PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABLAÇÃO PROSTÁTICA A LASER. DESCREDENCIAMENTO DE ESPECIALIDADE DE UROLOGIA. AUSÊNCIA DE UROLOGISTA CREDENCIADO NO HOSPITAL INDICADO. APLICAÇÃO DO CDC. NECESSIDADE COMPROVADA DO PROCEDIMENTO. URGÊNCIA CONFIGURADA. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL NÃO HABILITADO NO HOSPITAL PRETENDIDO. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I - A operadora de plano de saúde que promove o descredenciamento de especialidade médica deve assegurar a continuidade assistencial aos beneficiários que necessitam dos serviços da especialidade descredenciada, não podendo se eximir da obrigação de cobertura sob alegação de disponibilização de profissional em hospital diverso do indicado pelo usuário quando comprovada a impossibilidade de realização do procedimento naquele estabelecimento.

II - A simples disponibilização de profissional credenciado não cumpre a obrigação contratual quando este não possui habilitação para realizar o procedimento no hospital onde o beneficiário pretende ser atendido, configurando-se hipótese excepcional que autoriza o custeio integral do tratamento com profissional não credenciado.

III - A indicação de procedimento cirúrgico pelo médico assistente, quando tecnicamente fundamentada e necessária ao tratamento da patologia coberta pelo contrato, não pode ser objeto de recusa pela operadora, que deve assegurar os meios para sua realização.

IV - A recusa injustificada de cobertura médica, especialmente em procedimento de urgência, configura dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual, gerando aflição e angústia no segurado que necessita do tratamento.

V - Recurso a que se nega provimento. Sentença mantida.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8179468-27.2024.8.05.0001, em que são partes, como Apelante UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e, como Apelado, FREDSON SILVA DE SOUZA:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala das Sessões,

DESA. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA em face de sentença proferida pelo Douto Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais proposta por FREDSON SILVA DE SOUZA, nos seguintes termos:

"Isto posto, JULGO PROCEDENTES, os pedidos formulados por FREDSON SILVA DE SOUZA, contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED LITORAL - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, a fim de: a) tornar definitivos os efeitos da tutela de urgência concedida no ID 478404032; b) condenar as pessoas jurídicas demandas solidárias ao pagamento, a título de danos morais, no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais), devendo incidir correção monetária, pelo IPCA, a partir do arbitramento, e juros de mora, no percentual de 1% ao mês, a contar da citação, até o dia 29/08/2024 e conforme o disposto no art. 406, §1º, do Código Civil (redação introduzida pela Lei nº 14.905/24), a partir de 30/08/2024. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 15% sobre o valor da condenação de pagar e de fazer, a ser aferido em liquidação de sentença, levando-se em conta o grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do disposto no §2º, do art. 85, do CPC."

Em suas razões recursais (id. 90042836), a apelante sustenta, em síntese, que "não houve negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado, foi ofertado profissional habilitado conveniado - Dr. Clemildo Pereira da Silva Junior (CRM/BA 18218) - com agendamento de consulta pré-cirúrgica, habilitado a realizar o procedimento no Hospital Português da Bahia, devidamente credenciado para atender aos beneficiários dos planos de saúde Unimed e localizado no mesmo Município (Salvador/BA)".

Assevera que "foi disponibilizado profissional especialista que atua em Hospital credenciado, ambos credenciados à rede do plano de saúde, habilitados à realização do tratamento (Ablação prostática a laser) e localizados no Município demandado pelo Autor (Salvador/BA)".

Aduz que "não há no que se falar em aplicação de precedentes acerca inexistência de estabelecimentos ou profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do tratamento da patologia coberta pelo plano de saúde, a justificar a excepcionalidade de a seguradora arcar com o pagamento integral dos custos do procedimento, inclusive honorários médicos".

Argumenta que "o Autor recusou o profissional e consulta pré-agendada, objetivando, em verdade, exigir o médico de sua escolha e comodidade, o que não é garantido pelo plano de saúde que é beneficiário".

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, no sentido de reformar a sentença para afastar a obrigação da Unimed Litoral de custear os honorários médicos de profissional não conveniado, bem como afastar a condenação de indenização por danos morais.

Contrarrazões sob id. 90042847, pelo não provimento.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/Ba, data registrada no sistema.

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo.

A irresignação da operadora de saúde versa sobre alegada disponibilização de profissional credenciado apto a realizar o procedimento cirúrgico prescrito, argumentando que o apelado optou por médico de sua escolha em detrimento do profissional indicado pela operadora, bem como sobre a inexistência de danos morais.

De logo, frise-se que a controvérsia central reside na análise da efetiva disponibilização, pela operadora, de profissional habilitado para a realização do procedimento cirúrgico no hospital pretendido pelo autor. A análise cronológica dos fatos revela que o autor foi diagnosticado com hiperplasia prostática obstrutiva severa e refratária a tratamento medicamentoso, com hematúria ocasional importante, conforme relatório médico de 28/10/2024. O procedimento de ablação prostática a laser foi prescrito pelo médico assistente, Dr. Rodrigo Rangel Vinhas, CRM 20312, com indicação de extrema urgência.

