PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REDE DE FORNECIMENTO. URGÊNCIA NO PARTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. RECURSOS DAS RÉS DESPROVIDOS. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

A administradora de benefícios QUALICORP integra a cadeia de fornecimento de serviços de saúde e, por isso, responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 7º, parágrafo único, do CDC, especialmente quando atua no gerenciamento administrativo do plano, inclusive nos reajustes e na intermediação da contratação.

A negativa de cobertura pela AMIL, diante de quadro clínico urgente caracterizado como complicação gestacional (pós-datismo, contrações rítmicas e dilatação cervical), configura descumprimento do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98 e da RN 566/2022 da ANS, sendo ilícita a exigência de carência em tais situações.

A recusa indevida de atendimento médico em situação emergencial gera dano moral presumido (in re ipsa), por violar direitos da personalidade da consumidora em momento de vulnerabilidade extrema, conforme consolidado na jurisprudência do STJ.

A correção monetária e os juros moratórios foram corretamente fixados na sentença.

O valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 15.000,00, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração o caráter compensatório e pedagógico da medida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Cíveis nº 8045064-39.2024.8.05.0001, em que figuram, simultaneamente, como Apelantes e Apeladas - QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e JANICE ROCHA SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ÀS APELAÇÕES CÍVEIS DAS RÉS e por CONHECER e DAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL DA AUTORA, nos termos do voto da relatora.

Salvador/BA,

R/2

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento às apelações cíveis interpostas por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Amil Assistência Médica Internacional S.A. e deu-se provimento à apelação cível interposta por Janice Rocha Silva, à unanimidade.

Salvador, 8 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Cuidam os autos de 03 (três) recursos de Apelação Cível interpostos pela Autora JANICE ROCHA SILVA (id 72695547) e pelas Rés, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A (id 72695531) e AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (id 72695541) contra sentença de id 72695522, proferida pela MM. Juíza de Direito da 17ª Vara de Relações de Consumo de Salvador em autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória em que contendem as partes.

Adoto, em sua inteira propriedade, o relatório da sentença de id 72695522 ao qual aduzo que a MM. Juíza a quo julgou procedente os pedidos, nos seguintes termos:

“ Posto isto, julgo Parcialmente PROCEDENTE a ação para, ratificando a tutela de urgência deferida, condenar as requeridas a custear a realização do procedimento médico de urgência, no caso, a realização de parto cesáreo em caráter de urgência e o internamento imediato da autora, a ser efetivado no Hospital Aliança (Hospital da Rede conveniada) pelo médico conveniado, bem como condenar para condenar as Acionadas solidariamente a pagar à parte Autora a importância , a título de danos morais, no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), devendo ser monetariamente corrigido pelo INPC, a partir do presente arbitramento, bem como incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês (CC. Art. 406 e CTN art. 161, §1º), a partir da citação (art. 405 do CC).

Em face da sucumbência, suportará a partes vencida - Ré - as custas processuais, bem como os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Por fim, declaro extinto o presente processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil.”

Os Embargos de Declaração opostos pela AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, restaram rejeitados, como se vê da sentença de id 72695528.

Irresignada, apelou QUALICORP P ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A e em suas razões lançadas no id 72695531 aduz, em preliminar, a ilegitimidade passiva da administradora de benefícios, uma vez que sua atuação se limita à estipulação e intermediação de planos coletivos por adesão, não lhe competindo a análise ou autorização de procedimentos médicos, tampouco podendo ser responsabilizada por negativa de cobertura atribuída exclusivamente à operadora do plano de saúde, AMIL.

Sustenta que a sentença recorrida deixou de considerar corretamente a distinção entre administradora e operadora de saúde, conforme definido no art. 1º, II, da Lei 9.656/98 e art. 2º da RN nº 515/2022 da ANS, havendo reiterados precedentes jurisprudenciais que reconhecem a ilegitimidade da Qualicorp em hipóteses análogas.

No mérito, argumenta que a conduta da empresa se pautou estritamente nas disposições da RN nº 196/2009 da ANS e nas cláusulas contratuais, não havendo qualquer ingerência sobre a negativa de cobertura do procedimento, tampouco participação no suposto evento danoso. Defende, ainda, que as alegadas carências contratuais estavam devidamente previstas e foram comunicadas à beneficiária no momento da adesão.

Pontua, ainda, que eventual condenação da Qualicorp implicaria violação ao princípio do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, além de afronta ao mutualismo que rege os contratos de saúde suplementar, em prejuízo coletivo aos demais beneficiários.

Assevera, por fim, a inexistência de nexo causal entre a sua conduta e o suposto dano moral experimentado pela parte autora, requerendo, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório arbitrado, por considerar excessivo e desproporcional.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso para acolher a preliminar de ilegitimidade passiva da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, extinguindo-se o feito, sem resolução do mérito. E, caso ultrapassada esta preliminar que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial e, subsidiariamente reduzido o valor da condenação por danos morais, fixada em R$ 8.000,00.

Igualmente irresignada, apelou AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A no id 72695541. Em suas razões de apelo postula a reforma integral da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados pela autora, em suma, com fundamento na inexistência de negativa de cobertura, ausência de conduta ilícita e quebra do nexo de causalidade, além da desproporcionalidade da indenização fixada.

Sustenta que não houve negativa expressa nem tácita do procedimento, sendo os materiais médicos devidamente autorizados e incluídos na conta hospitalar, razão pela qual a solicitação foi cancelada. Defende que não se verifica conduta omissiva ou comissiva da operadora que enseje responsabilidade civil, diante da ausência de ato ilícito (CC, art. 186) e da inexistência de prova do nexo causal entre a suposta demora e eventuais danos.

Pontua que os contratos de plano de saúde devem observar a Lei 9.656/98, norma especial que se sobrepõe ao CDC em caso de conflito, destacando precedentes do STJ sobre a prevalência das normas específicas da saúde suplementar.

Ressalta o risco de desequilíbrio econômico-financeiro e colapso do setor privado em razão de imposições judiciais desvinculadas das cláusulas contratuais e da regulação da ANS.

No que se refere aos danos morais, argumenta que não há demonstração de abalo psicológico ou vexame que justifique a indenização, invocando precedentes do STJ que afastam o dever de indenizar em hipóteses de controvérsia contratual sem repercussão relevante na esfera íntima do consumidor. Subsidiariamente, requer a minoração do valor arbitrado e a fixação dos juros de mora a partir da data do arbitramento judicial, em conformidade com a Súmula 362 do STJ.

Obtempera que, caso se entenda pela manutenção da sentença, o que se cogita por cautela processual, considerando que a sentença acolheu apenas parcialmente as razões autorais, deve a Autora/Apelada ser condenada ao pagamento proporcional das despesas processuais, quais sejam, custas judiciais e honorários advocatícios, conforme prevê o art. 86 do CPC.

Requer, ainda, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com base nos arts. 995, parágrafo único, e 1.012, §4º, do CPC, em razão do risco de grave dano financeiro decorrente do cumprimento da sentença.

Por fim, requer: "a) o recebimento do recurso com atribuição de efeito suspensivo e devolutivo; b) seja reconhecida a ausência de negativa, bem como a inexistência do nexo causal e o dever de indenizar por danos morais, para reformar a sentença para que os pleitos sejam julgados improcedentes e c) “diante dos precedentes majoritários suscitados, caso as razões não sejam acolhidas, que demonstre a distinção do caso em cerne ou a superação desses entendimentos, sob pena de descumprimento do disposto no art. 489, VI, do CPC.”

Contrarrazões ofertadas por JANICE ROCHA SILVA aos apelos das Rés no id 72695554.

Igualmente inconformada, apelou a Autora no id 72695547 requerendo, exclusivamente, a majoração da verba fixada a título de indenização por danos morais por se tratar o plano de saúde de “um bem de uso essencial e por ser acionada uma das maiores empresas de varejo do país.” e da verba honorária de sucumbência, a qual requer seja fixada em “20% tendo em vista o esforço do profissional”.

