica Ltda., e Apelado Rozilda Silva de Souza.

  Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto condutor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Abril de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Adoto o relatório da sentença, destacando que se trata de apelação em Ação de Restituição Quantia Paga c/c Reparação por Dano Extrapatrimonial, interposta por Rozilda Silva de Souza, contra a HAPVIDA Assistência Médica Ltda. em que entendera o a quo pela procedência das alegações do Autor, condenando o réu “ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo, com apoio no art. 85, § 10 do NCPC, em 15% sobre o valor da causa, devidamente atualizado.”

Inconformado, sustenta o Apelante em suas razões de id 57130583 o caráter insubsistente da decisão combatida, aduzindo, em suma, que agiu em consonância com a Lei 9.656/1998, uma vez que, “acaso houvesse efetiva solicitação de tratamento e posterior negativa ou óbice, a empresa requerida, cumprindo os termos do artigo 10° da Resolução Normativa – RN n° 395/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, expediria documento escrito denominado “Termo de Indeferimento”, no qual lançaria as razões pelas quais teria negado atendimento ao beneficiário, entregando-lhe em mãos o indeferimento.”

Ressalta que possui prestador credenciado para a realização dos procedimentos pleiteados, mencionando que, “a regra é o atendimento perante a rede credenciada e, em caso de impossibilidade, a ANS estipula regras de atendimento quando da impossibilidade de utilização da rede (RN Nº 259), isto é, não pode a Recorrida, por mera liberalidade ou capricho, exigir atendimento perante prestador não credenciado.”

Afirma que o consumidor, ao contratar um plano de saúde, fica ciente de que seus atendimentos se darão junto à rede credenciada/contratada/referenciada, não podendo se eximir de buscas tais profissionais, sob qualquer justificativa, haja vista que estaria ampliando unilateralmente a cobertura do seu plano sem que haja a devida aceitação pela Operadora e a respectiva contraprestação.

Aponta as três situações para a utilização de serviços fora da rede credenciada, quais sejam: 1) inexistência de estabelecimento credenciado no local, 2) recusa do médico/hospital conveniado de receber o paciente, 3) urgência e emergência, DESDE QUE O ATENDIMENTO REGULAR SEJA IMPOSSÍVEL. Nenhum dos requisitos fora atendido.

Sustenta a impossibilidade de imputar à apelante o dever de restituição do valor de R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais), eis que o caso em tela não se enquadra na hipótese legal do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, ressaltando, ainda, que “o reembolso deve obedecer aos parâmetros utilizados junto aos próprios prestadores da Ré, ou seja, É IMPRESCINDÍVEL OBSERVAR OS PREÇOS PRATICADOS PELA OPERADORA HAPVIDA QUANTO O SERVIÇO EM QUESTÃO.”

Destaca a necessidade de afastamento de danos morais indenizáveis, visto que inexistiu ato ilícito praticado, tendo a operadora agido com base no contrato e na legislação vigente.

Com efeito, requereu que fosse provida a apelação para reformar a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos deduzidos na exordial.

Em manifestação do contraditório, o Recorrido opõe-se à insurgência intentada pelo Réu,(Id. 57130589), pugnando pela manutenção da sentença.

Remetidos os autos a esta superior instância, e, distribuído o recurso à Quinta Câmara Cível, coube-me o encargo da relatoria. Estando em condições para julgamento, submeto o presente relatório, determinando sua inclusão em pauta.

 Desa. Márcia Borges Faria 

           Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

   Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, passo a julgá-lo.

Da acurada análise do caderno processual, verifica-se que não assiste razão ao Recorrente em seu pleito recursal.

De fato, a questão de fundo do apelo diz respeito ao direito da parte autora de ser ressarcida dos custos despendidos em exame de Cateterismo Cardíaco, devidamente comprovados, conforme se observa dos documentos juntados aos autos.

Da análise dos autos, verifica-se que a Autora/Apelada é beneficiária de um Plano de Saúde junto a Ré/Apelante, na modalidade coletivo, sob o código 048UH.000705/01-2.

Inicialmente, cabe pontuar que a relação jurídica nos presentes autos é de consumo, estando submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, estando a parte autora amparada pelo art. 2º do Código de defesa do Consumidor, assim conceituado "[...] toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Dessa maneira, as cláusulas devem estar em total consonância com o diploma legal, devendo tal interpretação favorecer o consumidor, em respeito a hipossuficiência que se contrapõe ao fornecedor do serviço, com o fito de se coibir desequilíbrios entre as partes.

