PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa : APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA DE GIGANTOMASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO DE NATUREZA NÃO ESTÉTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IMPERATIVA. COBERTURA DEVIDA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA AFASTOU ALEGAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA DA PARTE AUTORA. DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA) PELA RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA REDUZIR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

I. Caso em exame : A Apelada, beneficiária de plano de saúde, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais após a CENTRAL NACIONAL UNIMED negar cobertura ao procedimento cirúrgico de correção de gigantomastia bilateral. A negativa inicial do plano de saúde fundamentou-se em suposta inadimplência, e em sede de contestação, na alegação de caráter estético e ausência de previsão no Rol da ANS. O Juízo de primeiro grau julgou a demanda procedente, determinando o custeio da cirurgia e condenando a Apelante ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, bem como honorários sucumbenciais de 15% sobre o valor da condenação (decisão proferida após acolhimento parcial dos embargos de declaração).

II. Questão em discussão : A discussão recursal versa sobre a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de cirurgia reparadora, questionando o Apelante se a intervenção possui natureza estética e se está fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Busca a Apelante a reforma integral da sentença para afastar a obrigação de fazer e a condenação por danos morais, ou subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

III. Razões de decidir : A relação jurídica entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor. Consta dos autos robusto relatório médico que atesta o caráter reparador e urgente da cirurgia, sendo a gigantomastia bilateral associada a patologias físicas e psicológicas, o que afasta o argumento de procedimento puramente estético. A operadora de plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão objeto de cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico para a cura da doença coberta. A negativa de cobertura mostrou-se abusiva por violar a função social do contrato e o direito fundamental à saúde. Em momento anterior, o Tribunal de Justiça já havia reconhecido a inexistência de inadimplência apta a ensejar a recusa. Quanto à alegação de inadimplência superveniente do Apelado, a matéria não foi ventilada na contestação, restando preclusa nos termos do art. 342 do Código de Processo Civil. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial à saúde configura dano moral presumido (in re ipsa), conforme pacificado na jurisprudência pátria. O valor fixado a título de danos morais merece modulação para atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, em face da peculiaridade do caso concreto, sem ferir a essência compensatória e pedagógica da medida.

IV. Dispositivo e tese : Conhecimento e parcial provimento do recurso de Apelação para reduzir o quantum indenizatório por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida a obrigação de fazer e o percentual dos honorários sucumbenciais sobre o novo valor da condenação.

A tese jurídica fixada é: 1. A recusa indevida de operadora de plano de saúde em custear cirurgia reparadora decorrente de condição médica grave (gigantomastia bilateral), atestada como não estética, configura prática abusiva que enseja a obrigação de fazer e a reparação por dano moral em virtude da frustração da legítima expectativa do consumidor e da violação ao direito à saúde.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n°8064072-36.2023.8.05.0001, originária da Comarca de Salvador– BA, apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e apelada DAIANE DOS SANTOS PIRES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao apelo, nos termos do voto desta Relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 24 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença proferida pelo MM. Juiz da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador - BA nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, tombada sob o nº 8064072-36.2023.8.05.0001, nos seguintes termos:

“[...] Diante do exposto, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, e JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS da parte autora para determinar que a parte ré autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias, o procedimento cirúrgico indicado, conforme relatório médico ID 389262015, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada ao montante de R$ 200.000,00; ao tempo em que condeno a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser atualizado com correção monetária pelo INPC e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o INPC, desde a data desta sentença até o efetivo pagamento, considerando o caráter compensatório dos danos. As custas processuais e honorários advocatícios ficam a cargo da parte ré, fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, conforme o art. 85, § 2º, do CPC. PAULO RAMALHO PESSOA DE ANDRADE CAMPOS NETO - JUIZ DE DIREITO” (ID 89434501).

A parte apelante alega, em síntese, que a negativa de cobertura deu-se em estrita consonância com as normas contratuais e regulatórias.

Sustenta que o procedimento para correção da hipertrofia mamária possui caráter eletivo, não se enquadrando em urgência, e que não está incluído no Rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), o que justificaria a exclusão da cobertura.

Questiona a condenação ao pagamento de indenização por dano moral afirmando que a recusa configuraria mero dissabor do cotidiano, incapaz de gerar lesão à honra ou à dignidade da Apelada, e pugna, subsidiariamente, pela redução drástica do quantum indenizatório fixado em R$ 20.000,00, que considera excessivo e desproporcional.

Postula, ao final, o provimento do recurso para que seja reformada a sentença, julgando-se totalmente improcedente a demanda, afastando-se a obrigação de fazer e a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, para que o valor arbitrado a título de danos morais seja reduzido (ID 89434509).

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões recursais, pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença, destacando a natureza reparadora incontestável da cirurgia, a abusividade da negativa e a ocorrência de dano moral presumido, além de requerer a condenação da Apelante por litigância de má-fé.(ID 89434514).

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 187 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça da Bahia).

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

               Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
           Relatora.

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Examinando os autos, observa-se que se encontram presentes os requisitos de admissibilidade da Apelação, impondo-se seu conhecimento.

A controvérsia recursal consiste na verificação da validade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico por parte da operadora de plano de saúde, sob os argumentos de caráter estético do tratamento e de ausência de inclusão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como na análise da configuração e do quantum dos danos morais.