Contrarrazões ofertadas por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A ao apelo da Autora no id 72695550.

Contrarrazões ofertadas por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A ao apelo da Autora no id 72695553.

Despacho de id 77118167 intimando as Rés/Apelantes para complementarem o preparo recursal sob pena de não conhecimento por deserção.

Petições de id 77664631 e 77696487, em que, respectivamente, a QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL esclarecem já haver complementado o preparo recursal e realizado pagamento do valor integral.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC/2015.

Salvador/BA, 07 de maio de 2025.

Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos

Relatora

R/2

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como exposto no relatório, cuidam os autos de 03 (três) recursos de Apelação Cível interpostos pela Autora JANICE ROCHA SILVA (id 72695547) e pelas Rés, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A (id 72695531) e AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (id 72695541) contra sentença de id 72695522, proferida pela MM. Juíza de Direito da 17ª Vara de Relações de Consumo de Salvador em autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória em que contendem as partes.

Adoto, em sua inteira propriedade, o relatório da sentença de id 72695522 ao qual aduzo que a MM. Juíza a quo julgou procedente os pedidos, nos seguintes termos:

“ Posto isto, julgo Parcialmente PROCEDENTE a ação para, ratificando a tutela de urgência deferida, condenar as requeridas a custear a realização do procedimento médico de urgência, no caso, a realização de parto cesáreo em caráter de urgência e o internamento imediato da autora, a ser efetivado no Hospital Aliança (Hospital da Rede conveniada) pelo médico conveniado, bem como condenar para condenar as Acionadas solidariamente a pagar à parte Autora a importância , a título de danos morais, no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), devendo ser monetariamente corrigido pelo INPC, a partir do presente arbitramento, bem como incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês (CC. Art. 406 e CTN art. 161, §1º), a partir da citação (art. 405 do CC).

Em face da sucumbência, suportará a partes vencida - Ré - as custas processuais, bem como os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Por fim, declaro extinto o presente processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil.”

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade das três apelações cíveis, delas conheço e passo ao seu exame.

Primeiramente, cumpre examinar o apelo interposto pela QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

Não merece guarida a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam alçada, pois, como bem afirmou a MM. Juíza a quo as Rés fazem parte da mesma cadeia de fornecimento de serviços de saúde. Assim, conquanto a ora Apelante atue como administradora dos benefícios do plano de saúde coletivo por adesão, é por meio dela que a estipulante se associa para oferecer o planos de saúde.

Ademais, a QUALICORP, na qualidade de administradora do benefício, é responsável pelo gerenciamento administrativo do plano de saúde, inclusive acerca dos reajustes aplicados, conforme se vê na Resolução Normativa 515/2021 da ANS.

Neste contexto, indene de dúvidas de que as Rés, operadora de saúde e a administradora de benefícios, atuam conjuntamente no mercado de consumo, de modo que devem responder solidariamente, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, 14 e 18 do Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido, o entendimento jurisprudencial:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS . I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas pela administradora de plano de saúde QUALICORP alegando ilegitimidade passiva e pela operadora AMIL, defendendo a legalidade de reajuste aplicado ao plano coletivo de saúde por sinistralidade. A parte autora, consumidora final, contestou a abusividade dos reajustes praticados, requerendo a revisão do percentual aplicado e a restituição de valores cobrados indevidamente. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de planos de saúde, QUALICORP, é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda; e (ii) determinar se houve abusividade no reajuste do plano de saúde por sinistralidade, que justificaria a restituição de valores. III. RAZÕES DE DECIDIR A administradora de planos de saúde QUALICORP é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, conforme o Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º, 3º, 7º, parágrafo único, e 34) . A administradora e a operadora integram a cadeia de fornecimento e, assim, respondem solidariamente pelas falhas na prestação de serviços de saúde. O reajuste por sinistralidade, nos planos coletivos, depende da comprovação da variação de despesas assistenciais em relação às receitas diretas do plano, conforme art. 27 da Resolução Normativa 565/2022 da ANS. No presente caso, a operadora não apresentou documentação capaz de demonstrar a legalidade do reajuste, descumprindo o ônus probatório estabelecido no art . 373, inciso II, do CPC. O reajuste praticado pela operadora se mostra abusivo ao exceder significativamente os parâmetros aprovados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a necessidade de justificativa pormenorizada para reajustes dessa natureza. Reconhecida a abusividade, impõe-se a restituição dos valores cobrados indevidamente, devendo ser mantida a sentença de origem. IV . DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: A administradora de planos de saúde é solidariamente responsável com a operadora pelas obrigações decorrentes da relação de consumo. O reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos só é válido se previamente comprovada, por meio de extrato detalhado, a variação nas despesas assistenciais em relação às receitas do plano. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts . 2º, 3º, 7º, parágrafo único, 34 e 51; CPC, art. 373, inciso II; Resolução Normativa 565/2022 da ANS, art. 27. Jurisprudência relevante citada: STJ, 3ª Turma, AgInt no REsp 2 .102.563/SP, julgado em 26/2/2024; STJ, 4ª Turma, AgInt no REsp 2.030.721/SP, julgado em 11/09/2023; STJ, 3ª Turma, REsp 2 .108.270/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 23/0/2024. (TJ-DF 07042217720238070011 1946936, Relator.: RENATO SCUSSEL, Data de Julgamento: 19/11/2024, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 02/12/2024)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de Saúde – Autor que é portador de esquizofrenia paranoide (CID F20.0) – Contrato cancelado unilateralmente - Sentença que julgou procedentes os pedidos para compelir as rés à obrigação de fazer consistente na manutenção do autor em plano de saúde e continuidade do tratamento dele, até a efetiva alta médica – Insurgência das rés – Desacolhimento - Insurgência da ré Qualicorp administradora de benefícios, aduzindo sua ilegitimidade passiva - Ação proposta em face da administradora, que faz parte da cadeia de fornecimento de serviços e de saúde e responde de forma solidária frente ao consumidor – Precedentes – Parte legítima para figurar no polo passivo – Inteligência do art. 7º, parágrafo único, do CDC - Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora, desde que preenchidos os requisitos da Resolução CONSU 19, e desde que observado o disposto no art. 17, parágrafo único, da RN 195/2009 da ANS – Paciente em tratamento médico - Incidência do tema 1082 do C . STJ – Recursos desprovidos. (TJ-SP - Apelação Cível: 10916307720248260100 São Paulo, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 22/11/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2024)

Apelação. Ação de Cobrança. Plano de saúde. Serviços hospitalares . Denunciação da lide. Sentença de procedência da lide principal e da lide secundária. Recurso da litisdenunciada Qualicorp. Preliminar de ilegitimidade passiva afastada . Litisdenunciadas Amil e Qualicorp que fazem parte da mesma cadeia de fornecimento de serviços de saúde, devendo responder solidariamente. Precedentes. Mérito. Plano de saúde vigente . Requerida (litisdenunciante) internada em razão de situação de urgência, conforme declaração médica, com necessidade de realização de cirurgia. Prazo de carência de 24 horas. Abusividade na negativa de cobertura por não cumprimento do prazo de carência. Procedimento de caráter emergencial . Incidência do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 100 e 103 desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1000632-51 .2020.8.26.0020 São Paulo, Relator.: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 25/08/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/08/2023)

Nesta linha de inteleção, ainda que a QUALICORP não seja responsável direta pela autorização de procedimentos médicos, responde solidariamente pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço contratado, conforme anteriormente demonstrado.

Ademais, mesmo que não tenha praticado diretamente o ato de negativa de cobertura, a Qualicorp também não demonstrou qualquer atuação eficaz ou diligente para impedir ou corrigir a situação vivenciada pela consumidora, tampouco afastou de forma clara e objetiva sua vinculação à cadeia contratual.

Portanto, forçoso rejeitar a preliminar alçada, reconhecendo-se a legitimidade da QUALICORP para compor o polo passivo da presente demanda, por sua vinculação direta com a contratação do serviço e sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço de saúde suplementar.

Deste modo, rejeita-se a preliminar alçada.

Ato contínuo, conforme cediço, as relações jurídicas havidas entre os usuários e as operadoras de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre o tema, o STJ editou a Súmula nº 608, dispondo sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No presente caso, verifica-se que a Autora/Apelada é beneficiária do plano de saúde há longo período e, à época da distribuição da ação, encontrava-se grávida de 41 semanas. Em 06/04/2024, ao sentir fortes dores, ela teve que buscar atendimento de emergência. Na Unidade de Saúde, após o atendimento inicial, foi constatado que a autora estava em pós-datismo e em trabalho de parto precoce. Durante o exame de cardiotocografia, observaram-se desacelerações tipo 2 e 3, acompanhadas de contrações rítmicas e dilatação cervical de 5 cm, sendo necessário o internamento imediato para a realização de uma cesariana de urgência.

Nesse contexto, é importante destacar que a fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde é autorizada pelo artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98. No entanto, o artigo 35-C da mesma lei impõe às operadoras de planos de saúde, uma vez formalizado o contrato, a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de emergência e urgência no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas. Senão, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar

Essa é, inclusive, a situação em questão, caracterizada por urgência decorrente de complicação no processo gestacional, conforme relatório médico de ID 72695123. Tal circunstância excepciona o cumprimento do prazo de carência contratual, conforme a melhor interpretação dos artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98.

Convém destacar que o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento sobre a questão, conforme a Súmula 597, aprovada pela 2ª Seção em 08/10/2017, que estabelece: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" .

No caso em análise, havia urgência na realização do parto, razão pela qual a recusa das Rés em custear o procedimento da autora configura ato ilícito.

Outrossim, é sabido que nos contratos coletivos de plano de saúde, a administradora de benefícios e a operadora de saúde fazem parte da mesma cadeia de fornecimento de serviços, podendo ser acionadas solidariamente e respondem pelos danos causados ao consumidor.

Portanto, diante da clara abusividade da exigência de cumprimento do prazo de carência para o parto, especialmente em se tratando de uma situação de urgência decorrente de complicações na gestação, a autora faz jus à indenização pelos danos morais sofridos. A negativa indevida e abusiva imposta pelas Rés causou à autora o sofrimento e a angústia de ter que decidir entre arcar com elevados custos médicos e hospitalares em uma situação de emergência ou aguardar a liberação do procedimento.

Assim, é evidente que tal situação gerou grande angústia e desamparo em um momento de extrema fragilidade pessoal, configurando grave afronta à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, o que impõe, de forma incontestável, o dever de compensação pelos danos morais causados.

Com relação ao valor da indenização, sua fixação deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade para a recomposição dos prejuízos suportados pelo consumidor. O arbitramento indenizatório deve tomar por base a essência do próprio dano.

Há de se considerar, destarte, a extensão do dano e o dúplice caráter de que se reveste o dever de indenizar, dotado de característica compensatória ao ofendido e sancionadora ao ofensor, em parâmetros que não permitam àquele o enriquecimento sem causa e, a este, represente efetivo desestímulo à reiteração de sua conduta, fatores somente alcançáveis pela efetiva consideração da condição dos envolvidos.

Nesse descortino, cabe ao julgador, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, determinar a indenização de forma equitativa. Nesse sentido, ensina Humberto Theodoro Júnior, em sua obra Dano Moral (Ed. Oliveira Mendes, 1998, São Paulo, p. 44):

"(...) nunca poderá, o juiz, arbitrar a indenização do dano moral, tomando por base tão-somente o patrimônio do devedor. Sendo, a dor moral, insuscetível de uma equivalência com qualquer padrão financeiro, há uma universal recomendação, nos ensinamentos dos doutos e nos arestos dos tribunais, no sentido de que o montante da indenização será fixado equitativamente pelo Tribunal (Código Civil Português, art. 496, inc. 3).

Diante disso, considerando os critérios acima mencionados, conclui-se que o valor fixado pela magistrada a quo atendeu ao caráter punitivo e pedagógico, sem, entretanto, configurar enriquecimento ilícito.

Isto posto, a sentença não deve ser reformada no que se refere ao apelo interposto pela QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

No que se refere ao recurso interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., a qual argumenta que não houve negativa ou demora na autorização do procedimento solicitado pela parte autora, é importante destacar que o artigo 3º da RN 566/2022 estabelece que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas de urgência e emergência de forma imediata, o que não foi observado na situação em questão.

Ademais, em situações de urgência ou emergência, é obrigação do plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado, conforme estabelece o artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98. Contudo, o documento anexado pela autora no id 72695125 demonstra que a solicitação de internação estava "em análise". Dessa forma, não se pode alegar ausência de negativa, uma vez que a análise da solicitação é, em si, um procedimento que implica a não prestação imediata do serviço, configurando, de fato, uma recusa, ainda que temporária.

Assim, inegável que a omissão da AMIL em autorizar prontamente o procedimento – mesmo diante de elementos médicos que atestavam o risco – configura descumprimento contratual e legal.

A administradora atua como intermediária entre o beneficiário e a operadora do plano, sendo responsável por garantir que as condições estabelecidas no contrato sejam observadas e cumpridas. Logo, uma vez comprovada a negativa de cobertura, não se pode falar em quebra do nexo de causalidade, tendo em vista que a empresa é parte integrante do processo de solicitação, comunicação e execução da cobertura.

Ato contínuo, o vínculo entre o segurado e a operadora de plano de saúde se caracteriza, indiscutivelmente, como uma relação de consumo, estando, portanto, sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Assim, ao revés do que sustenta a AMIL, a aplicação do CDC ao caso em análise, devido à natureza consumerista da relação entre as partes, implica que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. São nulas de pleno direito as cláusulas que se configurarem abusivas, conforme estabelece a Súmula nº 608 do STJ e os artigos 47 e 51 do CDC.

Vale destacar que a finalidade do plano de saúde é proporcionar um serviço que restabeleça integralmente a saúde do contratante e que a vida e a saúde são bens jurídicos de valor inestimável, sendo protegidos pela Constituição Federal.

No tocante ao nexo de causalidade, este resta caracterizado entre a conduta omissiva da operadora e os danos morais suportados pela autora, que foi submetida à angústia de enfrentar uma emergência obstétrica sem a devida assistência de seu plano de saúde.

Quanto ao dano moral, o STJ consagra o entendimento de que, em casos de recusa injustificada de cobertura por parte de plano de saúde, o dano moral é considerado in re ipsa, ou seja, presume-se sua ocorrência.

Sobre o tema, é relevante citar a jurisprudência dos Tribunais Pátrios:

CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA . INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA. INDEVIDA . LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO . DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO . INDEVIDA. 1. As relações jurídicas entre os usuários e as operadoras de planos de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. ­­ 2 . O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 3. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, c da Lei nº 9 .656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. 4. É pacífico o entendimento jurisprudencial, no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde, limitada às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial de emergência. Precedentes STJ e TJDFT . 5. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pela segurada enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação . 7. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 0705574-61.2023 .8.07.0009 1796340, Relator.: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 30/11/2023, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 14/12/2023)

CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO . EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MATERIAL . COMPROVAÇÃO. RESSARCIMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL . CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INDEVIDA . 1. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 2 . Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, c da Lei nº 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. 3. É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde limitada às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial de emergência . Precedentes STJ e TJDFT. 4. Caracterizado o ato ilícito na negativa de cobertura da internação de caráter urgente, correta a condenação do plano de saúde ao pagamento de danos materiais, correspondente aos valores que o segurado despendeu para realizar a cirurgia. 5 . A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 7 . Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 0717789-87.2023.8 .07.0003 1855740, Relator.: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 08/05/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/05/2024)

No que se refere à fixação do quantum indenizatório, é aconselhável que seja proporcional ao prejuízo causado, sem olvidar do caráter pedagógico da pena, que deve punir o causador da lesão e compensar o ofendido, sem, no entanto, levar ao enriquecimento ilícito de qualquer das partes, sempre atentando à razoabilidade.