Extrai-se dos autos, que a autora/apelada, conforme relatórios médicos juntados aos autos, possue histórico de problemas de saúde, como hipertensão, diabetes, dislipidemia, cardiopatia, recebendo prescrição médica para a realização de exame de Cateterismo Cardíaco, de caráter emergencial, o que a levou a buscar agendamento para o citado procedimento junto à apelante.

De logo, cumpre assentar que a negativa de cobertura levada a efeito pela ré resultará no descumprimento do principal objetivo do contrato, quais sejam a prestação de serviço médico, ambulatorial e hospitalar e assistência à saúde da beneficiária. Conforme aduz o dispositivo abaixo da Lei 9.656/98, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Convém salientar que as expressões acima grifadas – urgência e emergência – denotam, respectivamente, a celeridade com que os atos devem ser efetuados, sob pena de não alcançarem a finalidade pretendida, bem como situações imprevisíveis, que podem causar aos beneficiários danos irreparáveis em suas vidas, como no caso da apelada, risco à sua saúde.

Dessa forma, não se apresenta como justificável a negativa da apelante em reembolsar as despesas decorridas do exame de cateterismo cardíaco, dada a premência com que foi realizado, no desiderato de cuidar da vida e da saúde da beneficiária do plano, em razão de grave patologia.

Compulsando-se os autos, é possível perceber que a Autora/Apelada, colacionou todos os relatórios médicos, o que demonstra todo o quadro clínico delicado da parte, bem como todos os comprovantes de pagamento das despesas de saúde.

Constatado o dano material imprimido à apelada, que ficou obrigada a custear o mencionado tratamento por conta própria, agindo com acerto o magistrado de piso, ao condenar a apelante o reembolso no valor de R$ 2.200,00, (dois mil e duzentos reais), devidamente corrigidos, a título de danos materiais.

No caso em apreço, resta evidente que a negativa indevida de prestação de serviço, a despeito de expressa recomendação médica por plano de saúde, e de reembolso por quantia paga pelo consumidor de cobertura para o exame de urgência, depois de quase um ano de espera, enseja danos morais passíveis de reparação, uma vez que envolve direito fundamental e acarreta inegável sofrimento ao indivíduo em momento de grande fragilidade, atingindo a própria dignidade da pessoa humana, como bem entendeu o Juízo sentenciante.

Em obra clássica (Dano Moral, Editora Revista dos Tribunais, 2ª edição, p. 20), Yussef Said Cahali define dano moral como:

(…) a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos, classificando-se desse modo, em dano que afeta a parte social do patrimônio moral (honra, reputação, etc.) e dano que molesta a parte afetiva do patrimônio moral (dor, tristeza, saudade, etc.), dano moral que provoca direta ou indiretamente dano patrimonial (cicatriz deformante, etc.) e dano moral puro (dor, tristeza, etc.).

O ressarcimento, todavia, deve ser proporcional à lesão, sob pena de enriquecimento sem causa, conforme jurisprudência pacífica:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).

4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

5. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.)

Na hipótese vertente, sopesando as peculiaridades em causa (vítima: senhora idosa portadora de doença grave; bens jurídicos atingidos: saúde e dignidade da pessoa humana), sem perder de vista o princípio da razoabilidade que deve nortear a atuação jurisdicional e as condições econômicas da parte ré (pessoa jurídica), considero o quantum indenizatório determinado suficiente para, a um só tempo, compensar a segurada pelos prejuízos sofridos e punir a seguradora apelante pela ofensa praticada, para que não volte a reincidir.

Diante do que foi exposto, resta configurada a responsabilidade da Apelante ao pagamento das despesas médicos hospitalares cobradas pelo Apelado, no importe de R$ 2.000,00 (cento e treze mil sessenta e oito reais e cinquenta e oito centavos), corrigidos monetariamente a partir do desembolso e acrescidos de juros moratórios de 1,0% ao mês, a partir da citação, ASSIM como a manutenção do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Assim, forte nas razões ora expendidas, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso mantendo incólume a sentença combatida, restando prejudicado o pedido de efeito suspensivo. À vista do art. 85, IV, § 11 do CPC, majoro os honorários recursais, em favor do Apelado, para 17% sobre o valor da causa, devidamente atualizado.

PRESIDENTE

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA