PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8175157-27.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: LISIAN DA MOTTA BARBOSA |
| Advogado(s): MARCELYNA DA SILVA CIPRIANO MARCELINO |
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
A controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de plano de saúde custear internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, conforme prescrição médica.
Com a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, restou expressamente estabelecido o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS.
O art. 10, § 12 da Lei nº 9.656/98 dispõe que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos de saúde", enquanto o § 13, I , estabelece que a cobertura deverá ser autorizada quando houver "comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico".
A obesidade mórbida está expressamente listada na Classificação Internacional de Doenças (CID E.66), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98.
Conforme jurisprudência consolidada desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça, "a obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde" (REsp 1.645.762/BA, STJ).
É prerrogativa exclusiva do médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente, incluindo a necessidade de internação, conforme art. 4º, XI da Lei nº 12.842/2013 (Lei do Ato Médico).
Enfatize-se, por oportuno, que os relatórios médicos demonstram inequivocamente a necessidade de internação da apelante, considerando seu quadro de obesidade grau III com múltiplas comorbidades e histórico de insucesso em tratamentos convencionais.
Ao contrário do alegado pelo juízo a quo, a Clínica da Obesidade LTDA possui:
- Registro no Conselho Regional de Medicina da Bahia (nº 4328), Inscrição no CNES (nº 6017371), Estrutura médica com consultórios, leitos e equipamentos hospitalares, Equipe multidisciplinar especializada
Trata-se, portanto, de estabelecimento médico devidamente habilitado, e não mero SPA de lazer.
O STJ já se pronunciou que o tratamento para fins estéticos não se confunde com a internação em clínica médica especializada em obesidade mórbida, posto que essa está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso para se obter beleza física. Acrescenta que apenas a primeira pode ser objeto de restrição pelo plano de saúde. (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Data de Julgamento: 12/12/2017, Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
Demonstrada a necessidade médica do tratamento, a natureza exemplificativa do rol da ANS, e o caráter abusivo da negativa, impõe-se a reforma da sentença para determinar a cobertura do tratamento prescrito.
De fato, a obesidade mórbida é uma doença grave, reconhecida, inclusive, pela Organização Mundial de Saúde, não se justificando a sua exclusão da cobertura securitária, como está a pretender, por via transversa, a Agravante, sobretudo porque a Recorrida apresenta sérias comorbidades.
Nos termos dos mencionados relatórios médicos, revela-se premente a realização de tratamento de forma intensiva, com acompanhamento de equipe multidisciplinar para o tratamento da obesidade.
A indicação do tratamento adequado a paciente cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, negando-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).
Ressalta-se que não cabe ao magistrado questionar a indicação do médico assistente, pois além de não conhecer as necessidades e o quadro de saúde do paciente, não tem qualificação técnica para prescrever tratamento diverso. Cabe ao judiciário apenas analisar as implicações jurídicas do caso posto a sua apreciação.
Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. É da essência da relação de consumo, configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. Da análise dos autos constata-se que o direito da autora mostra-se plausível, já que corroborado por profissionais médicos qualificados, conforme diversos relatórios médicos acostados, que apontam para a necessidade do tratamento em clínica especializada com equipe multidisciplinar. No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora. Quanto à análise do réu de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. Recurso improvido.
(TJ-BA - APL: 05265563720188050001, Relator: MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/10/2020). (grifo nosso).
A relação estabelecida submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a cláusula que exclui tratamento de doença coberta pelo plano, especialmente quando prescrito por médico especialista.
O art. 51, IV do CDC considera nulas as cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada".
A conduta do Recorrente também afronta os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os artigos 47 e 51, IV e § 1°, II, que, respectivamente, determinam que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário, tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada, assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura a tratamento de doenças, como ocorre no presente caso.
Além do mais, encontrando-se a Recorrida em situação de desigualdade frente à Recorrente, afigura-se pertinente interpretar a situação sob comento, privilegiando os princípios da função social, boa-fé e cooperação do contrato, positivados pelos artigos 113, 421 e 422 do CC/2002 e que devem ser inseridos na relação negocial ora examinada, visando a reequilibrá-la.
In casu, observa-se que com a entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, ocorreu uma reestruturação do mercado de planos e seguros de saúde, sendo instituído o plano-referência de assistência à saúde, no seu art. 10 (MP nº 2.177-44, de 24.08.2001), no qual se incluiu as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, dentre as quais se inclui a obesidade, restando inequívoca a obrigação dos planos e seguros de saúde em autorizarem o tratamento indicado pelo médico aos seus beneficiários portadores de tal patologia.
Veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
Além disso, O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM1401/93, estabeleceu: Artigo. 1º As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina em grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médicos hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todos às enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas de qualquer natureza.
Não custa rememorar que, além da dignidade da pessoa humana, a saúde é direito fundamental, não se lhe admitindo mitigação, principalmente quando a falta do tratamento possa representar risco de morte ao paciente.
Diante do exposto, DOU PROVIMENTO À APELAÇÃO para reformar a sentença, determinando que a apelada autorize e custeie:
1. Internação da apelante na Clínica da Obesidade LTDA pelo período prescrito medicamente;
2. Programa de manutenção com reinternações mensais de 02 dias, conforme orientação médica;
3. Multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento.
Condeno o BRADESCO SAÚDE, ora apelada ao pagamento de honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) sobre o valor do tratamento, nos termos do art. 85, § 2º do CPC, considerando o trabalho em duas instâncias.
Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.
Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto
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