É certo que o problema da quantificação do valor econômico a ser reposto ao ofendido em ações de indenização por danos morais têm motivado intermináveis polêmicas e debates, não havendo pacificação sobre o tema até o momento.

Todavia, a doutrina e jurisprudência são pacíficas no sentido de que a fixação deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento à custa do empobrecimento alheio, mas também para que o valor não seja irrisório.

O valor da indenização pelos danos morais deve ser capaz de reparar a dor sofrida pelo ofendido, de compensá-lo pelo sofrimento suportado em razão da conduta inadequada do agressor e não pode ser irrisório, tendo em vista a necessidade de se compensar a vítima pela conduta injusta e ilícita do ofensor.

Por outo lado, a indenização deve ser arbitrada com observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Na situação em análise, constata-se que o valor fixado não comporta redução, vez que não se apresenta elevado.

No que tange à correção monetária e aos juros moratórios, observa-se que estes foram estabelecidos em conformidade com a legislação e a jurisprudência pertinentes, não havendo qualquer necessidade de modificação.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que a orientação expressa na Súmula 326 ("Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca") permanece válida, mesmo após a vigência do Código de Processo Civil de 2015. Assim, não há que se falar em sucumbência que imponha à parte recorrida a obrigação de arcar com o pagamento proporcional das despesas processuais.

Diante disso, a sentença deve ser mantida em relação ao apelo interposto pela AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Por fim, no que se refere à apelação cível interposta pela autora, verifica-se que a controvérsia recursal se restringe à possibilidade de majoração da indenização por danos morais e honorários advocatícios de sucumbência.

No presente caso, restou incontroverso que houve falha na prestação de serviços por parte das rés, em razão da recusa injustificada do Plano de Saúde em cobrir o procedimento médico solicitado, além do aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual, o que configura abuso de direito. Em decorrência dessa falha, foi reconhecido o dano moral, ocasionado pelo desgaste emocional da apelante, e a indenização foi fixada pelo juiz de primeiro grau no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

A apelante, por sua vez, busca a majoração do valor da indenização fixada.

No tocante à fixação do quantum indenizatório, é recomendável que este seja proporcional ao prejuízo causado, sem desconsiderar o caráter pedagógico da pena, que visa tanto punir o causador da lesão quanto compensar o ofendido. Contudo, deve-se evitar que a indenização resulte em enriquecimento ilícito de qualquer das partes, sempre observando o princípio da razoabilidade.

Diante da ausência de um critério objetivo para a fixação da indenização por danos morais, deve o problema ser solucionado dentro do prudente arbítrio do julgador à luz das peculiaridades de cada caso concreto, de maneira que o lesado tenha reparação, mas, também, que o patrimônio do ofensor não seja por demais ofendido.

Recomendável, assim, que a indenização seja fixada de forma que, não ultrapassando o princípio da razoabilidade, compense condignamente os desgastes emocionais advindos ao ofendido.

Nesse sentido, leciona Humberto Theodoro Júnior, em seu livro Dano Moral. Ed. Oliveira Mendes, 1998, São Paulo, p. 44:

"(...) nunca poderá, o juiz, arbitrar a indenização do dano moral, tomando por base tão-somente o patrimônio do devedor. Sendo, a dor moral, insuscetível de uma equivalência com qualquer padrão financeiro, há uma universal recomendação, nos ensinamentos dos doutos e nos arestos dos tribunais, no sentido de que o montante da indenização será fixado equitativamente pelo Tribunal (Código Civil Português, art. 496, inc. 3).

Por isso, lembra, R. Limongi França, a advertência segundo a qual muito importante juiz da matéria, pois a equilibrada fixação do quantum da indenização muito depende de sua ponderação e critério (Reparação de Dano Moral. RT 631/36)".