Da análise dos autos, observo que a UNIMED promoveu o descredenciamento referente à especialidade de urologia a partir de 15/05/2024, para os planos e produtos correspondentes à Rede Básica, Clássico e Estilo.

Ademais apelante sustenta que disponibilizou o Dr. Clemildo Pereira da Silva Junior (CRM/BA 18218) para realização do procedimento no Hospital Português da Bahia. Todavia, como bem demonstrado nos autos, o autor informou que, após contatar preposto do Hospital Mater Dei, foi esclarecido que o médico indicado pela operadora não possuía habilitação para realizar procedimentos cirúrgicos naquele estabelecimento, onde o procedimento deveria ser realizado.

A operadora, intimada pelo juízo de origem para comprovar a habilitação do médico indicado no Hospital Mater Dei, quedou-se inerte, conforme consignado na decisão objurgada. Tal inércia evidencia o descumprimento da obrigação de fazer e confirma a impossibilidade de realização do procedimento pelo profissional indicado no hospital pretendido pelo autor.

Neste contexto, não prospera a alegação de que o autor simplesmente optou por médico de sua preferência. A situação dos autos configura hipótese excepcional em que a operadora não dispunha de profissional apto a realizar o procedimento no estabelecimento adequado ao tratamento do beneficiário, circunstância que autoriza o custeio integral do tratamento com profissional não credenciado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Confira-se:

"RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA SECURITÁRIA. RECUSA INDEVIDA. DESCREDENCIAMENTO DE MÉDICO. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. 1. Se a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. 2. A falta de comunicação prévia acerca do descredenciamento do prestador de serviço importa na responsabilidade da operadora do plano de saúde pelo custeio dos procedimentos realizados pelo consumidor que dele não teve ciência. 3. Recurso especial provido." (AgInt no REsp 1.933.552/ES, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/07/2022, DJe 11/07/2022)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE PRESTADOR DE SERVIÇO APTO. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. 1. Configurada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da sua rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente. 2. A jurisprudência tem manifestado o entendimento de que, caso inexistam estabelecimentos ou profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do tratamento da patologia coberta pelo plano de saúde, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos do procedimento, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 3. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 2.136.938/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2024, DJe 28/10/2024)

No caso concreto, a operadora promoveu o descredenciamento da especialidade de urologia e, quando instada a comprovar a disponibilidade de profissional apto a realizar o procedimento prescrito no hospital indicado pelo autor, não se desincumbiu deste ônus. A mera indicação de profissional credenciado em outro hospital, sem a demonstração de que este possui habilitação para realizar o procedimento no estabelecimento pretendido pelo beneficiário, não atende à obrigação contratual da operadora.

Ademais, resta configurada a urgência do procedimento, conforme relatório médico que atesta a necessidade de realização da ablação prostática a laser para evitar retenção urinária e desfuncionalização completa vesical, bem como piora da hematúria com consequente risco de óbito. Assim, estão presentes ambas as hipóteses excepcionais que autorizam o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada: a insuficiência de profissional apto na rede credenciada e a urgência do procedimento.

No que concerne ao dano moral, a recusa injustificada de cobertura médica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando violação aos direitos fundamentais do segurado, especialmente o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A situação é agravada pelo fato de se tratar de procedimento com indicação de urgência, conforme relatório médico, sendo que a negativa prolongou desnecessariamente o sofrimento físico do paciente, comprometendo sua qualidade de vida e gerando abalo psicológico.

Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, especialmente quando se trata de procedimento de urgência. 2. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde do paciente. 3. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 2.135.931/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2024, DJe 28/08/2024)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA EVIDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 2. A recusa injustificada de cobertura médica, quando envolve procedimento de urgência, não se equipara a mero descumprimento de obrigação contratual, pois atinge direitos da personalidade e agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário. 3. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp 2.327.835/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/07/2024, DJe 02/08/2024)

No caso concreto, verifica-se que a recusa indevida ocasionou agravamento do contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado, quanto à possibilidade de agravamento de sua saúde, ultrapassando a esfera do mero aborrecimento. O autor, acometido de hiperplasia prostática obstrutiva severa, com necessidade urgente de cirurgia, viu-se na situação de ter a cobertura do procedimento negada em razão do descredenciamento da especialidade de urologia pela operadora, sem que esta lhe assegurasse alternativa efetiva para a realização do tratamento prescrito pelo seu médico assistente.

A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Assim, quanto ao valor a ser fixado, o julgador deve atentar para as condições das partes, a gravidade da lesão e sua repercussão e as circunstâncias fáticas.

A indenização por danos morais tem como objetivo compensar a dor causada à vítima e desestimular o ofensor de cometer atos da mesma natureza. Não é razoável o arbitramento que importe em uma indenização irrisória, de pouco significado para o ofendido, nem uma indenização excessiva, de gravame demasiado ao ofensor.

O valor fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) mostra-se adequado e proporcional, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da indenização, não se revelando irrisório nem exorbitante, mas suficiente para compensar o dano e desestimular a reiteração da conduta.

Diante do exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso de apelação.

Com relação aos honorários recursais, majoro a verba fixada na origem para o patamar de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Sala das Sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora