PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8166174-05.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: ANDREIA TORRES SOUZA e outros (2) |
| Advogado(s): MARCUS VINICIUS BARRETO SERRA JUNIOR, FERNANDO MACHADO BIANCHI, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA |
| APELADO: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros (2) |
| Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, FERNANDO MACHADO BIANCHI, MARCUS VINICIUS BARRETO SERRA JUNIOR |
Juízo de Admissibilidade
Os recursos de apelação preenchem os requisitos da lei processual, como o prazo correto e o pagamento de custas (com exceção da autora, que possui o benefício da gratuidade de justiça). Conheço de todos os recursos interpostos.
Preliminar: Ilegitimidade Passiva da Qualicorp
A empresa Qualicorp pede a sua exclusão do processo. A empresa argumenta que atua apenas como administradora de benefícios, com base na Resolução Normativa nº 515/2022 da ANS, e que não interfere na análise técnica ou na recusa de procedimentos médicos.
Rejeito esta alegação preliminar.
A relação estabelecida entre a paciente, a operadora e a administradora de benefícios é uma típica relação de consumo. O Código de Defesa do Consumidor determina de forma clara que todos os envolvidos na cadeia de fornecimento respondem de forma solidária por defeitos no serviço (artigo 7º, parágrafo único, e artigo 25, § 1º).
A administradora de benefícios realiza a intermediação do contrato, cobra as mensalidades e faz a gestão administrativa da relação entre o consumidor e o plano de saúde. Essa atuação em conjunto cria responsabilidade solidária. Este é o entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça, que definiu que a administradora possui responsabilidade solidária com a operadora em razão de seu papel de destaque na contratação (AgInt no AREsp: 2307944/BA, Relator Ministro Raul Araújo):
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2 . A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido .(STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)
A regra administrativa da ANS não possui força para anular o Código de Defesa do Consumidor no que diz respeito à proteção da paciente. A empresa deve permanecer no processo.
Preliminar: Cerceamento de Defesa alegado pela Sul América
A empresa Sul América pede a anulação da sentença. A operadora alega que o juiz impediu a sua defesa ao negar o pedido de realização de uma perícia médica oficial. A empresa pretendia provar que as cirurgias da autora são estéticas.
Rejeito esta alegação preliminar.
O juiz é o destinatário das provas no processo. A lei determina que o magistrado deve indeferir providências inúteis ou que servem apenas para atrasar a solução do caso, conforme o artigo 370 do Código de Processo Civil.
O processo contém provas documentais completas e suficientes. Os relatórios médicos de IDs 100745096 e 100745097 detalham a perda de 40 quilos da paciente, o excesso de pele, a diástase abdominal e as dermatites de contato.
Além disso, a matéria jurídica já foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1069). A perícia médica, neste cenário, não traria nenhum fato novo capaz de mudar o rumo do julgamento e serviria apenas para prolongar o sofrimento da paciente. O julgamento antecipado foi correto.
Mérito: Cobertura das Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátrica
O ponto central do processo é o direito da paciente de realizar as cirurgias plásticas após a sua expressiva perda de peso. A operadora sustenta que os procedimentos de reconstrução de mamas, abdômen, braços e pernas são estéticos e que a recusa foi amparada em parecer de uma junta médica.
As alegações da operadora não possuem fundamento jurídico.
O tratamento da obesidade não termina com a cirurgia bariátrica. A retirada do excesso de pele é a fase final e indispensável do tratamento. O excesso de pele causa problemas físicos concretos, como assaduras, dificuldades de higiene, limitação de movimentos e profundo abalo na saúde mental.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou este tema (Tema Repetitivo 1069), com força obrigatória para todos os juízes. A tese definiu que é obrigatória a cobertura das cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico para paciente pós-bariátrica. A cirurgia é parte integral do tratamento da obesidade.
A operadora tentou usar uma junta médica para afastar a obrigação. Contudo, as regras da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resolução Normativa nº 424/2017) exigem que a junta médica tenha a participação do médico assistente da paciente. No caso em exame, a operadora instaurou o procedimento de forma unilateral, sem buscar a concordância do médico da paciente na escolha do profissional desempatador. Um procedimento administrativo com falhas não pode anular um direito fundamental à saúde garantido por laudos técnicos claros.
Existe ainda um forte agravante na conduta da operadora. Os documentos provam que o plano de saúde autorizou os procedimentos no ano de 2020 (ID 100745098). As cirurgias não ocorreram na época apenas devido à pandemia de COVID-19. O quadro clínico da paciente não melhorou de 2020 para 2024. A postura de autorizar e depois negar a mesma cirurgia viola o princípio da boa-fé objetiva e a proibição de comportamento contraditório (venire contra factum proprium).
A determinação de cobertura imposta pela sentença deve ser mantida.
Mérito: Direito a Médico Fora da Rede Credenciada
A autora pede a reforma da sentença para que a operadora seja obrigada a pagar os honorários de seu médico particular de confiança (Dr. Rafael Ribeiro), sob o argumento de que a autorização de 2020 incluiu este profissional e criou uma expectativa de direito.
O recurso da autora não merece acolhimento neste ponto.
O contrato assinado é de plano coletivo com previsão de atendimento por meio de rede credenciada. A estrutura econômica dos planos de saúde exige previsibilidade de custos. A obrigação principal da operadora é garantir o tratamento necessário por meio de hospitais e médicos credenciados.
A Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência autorizam o custeio de médico fora da rede apenas em situações excepcionais: casos de urgência ou emergência, ou quando o plano não possui nenhum especialista capacitado na região. A autora não comprovou que os médicos credenciados pela Sul América são incapazes de realizar as cirurgias. A simples preferência pessoal e a relação de confiança com o médico particular não autorizam a quebra das regras contratuais.
A autorização anterior, de 2020, foi um ato específico para aquele momento e não gera uma obrigação eterna e incondicional de custear profissional externo quatro anos depois. A sentença foi prudente e equilibrada ao determinar o custeio na rede credenciada e ao permitir a realização com o médico da autora apenas se ele possuir credenciamento ativo no plano. A decisão está correta e não deve ser modificada.
Mérito: Compensação por Danos Morais
As operadoras pedem a exclusão dos danos morais com a alegação de que agiram no exercício regular do direito e que ocorreu apenas um aborrecimento contratual. A autora pede o aumento do valor para R$ 50.000,00.
O dano moral está claramente configurado. A recusa do plano de saúde não foi baseada em uma dúvida razoável. A negativa foi ilegal e contrariou entendimento pacificado de Tribunal Superior, além de contrariar a própria postura anterior da empresa. A recusa de tratamento essencial para uma paciente que lida com as duras consequências do tratamento da obesidade gera aflição, desespero e agrava problemas psiquiátricos comprovados nos autos. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa abusiva de cobertura médica ultrapassa o mero aborrecimento e gera dano moral (AgInt no REsp 1897740/SP):
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA . NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1 . Hipótese em que ficou incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1 .421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.) Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1897740 SP 2020/0250796-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 02/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/09/2024).
Sobre o valor, a quantia de R$ 7.000,00 fixada na sentença atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. O valor não é tão baixo que se torne irrelevante para grandes empresas de saúde, nem tão alto que gere enriquecimento sem causa para a autora. O pedido da autora de R$ 50.000,00 foge aos padrões fixados pela jurisprudência para casos similares sem risco imediato de morte. O valor estipulado pelo juiz de primeiro grau deve ser mantido.
Mérito: Honorários de Advogado
A autora pede o aumento dos honorários de advogado de dez para vinte por cento. As operadoras pedem a manutenção.
O artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil determina que os honorários devem ser fixados entre dez e vinte por cento com base no zelo profissional, no lugar do serviço, na natureza da causa e no tempo exigido. O caso possui complexidade média, mas tramita de forma totalmente digital e foi julgado de forma antecipada sem a necessidade de audiências ou provas complexas. O percentual de dez por cento remunera de forma justa o bom trabalho realizado pelos advogados sem causar onerosidade excessiva ao processo.
Por ter havido recursos de ambas as partes e todos terem sido rejeitados, a proporção de derrota é mantida e não há base para aumentar de forma direta os honorários apenas para uma das partes.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, voto no sentido de REJEITAR AS PRELIMINARES e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO a todos os recursos de apelação.
As partes devem suportar a majoração dos honorários da fase de recurso em favor dos advogados da parte contrária. O percentual final sobre o valor da condenação (considerando a obrigação de pagar e o proveito da obrigação de fazer) passa de 10% para 12%, conforme determina o artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, mantida a proporção de pagamento fixada na sentença e suspensa a cobrança contra a autora em razão da gratuidade de justiça.
Após o trânsito em julgado, devolvam-se os autos ao Juízo de origem, com baixa na distribuição.
Salvador,
Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo
Relator