No caso de dano moral, o valor da indenização é meramente estimativo e, na ausência de um padrão ou de uma contraprestação que traduza em valor pecuniário a magnitude da mágoa, o que prevalece é o critério de se atribuir ao Julgador o arbitramento da indenização.

A jurisprudência tem assentado o seguinte entendimento:

"A indenização por dano moral é arbitrável, mediante estimativa prudencial que leve em conta a necessidade de, com a quantia, satisfazer a dor da vítima e dissuadir, de igual e novo atentado, o autor da ofensa" (Apelação Cível n.º 198.945-1/7 - TJSP, rel. Des. Cezar Peluso, RT 706/67).

Ainda:

“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a revisão do valor a ser indenizado somente é possível quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em flagrante violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade”.

(STJ, 1ª Turma - AgRg no AREsp 187598/RJ, rel. Min. Benedito Gonçalves, j. 28.08.2012, JD. 05.09.2012.)

Na presente situação, levando-se em consideração a condição econômica das partes, a extensão do dano, as circunstâncias do caso e, ainda, a função pedagógico-repressiva da sanção, o valor da indenização deve ser majorado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), vez que tal quantia se mostra razoável e adequada, pois não acarreta ônus excessivo as ofensoras nem enriquecimento sem causa à ofendida.

Nessa linha, destaca-se o entendimento deste Tribunal:

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAMENTO . ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PNEUMONIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA . CRIANÇA DE 11 MESES DE IDADE. CARÊNCIA DE 24 CUMPRIDA. INAPLICABILIDADE DA RESOLUÇÃO CONSU 13/98. DANOS MORAIS . CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO PARA R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS) . RECURSO DA RÉ IMPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

(TJ-BA - APL: 03002658620158050001, Relator.: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/05/2021)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR NEGADA . SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA EVIDENCIADA. RECUSA EM VIRTUDE DO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . RAZOABILIDADE NO ARBITRAMENTO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1 . Cinge-se a controvérsia acerca do exame da legalidade da negativa de cobertura de tratamento médico em situação de urgência/emergência, em decorrência do não cumprimento do prazo de carência previsto no contrato. 2. No caso em análise, a Autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde na modalidade AMBULATORIAL + HOSPITALAR com obstetrícia (fl.23), bem como demonstrou a necessidade de ser submetida à internação, vez que, de acordo com o relatório médico acostado à fl . 26, a Apelada encontrava-se com bronquiolite aguda não especificada, apresentando desconforto respiratório, necessitando de internação para continuidade do tratamento. 3. Com efeito, a Lei 9.656/98, em seu art . 35-C, inciso II, preceitua que em casos de atendimento de emergência é obrigatória a cobertura e atendimento pelos hospitais credenciados junto às operadoras de planos de saúde. 4. Evidenciada, portanto, a ilegalidade da conduta da Ré em negar internamento urgente, ao fundamento de que não houve o transcurso do prazo de carência, conclui-se que a conduta abusiva é passível de reparação por danos morais. 5 . Decerto que situação vivenciada pela parte autora, que teve sua internação de caráter emergencial negada, frustrando a sua legítima expectativa de poder contar com serviço contratado no momento em que mais necessitava, ultrapassa o mero dissabor. 6. No tocante ao quantum arbitrado na sentença para compensação pelo dano moral, de R$ 15.000,00 (-), tem-se que o valor é condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, mostrando-se satisfatório para representar tanto um desestímulo à prática de novas condutas pela Ré, quanto por evitar enriquecimento indevido da parte Apelada .

(TJ-BA - APL: 03291475820158050001, Relator.: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/06/2021)

No que toca à verba honorária, o Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais fixada anteriormente, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento.

Em observância ao aludido artigo, os honorários advocatícios devidos pelas rés devem ser majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ÀS APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e por conhecer e DAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL interposta por JANICE ROCHA SILVA para majorar a indenização por danos morais para o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). E por força da sucumbência recursal das Rés, voto por majorar os honorários advocatícios devidos para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

                        Salvador, 

Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos

Relatora

R/2