PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

15JL

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E COBERTURA DE MATERIAIS. BUCOMAXILOFACIAL DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COM MATERIAIS ESPECIAIS. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA PELA OPERADORA. PARECER TÉCNICO CONTRÁRIO À INDICAÇÃO CIRÚRGICA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA SUBSTANCIAL ENTRE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA PARCIALMENTE.

I. Caso em exame:

Beneficiária de plano de saúde portadora de disfunção temporomandibular teve prescrição médica para procedimento cirúrgico com materiais especiais. A operadora negou cobertura após parecer de junta médica que classificou o procedimento como eletivo. Primeira instância deferiu tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos, condenando à cobertura integral e indenização por danos morais. Operadora apelou alegando legalidade da recusa e necessidade de perícia judicial.

II. Questão em discussão:

Se a não realização de perícia médica diante de divergência técnica entre médico assistente e junta médica configura cerceamento de defesa, quando insuficientes os demais elementos probatórios coligidos aos autos.

III. Razões de decidir:

A divergência técnica entre profissionais exige perícia judicial, quando insuficientes os demais elementos probatórios produzidos pelas partes. A questão médica dos autos é complexa e extrapola o conhecimento jurídico do Magistrado. Logo, no caso dos autos, a não realização da perícia requerida viola o princípio da ampla defesa e do contraditório.

IV. Dispositivo e tese:

Provimento parcial da apelação da ré, anulando a sentença para realização de perícia judicial.

Teses aplicadas: 1) Divergência técnica substancial entre profissionais da saúde exige perícia judicial; 2) A não realização de prova pericial essencial, quando os demais elementos probatórios colacionados aos autos sejam insuficientes para dirimir a controvérsia técnica, configura cerceamento de defesa.

Referências Jurídicas:

Legislação: Art. 5º, LV, da Constituição Federal (contraditório e ampla defesa); Arts. 7°, 464 a 480 do Código de Processo Civil (prova pericial); Art. 85, § 6º, do CPC (honorários advocatícios)

Jurisprudência: TJ-DF 07437307920228070001, 6ª Turma Cível, Rel. Des. Vera Andrighi, j. 19/07/2023; TJ-SP - Apelação Cível 10128196920248260564, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 30/09/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8001310-81.2024.8.05.0216, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada SANDRA MARIA RAMOS ROCHA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL à apelação, para anular a sentença proferida e determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem para realização da indispensável perícia judicial, nos termos do voto do Eminente Relator.

Salvador (BA), 26 de agosto de 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ CONVOCADO - SUBSTITUTO DO 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

15JL

Trata-se de apelação interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença proferida pelo Juízo da Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Rio Real/BA, que julgou procedentes os pedidos de SANDRA MARIA RAMOS ROCHA em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais.

Consta dos autos que a apelada, beneficiária do plano CASSI Família I desde 31/03/1997, foi diagnosticada com disfunção temporomandibular (CID: K076) e teve prescrição médica para a realização de procedimento cirúrgico de Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular bilateral sob artroscopia, bem como materiais especiais necessários à intervenção.

A operadora negou cobertura após instauração de junta médica/odontológica, cujo parecer técnico do profissional desempatador concluiu pela rejeição total dos procedimentos e materiais solicitados, inclusive indicando tratar-se de cirurgia de caráter eletivo sem qualquer urgência.

 O Exmo. Magistrado de origem deferiu a tutela de urgência (Id. 82049573 e 82049607) e, ao final, julgou procedentes em parte os pedidos, conforme dispositivo ora transcrito:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para:

1. Confirmar a tutela de urgência deferida no ID 453696441;

2. Condenar a ré à obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da autora, com todos os materiais necessários e no hospital por ele indicado;

3. Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do CC);

4. Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

5. Majorar a multa diária para R$5.000,00 (cinco mil reais), sem limitação de valor, em razão do reiterado descumprimento da ordem judicial pela ré, dada a capacidade econômica da ré e a necessidade de conferir efetividade à decisão;

6. DETERMINAR o bloqueio via SISBAJUD nas contas da ré do valor de R$ 199.198,37 (cento e noventa e nove mil, cento e noventa e oito reais e trinta e sete centavos), sendo:

   - R$ 163.308,17 referente aos materiais cirúrgicos

   - R$ 35.890,20 referente aos honorários médicos

7. ESTABELECER que o valor bloqueado poderá ser desbloqueado caso a CASSI comprove nos autos, no prazo improrrogável de 48 horas:

   a) A efetiva autorização da cirurgia com o Dr. Luciano Macedo e sua equipe;

   b) O cumprimento integral das especificações da decisão liminar;

   c) A assunção do pagamento de todos os custos relacionados ao procedimento.

8. DETERMINAR que, não havendo comprovação do cumprimento no prazo de 48 horas, os valores bloqueados serão imediatamente liberados mediante alvará em favor do hospital EMEC e do Dr. Luciano Macedo e sua equipe, conforme orçamentos apresentados, para viabilizar a realização imediata do procedimento;

9. Determinar a expedição de ofícios:

a) à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para ciência e adoção das medidas cabíveis quanto à conduta da operadora;

b) ao Ministério Público, para conhecimento e providências que entender pertinentes;

A autora e a ré opuseram embargos de declaração nos Ids. 82049699 e 82049699, sendo ambos rejeitados pelo Juízo sentenciante, conforme Ids.82049686 e 82049708.

Dessa forma, a apelante se insurge contra a referida sentença no Id. 82049726, sustentando, em suma, ausência de descumprimento da liminar; inexistência de urgência/emergência; legalidade da instauração de junta médica conforme RN 424/2017 da ANS; necessidade de realização de perícia judicial diante da divergência técnica; inexistência de danos morais indenizáveis, pugnando, ao final, pela provimento do seu recurso.

A apelada apresentou contrarrazões no Id. 82049761, em resumo, reiterando o descumprimento da liminar, a urgência do procedimento e a configuração de danos morais, por conseguinte requerendo a manutenção integral da sentença.

 É o relatório.

Elaborei o respectivo Voto e peço inclusão em pauta para a apreciação do Colegiado desta Colenda Câmara.

Salvador (BA), 26 de agosto de 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ CONVOCADO - SUBSTITUTO DO 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

15JL

A apelação preenche os pressupostos de admissibilidade, sendo tempestiva e devidamente preparada, razão pela qual merece ser conhecida.

A presente demanda envolve negativa, pela apelante, de procedimento cirúrgico de artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular bilateral sob artroscopia, bem como materiais especiais necessários à intervenção, prescrito pelo médico da apelada para o tratamento de disfunção temporomandibular (CID: K076) de que esta é portadora, tendo o Juízo sentenciante concluído pela abusividade da negativa e ocorrência de dano moral no caso concreto.

A controvérsia central envolve divergência técnica substancial entre profissionais especializados em cirurgia bucomaxilofacial acerca da necessidade e urgência de procedimento de artroplastia bilateral da articulação temporomandibular. De um lado, Id. 82049513, o médico assistente da autora prescreveu a intervenção como necessária e urgente; de outro, Id. 82049598, a junta médica instaurada pela operadora, concluiu pela desnecessidade do procedimento no momento, caracterizando-o como eletivo.

No caso dos autos, depreende-se que a divergência entre os profissionais não se limita a meras opiniões divergentes, mas envolve avaliação técnica detalhada sobre critérios diagnósticos, protocolos terapêuticos e indicações cirúrgicas específicas da especialidade bucomaxilofacial. O parecer da junta médica (Id. 82049598) fundamentou-se em critérios técnicos específicos, questionando a ausência de comprovação de tratamento conservador prévio, a falta de dados clínicos objetivos como escala visual analógica de dor (EVA), medidas precisas de abertura bucal e excursão lateral mandibular, bem como a caracterização adequada do tipo de disfunção articular apresentada. Citou literatura científica especializada e protocolos do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, concluindo que "a indicação de terapias invasivas na articulação temporomandibular segue um escalonamento terapêutico, iniciando-se com terapias simples e conservadoras, com progressão dependente da dor e/ou disfunção resistentes".

