PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DESOBEDIÊNCIA AOS TERMOS DOS ARTS. 12, INCISO V, ALÍNEA C, E 35-C DA LEI 9.656/1998. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

1. Embora o contrato firmado ente as partes preveja prazos de carência, a Lei 9.656/98 excepciona o cumprimento de tais prazos em casos de urgência e emergência declarada pelo médico, como no caso dos autos.

APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos os autos deste processo 8045603-39.2023.8.05.0001, em que é apelante a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e apelado GEORGE LITIERE LOPES DAS MERCES,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo da parte ré, nos termos da certidão de julgamento.

Salvador, (data registrada eletronicamente).

Presidente

Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita

Relator

Procurador de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Sustentou, virtualmente, o Bel. Victor Vinícius de Almeida.

Salvador, 13 de Agosto de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se, a presente hipótese, de recurso de Apelação interposto pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em face de sentença proferida pelo Juízo da 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, no bojo da Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Indenização Por Danos Morais Com Pedido Liminar, em trâmite sob n. 8045603-39.2023.8.05.0001.

Segundo afirmou a parte autora, por ter sido acometida por problemas de saúde graves, em 21/03/2023 deu entrada no pronto socorro do Hospital Teresa de Lisieux e, após alguns exames e ser diagnosticada com Neoplasia Mesenquimal Fusocelular, a médica que a assistia identificou haver necessidade emergencial de que ela se submetesse a uma cirurgia, contudo, a parte ré negou o procedimento sob o fundamento de que o seu contrato ainda se encontrava no período de carência.

Diz, ainda, permanecer na ala de observação, de forma desconfortável, vez que sentada numa poltrona reclinável, suportando muitas dores.

Em sua contestação, a parte ré anuncia que, após vencida a carência, a parte autora foi internada em 24/04/2023.

Na sentença, ora recorrida, restou reconhecida a perda de objeto quanto à autorização e custeio da cirurgia requerida, mas sendo julgado parcialmente procedente o pedido da parte autora para condenar a empresa ré ao pagamento de danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Irresignada, a parte ré apelou (ID 61731986) com o objetivo de ver reformada a referida sentença para julgar como improcedentes os pleitos autorais.

Para tanto, alega ter agido licitamente, porquanto a parte autora ainda não havia cumprido os 180 (cento e oitenta) dias de carência.

Em suas contrarrazões (ID 61731993), a parte apelada roga pela manutenção da sentença, asseverando, em suma, que mesmo diante dos relatórios médicos indicando a emergência/urgência da realização do procedimento cirúrgico, prescrito, a parte ré prosseguiu negando autorização.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 9 de maio de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, deles conheço e passo a expor minhas razões.

Da leitura dos autos, vê-se que a parte autora firmou contrato de seguro-saúde com a empresa ré sob a égide da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A referida Lei, sancionada com o intuito de padronizar determinados procedimentos a serem adotados por todos os planos de saúde e seguros privados de assistência a saúde, em seu art. 35-C, estabelece que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

[...]

A norma legal supra, em seu Caput, determina a obrigatoriedade no atendimento dos casos reputados urgentes e emergentes, desprezando-se, desse modo, os prazos estabelecidos para carência.

Além disso, define o que seja emergência e urgência em seus incisos I e II, para não deixar nenhuma margem de dúvida a respeito da matéria.

A intenção do legislador, quando inseriu no texto legal o referido artigo, foi proteger o consumidor usuário de plano de saúde de vir a ter sua vida colocada em risco ou vir a sofrer lesão irreparável, em razão de ter-lhe sido negada a devida cobertura pela prestadora do serviço.

Além disso, o art. 12, inciso V, alínea c, da mesma Lei acima referida, dispõe que, para os casos de urgência e emergência, a carência é de vinte e quatro horas. Vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

No caso sob julgamento, a parte Autora necessitou ser submetida a procedimento cirúrgico de emergência, consoante os relatórios juntados ao ID 61731886 e 887, assinados pela médica que a assistiu, documento esse não impugnado pela empresa acionada.

Neste sentido, não obstante o contrato firmado entre as partes preveja prazos de carência, como já mencionado, a Lei 9.656/98 excepciona o cumprimento de tais prazos em casos de urgência e emergência declarada pelo médico, como no caso dos autos.

Desta forma, a empresa acionada não poderia deixar de cumprir o quanto determinado na legislação supra (Lei 9.656/98, arts. 12, V, c e 35-C – c/c o art. 3º da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro), negando a cobertura solicitada, pois a força obrigatória dos contratos, embora vincule as partes contratantes, não pode, em hipótese alguma, contrariar a legislação existente sobre a matéria.

Em situações como a que agora se comenta, está o Poder Judiciário autorizado a intervir com o objetivo de restabelecer o equilíbrio contratual, face a incidência do Código de Defesa do Consumidor, que contempla normas de ordem pública derrogatórias do direito privado, principalmente no que tange ao princípio da autonomia privada em matéria contratual.

Registre-se, por fim, que a situação vivida pela parte apelada extrapola o mero dissabor, configurando, a falha na prestação de serviço fornecido pelo plano apelante, lesão a esfera moral do segurado passível de indenização.

De mais a mais, considera-se razoável e proporcional o valor indenizatório definido pelo Juízo a quo.

Diante de todas as ponderações tecidas, voto por CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à apelação, majorando os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Salvador/BA, 9 de maio de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator