PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003135-26.2021.8.05.0229 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: MERCES VEICULOS LTDA |
| Advogado(s): FABIO SOKOLONSKI DO AMARAL |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS
CONHEÇO do Recurso de Apelação porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Preparo recolhido conforme ID 78980985.
II - PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS JUSTIFICADORES DO AUMENTO DO VALOR DO PRÊMIO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
O Magistrado a quo declarou a abusividade dos reajustes por sinistralidade praticados no contrato de assistência médico-hospitalar coletivo empresarial firmado entre as partes, nos anos de 2017, 2018, 2019 e 2020. Assim, condenou a Apelante a restituir à Apelada o valor pago a maior pela Apelada, no período fixado na sentença, cujos percentuais tenham sido superiores ao teto imposto pela ANS para os planos individuais.
Correto o entendimento exposto na sentença de ID 78980982, pois o aumento da utilização dos serviços de assistência à saúde não configura, por si só, aumento da sinistralidade. Além disso, a seguradora não delineou de forma clara e objetiva os parâmetros para a sua incidência, de modo que o reajuste promovido pelo plano de saúde foi abusivo e ilegal e, por isso, o contrato sub judice deve ser revisado.
Nos termos da exordial de ID 78979457, a Apelada é titular de plano empresarial familiar fornecido pela Apelante. Afirmou que, entre os anos de 2017 e 2020, a Operadora de Saúde impôs reajustes abusivos ao plano de saúde da Apelada, em índices que superam de maneira significativa os percentuais estabelecidos pela ANS.
Afirmou que, embora o seu contrato tenha sido firmado na modalidade empresarial, isto só se deu devido à indisponibilidade de contratos individuais no mercado, uma vez que a Apelada é microempreendedora individual e que o contrato de saúde em questão foi firmado para poucas pessoas de seu grupo familiar. A referida informação foi confirmada pela Operadora de Saúde na contestação de ID 78980943, onde a Apelante relatou que o contrato da Apelada prevê cobertura para apenas 6 (seis) pessoas.
Dito isto, cumpre lembrar que a norma consumerista é aplicável aos planos de saúde. O enunciado nº 469 da Súmula do STJ é claro ao dispor que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Ainda que o plano de saúde em debate tenha sido firmado por uma empresa, que assumiu a responsabilidade exclusiva de quitar o prêmio para que o plano pudesse ser utilizado por seus empregados, a Apelada vinculou-se a um contrato de adesão e figura como destinatária do contrato, de modo que aplica-se o CDC ao caso dos autos.
A incidência da legislação consumerista aos contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, visa garantir a manutenção do equilíbrio contratual entre as partes. A teor do que dispõe o art. 47 do CDC, “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. Ademais, deverá ser declarada a abusividade das cláusulas que colocarem o consumidor em desvantagem exagerada ou ainda que sejam incompatíveis com o princípio da boa-fé objetiva (art. 51).
Como bem registrado pelo magistrado a quo, no caso dos autos, a Apelante não indicou quais critérios teriam legitimado os reajustes nos percentuais impostos, também não demonstrando por qualquer meio de prova a necessidade de atualização da mensalidade ou a existência de desequilíbrio técnico que acarretasse déficit ao contrato, de modo que não se desincumbiu do ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, II do CPC.
Neste ponto, afigura-se oportuno transcrever o trecho da sentença que tratou do ponto em questão, inclusive com relação ao pedido de realização de prova pericial, a fim de que não remanesçam dúvidas a respeito da inconformidade da conduta da Operadora de Saúde:
“A parte autora sustenta, em síntese, que foram aplicados reajustes no plano de saúde muito superiores aos autorizados pela ANS. Segundo a documentação anexa, o valor mensal do plano em 2016 era de R$ 4.720,67. Alega que nos anos entre 2016 e 2020 a operadora de saúde aplicou os seguintes reajustes: 2017: 21,12% 2018: 20,89% 2019: 17,79% 2020: 30,64%.
O que totalizou um reajuste de 90,44% em quatro anos. Ao mesmo tempo, a ANS autorizou o seguinte reajuste para o período: 2017: 13,55% 2018: 10% 2019: 7,35% 2020: 8,14%
O que totalizou 39,04%. Ou seja, a operadora de saúde aplicou um reajuste que correspondeu a mais que o dobro autorizado pela ANS para o período.