A operadora requereu, inclusive, a produção de prova pericial (Id. 82049596), fundamentando a necessidade técnica de esclarecimento sobre a real necessidade dos procedimentos e materiais prescritos, especialmente diante da complexa divergência técnica evidenciada. O Juízo de origem, contudo, procedeu ao julgamento antecipado da lide, fundamentando a decisão nos relatórios médicos constantes dos autos.

Ora, existe divergência técnica substancial que não pode ser dirimida com base apenas nos documentos constantes dos autos, sendo necessária a avaliação técnica independente por meio de perícia judicial que examine a adequação dos procedimentos prescritos e a real necessidade e urgência dos mesmos. A prova pericial é meio probatório que tem como objetivo esclarecer fatos que exijam conhecimento técnico específico para a sua exata compreensão, sendo imprescindível quando a divergência técnica envolve protocolos clínicos especializados e critérios diagnósticos complexos. De acordo com a Doutrina:

A prova pericial é meio de prova que tem como objetivo esclarecer fatos que exijam um conhecimento técnico específico para a sua exata compreensão. Como não se pode exigir conhecimento pleno do juiz a respeito de todas as ciências humanas e exatas, sempre que o esclarecimento dos fatos exigir tal espécie de conhecimento, o juiz se valerá de um auxiliar especializado, chamado perito. (NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil comentado artigo por artigo. p. 763. Salvador: Ed. JusPodivm, 2016)

A jurisprudência é firme no sentido de que a divergência técnica entre profissionais da saúde, quando não suficientemente esclarecida pelos elementos constantes dos autos, exige perícia judicial para adequada solução da controvérsia. Nesse sentido:

APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL . RECUSA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PERÍCIA . I - Compete ao profissional assistente da apelada-autora a indicação do tratamento adequado à sua saúde, porém mediante previsão contratual ou recusa devidamente motivada, cabe ao plano de saúde instruir a controvérsia sobre a cobertura solicitada. II - A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo cirurgião dentista assistente e apresentou parecer elaborado por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Diante da comprovada divergência técnica, necessária a realização da perícia postulada. III - Apelação provida. (TJ-DF 07437307920228070001 1732308, Relator.: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/07/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/08/2023)

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré . Autora portadora de deformidade dentofacial classe II. Prescrição de cirurgias ortognáticas, incluindo osteoplastias e osteotomias. Divergência parcial da ré acerca dos procedimentos e materiais associados à "cirurgia bucomaxilofacial". Negativa fundada em parecer divergente de junta odontológica especificamente constituída para análise do caso . Documentação que cria dúvida razoável sobre a necessidade do procedimento, notadamente diante da natureza da ação. Indispensabilidade da prova pericial. Cerceamento de direito configurado. Sentença anulada . Recurso provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10128196920248260564 São Bernardo do Campo, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 30/09/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2024)

A questão técnico-médica dos presentes autos é deveras complexa e controvertida, envolvendo protocolos específicos de tratamento de disfunções temporomandibulares, critérios de indicação cirúrgica e avaliação de urgência em procedimentos bucomaxilofaciais. A decisão judicial baseou-se exclusivamente na documentação médica existente, sem considerar adequadamente a necessidade de esclarecimentos técnicos especializados diante da fundamentada divergência apresentada pela junta médica.

Assim, percebe-se, no caso destes autos, a violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa pela não realização da prova pericial requerida, sendo necessária a anulação da respeitável sentença para que o processo retorne ao Juízo de origem para a devida instrução probatória.

Por essas razões, o voto é no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL à apelação da parte ré, para anular a sentença proferida e determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem para realização da indispensável perícia judicial, ficando prejudicados os demais pontos de ambos os recursos.

Com fundamento no art. 85, § 6º, do CPC, sem condenação em honorários advocatícios de sucumbência.

É como voto.

Salvador (BA), 26 de agosto de 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ CONVOCADO - SUBSTITUTO DO 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

RELATOR