A parte apelante sustenta que a negativa baseada na exclusão de procedimentos estéticos e na taxatividade do Rol da ANS é lícita, e que a paciente não sofreu dano moral passível de indenização.

No caso sob exame, não assiste razão à parte apelante.

O inconformismo apresentado reproduz argumentos que colidem com a legislação protetiva aplicável e com as evidências fáticas amplamente descritas nos autos, as quais demonstram a natureza reparadora e a imprescindibilidade do tratamento para a saúde integral da Apelada.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inegavelmente de consumo, o que impõe a aplicação cogente e imediata das normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Sob este prisma, o contrato de plano de saúde, com sua função social intrínseca de garantia da saúde do beneficiário, deve ser interpretado de forma a maximizar a cobertura e coibir cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, em conformidade com o artigo 47 e artigo 51, inciso IV, ambos do CDC.

A tese central da Apelante desmorona diante do robusto acervo probatório, notadamente os relatórios médicos (id. 89434148 e 89434149 ), que atestam de maneira expressa que a cirurgia de correção da gigantomastia bilateral não se trata de procedimento meramente estético, mas sim de uma intervenção reparadora fundamental para mitigar as graves consequências clínicas advindas da patologia, como dores intensas nas costas e ombros, cifose postural, sulcos nos ombros e dermatite.

Assim, a recusa de cobertura, baseada na suposta finalidade estética, constitui manifesta abusividade e violação do equilíbrio contratual e legal.

Outrossim, a insistência da Apelante na tese da ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS desconsidera a evolução legislativa e hermenêutica acerca do tema.

Evidenciada a finalidade terapêutica do procedimento, a escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente, sendo vedado à operadora questionar ou negar o tratamento sob o pretexto de exclusão contratual ou não inclusão em lista administrativa, quando a moléstia básica está coberta (o que é o caso, pois cirurgias para doenças graves e tratamentos reparadores são cobertos).

O direito à saúde e à vida digna sobrepõe-se a meras restrições administrativas ou contratuais que frustram o objetivo último do contrato de saúde.

Quanto à alegação tangencial de inadimplência, deve-se ressaltar, como bem pontuado pelo juízo a quo e pela decisão proferida no Agravo de Instrumento conexo (n. 8032119-57.2023.8.05.0000), que a negativa de cobertura apresentada pela Apelante no momento da solicitação do procedimento, sob o fundamento de atraso de dois dias na mensalidade de maio de 2023, foi manifestamente ilegal, violando o disposto no artigo 13 da Lei n. 9.656/98, que exige atraso superior a sessenta dias e prévia notificação.

As tentativas posteriores da Apelante de trazer à baila suposta inadimplência superveniente em petição autônoma (ID 89434492) não podem ser acolhidas em sede de apelação, ante o princípio da preclusão consumativa e da estabilização da lide, visto que o momento processual oportuno para a completa defesa é a contestação (artigo 342 do Código de Processo Civil), restando preclusa a faculdade de arguir tal fato como fundamento da recusa que originou o litígio.

A negativa indevida e injustificada de cobertura para o procedimento cirúrgico reparador, essencial à qualidade de vida da Apelada, constitui ato ilícito grave que extrapolou o mero inadimplemento contratual.

A conduta impôs à beneficiária angústia, sofrimento e prolongamento das condições que comprometiam sua saúde e bem-estar, configurando o dano moral in re ipsa.

O direito à reparação decorre da violação direta a direitos da personalidade, sendo evidente o nexo causal entre a recusa abusiva da Apelante e o abalo psicológico e físico experimentado pela Apelada, conforme preconizam o artigo 186 e o artigo 927 do Código Civil.

No tocante ao quantum indenizatório, fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) pela decisão de primeiro grau, a condenação deve ser parcialmente reformada. Reconhece-se a ocorrência do dano moral in re ipsa face à negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde da beneficiária; contudo, o valor arbitrado extrapola, em alguma medida, os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade usualmente adotados por este Tribunal em casos análogos, considerando-se a natureza da ofensa e o fato de que a cirurgia foi posteriormente realizada por força de decisão judicial.

Sopesando-se o binômio compensação/penalidade, e observando-se a capacidade econômica da ofensora e a extensão do sofrimento da Apelada, entende-se que a redução do quantum indenizatório para R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra mais adequada à finalidade reparatória e pedagógica da indenização, evitando-se o enriquecimento sem causa da parte lesada. O valor ora modulado remunera de forma justa e adequada o dano extrapatrimonial sofrido, sem descurar do caráter punitivo da sanção.

Neste sentido:

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ELEVAÇÃO DE HONORÁRIOS. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL . APELAÇÕES CÍVEIS. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. RECURSO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL DESPROVIDO E RECURSO DA PARTE JOSEANE SANTOS CAPISTRANO PROVIDO PARCIALMENTE PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA O VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) (...)TJ-BA - Apelação: 81644884620228050001, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/07/2025)

Conclui-se pela manutenção da obrigação de fazer e da condenação em danos morais, mas com a devida modulação do valor indenizatório, o que configura o provimento parcial do recurso da Apelante apenas neste ponto subsidiário.

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de Apelação, para o fim de reduzir o quantum indenizatório por dano moral para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se a sentença em seus demais termos.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Salvador/Ba, data certificada eletronicamente.

        Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho

                   Relatora.