(…) No mérito, razão assiste à parte autora.
Conforme já fundamentado na decisão que deferiu a tutela de urgência, embora o plano de saúde in casu seja empresarial, pelo pequeno número de beneficiários, sendo eles da mesma família, inclusive (cf. documento ID. 145891250), essa modalidade assemelha-se a plano de saúde individual, sendo um "falso coletivo", de modo que podem ser aplicados os limites de reajuste previstos pela ANS para os planos individuais.
(…) Quanto ao pedido de produção de prova pericial atuarial, tenho que deve ser indeferido, por se tratar de matéria eminentemente de direito, onde a questão central é definir se aplicam-se ou não os índices da ANS aos reajustes praticados, o que prescinde de análise técnica”. (Excerto extraído da sentença de ID 78980982 - destacamos).
Assim, observa-se que a Apelante não comprovou ao consumidor, de forma clara, a forma como se deram os cálculos que ensejaram a incidência dos índices questionados, de modo que restaram violados os deveres de informação, cooperação e de boa-fé objetiva.
Por certo, deve ser mantido o equilíbrio contratual. Assim, se por um lado a lei permite os reajustes dos planos de saúde, esta faculdade não pode afrontar a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e muito menos o Código de Defesa do Consumidor, que veda a limitação abusiva dos direitos dos consumidores.
Para aplicar reajustes por Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCHM), a operadora deve demonstrar o aumento efetivo da sinistralidade, a elevação dos custos e a ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Caso contrário, haverá violação ao princípio da boa-fé objetiva.
No caso concreto, ante a inexistência de clara apuração do percentual a ser aplicado, não é possível estabelecer, unilateralmente, o índice de reajuste aplicável na espécie. Assim, apesar de o reajuste anual autorizado pela ANS não vincular o caso em questão, não se pode ignorar a enorme discrepância entre este reajuste e o aumento sofrido pela Apelada.
A ausência de delimitação pela ANS do índice de reajuste para os contratos coletivos empresariais não pode ser utilizada como justificativa para que a operadora de plano de saúde imponha aumentos exorbitantes.
Consoante o STJ, “o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto”, como se observa a seguir:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PREVISÃO CONTRATUAL DE REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. POSSIBILIDADE. AFIRMAÇÃO GENÉRICA DE ABUSIVIDADE. INVIABILIDADE. APURAÇÃO NO CASO CONCRETO. NECESSIDADE. JULGAMENTO EXTRA PETITA. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. "É 'possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade' (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015)." (AgInt nos EDcl no REsp 1481925/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2018, DJe 15/06/2018) 2. Por um lado, o Juízo de primeira instância, sem proceder à instrução processual requerida pelo caso, perfilha entendimento contrário à jurisprudência do STJ, aduzindo serem aplicáveis os percentuais fixados pela ANS que incidirem sobre os planos de saúde individuais e familiares. Por outro lado, o acórdão recorrido, a par de confirmar integralmente a sentença, limita-se a afirmar genericamente que, no tocante ao reajuste de plano de saúde coletivo o aumento de sinistralidade foi definido unilateralmente pela prestadora de serviços.
3. Consoante entendimento sufragado em recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. É dizer, quando o juiz ou o Tribunal, ad nutum, afirmar abusividade, sem antes verificar, no caso concreto, a ocorrência, há ofensa aos arts. 131, 333, 335, 420, 458 ou 535 do CPC/1973.(AgInt no REsp 1956481/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2022, DJe 29/04/2022)
Todo meio de convencimento, para ser útil ao processo, tem de obedecer ao respectivo procedimento legal de produção dentro dos autos, sempre com inteira submissão ao princípio do contraditório. (…)
Aparece, então, a prova pericial como o meio de suprir a carência de conhecimentos técnicos de que se ressente o juiz para apuração dos fatos litigiosos. (...) O juiz, enfim, não está adstrito ao laudo (art. 436), mas, ao recusar o trabalho técnico, deve motivar fundamentadamente a formação de seu convencimento em rumo diverso. O que de forma alguma se tolera é desprezar o juiz o laudo técnico para substituí-lo por seus próprios conhecimentos científicos em torno do fato periciado. Eventualmente, o magistrado pode deter cultura técnica além da jurídica, mas não poderá utilizá-la nos autos, porque isto equivaleria a uma inaceitável cumulação de funções inconciliáveis. Assim como o juiz não pode ser testemunha no processo submetido a seu julgamento, também não pode ser, no mesmo feito, juiz e perito. A razão é muito simples: se ao julgar, ele invoca dados que só seu conhecimento científico lhe permite alcançar, na verdade estará formando sua convicção a partir de elementos que previamente não passaram pelo crivo do contraditório, e que, efetivamente, nem sequer existem nos autos.(JÚNIOR, Humberto Theodoro. Curso de direito processual civil, vol. I. 52 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2011, p. 486-493). [...] (STJ - REsp: 2004911 SP 2022/0161502-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/07/2022)
Da análise dos fatos expostos nos autos, é possível observar que o contrato questionado envolvia cláusulas que dispunham sobre reajustes das taxas em valores excessivamente onerosos. Tais cláusulas são abusivas porque afrontam, dentre outros comandos legais, o princípio da informação, o qual exige que as cláusulas contratuais, principalmente aquelas restritivas de direito, sejam redigidas de forma clara e pormenorizada, a fim de facilitar a sua compreensão pelo consumidor.
O reajuste do valor do prêmio com base no aumento da sinistralidade, como dito, não é vedado, mas caberia à Operadora de Saúde comprovar com objetividade os motivos que ensejaram a referida majoração, o que não ocorreu na espécie. Neste sentido, os julgados do STJ:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE CONSTATADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. APURAÇÃO DE ÍNCIDE RAZOÁVEL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
1. Ação de indenização por danos materiais na qual se insurge contra reajustes por sinistralidade.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 10/06/2015).
4. Na forma da jurisprudência do STJ, "reconhecida a abusividade da cláusula contratual de reajuste, é necessária a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual, por meio de cálculos atuariais" (AgInt no REsp 1.870.418/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 18/05/2021). 5. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.282.766/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 10/5/2023 – destacamos)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MENSALIDADES. REAJUSTE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. AUMENTO DA SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE DECLARADA. ÍNDICES DA ANS. INDEXADORES DE INFLAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PERCENTUAL. DEFINIÇÃO. PERÍCIA ATUARIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de ser possível a majoração das mensalidades do plano de saúde em virtude da sinistralidade, a partir de estudos técnico-atuariais, para buscar a preservação da situação financeira da operadora, desde de que o reajuste não seja declarado abusivo apenas com base nos índices de majoração anuais divulgados pela ANS e nos indexadores que medem a inflação, sob pena de ferir o equilíbrio atuarial do plano.
2. Reconhecida a abusividade da cláusula contratual de reajuste, é necessária a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual, por meio de cálculos atu ariais.
3. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.024.808/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023.)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. REAJUSTE ABUSIVO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO - PROBATÓRIO DOS AUTOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Observa-se que não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do artigo 535 do Código de Processo Civil de 1.973. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
2. O Tribunal de origem, amparado do conjunto fático-probatório dos autos, e cláusulas contratuais, concluiu que a parte recorrente não logrou comprovar o aumento da sinistralidade do grupo a fim de justificar o reajuste na mensalidade do plano de saúde; e reconheceu a abusividade no reajuste do referido plano. (...)(AgInt no AREsp 1128422/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 01/12/2017 - destacamos)
Assim, à luz do dever de informação e do princípio da boa-fé objetiva, deve ser mantida a sentença que declarou a ilegalidade dos reajustes promovidos pelo plano de saúde.
III - CORRETA DETERMINAÇÃO DE DEVOLUÇÃO, NA FORMA SIMPLES, DOS VALORES EXCEDENTES PAGOS A MAIOR PELA APELADA.
Assentada a premissa de que houve abusividade nos índices aplicados ao caso em tela, é devida a devolução, de forma simples, respeitado o prazo de prescrição trienal, dos valores excedentes pagos a maior pela autora, na forma consignada na sentença, a fim de que seja evitado o enriquecimento sem causa da Operadora de Saúde, na esteira dos precedentes do STJ.
IV – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER O RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO.
Sala de Sessões, de de 2025.
RELATORA
DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO
PRESIDENTE
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA