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PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA
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Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível
Recurso nº 0054004-03.2022.8.05.0001
Processo nº 0054004-03.2022.8.05.0001
Recorrente(s):
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Recorrido(s):
ANAILDES MENESES DE OLIVEIRA

JUIZ SENTENCIANTE: DALIA ZARO QUEIROZ

DECISÃO MONOCRÁTICA

 

RECURSO INOMINADO. PRESSUPOSTOS RECURSAIS ATENDIDOS. DEMANDAS REPETITIVAS. ART. 15, INC. XI, RESOLUÇÃO N° 02/2021 DO TJ/BA. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SEGURADO DEPENDENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO DO TRATAMENTO.INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO, MORMENTE NO QUE SE REFERE AOS TRATAMENTOS/TERAPIAS.AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA NO QUE SE REFERE AOS DEMAIS TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO, NA FORMA DO ART. 341, DO NPC. RECURSO DEFENDENDO A LIMITAÇÃO DA COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA.É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA TEMPORALMENTE O PERÍODO DE TRATAMENTO. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA 302 DO STJ.  INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. RECENTE DECISÃO DO STJ REsp 2043003(2022/0386675-0 de 23/03/2023.SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

 

Vistos, etc…

 

A Resolução nº 02, de 10 de fevereiro de 2021, que instituiu o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado da Bahia e da Turma de Uniformização da Jurisprudência, estabeleceu a competência do relator para julgar monocraticamente matérias com uniformização de jurisprudência ou entendimento sedimentado.

De logo, afasto as preliminares arguidas pelo Recorrente, eis que devidamente rechaçadas pelo Juízo a quo.

 

A sentença hostilizada julgou parcialmente procedente o pedido: “Isso posto, confirmo a tutela provisória (eventos 16 e 70) e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, nos termos desta sentença, para determinar que a parte ré, de imediato, autorize e custeie em benefício de ANA BEATRIZ PEREIRA MENESES, dependente da parte autora, TODO o tratamento descrito nos relatórios que acompanham a inicial, a ser realizado no CENTRO INTEGRAR, arcando a parte ré, POR MEIO DE PAGAMENTO DIRETO À CLÍNICA/PROFISSIONAL (IS), com todas as despesas necessárias para tanto, conforme relatórios anexados ao feito, assim como com base nos relatórios a serem emitidos durante o tratamento, já que se trata de tratamento multidisciplinar, até que reconhecida a sua desnecessidade por meio de relatório emitido por equipe da aludida clínica. Em caso de descumprimento do comando judicial incidirá multa diária no valor de R$ 1.000,00.”

 

Inconformada, a parte ré interpôs recurso inominado.

 

O recurso da parte acionada defende a redução da limitação de cobertura, sustentando a vigência de resolução da ANS à época do fato.

 

Da análise dos autos, verifico que o dependente possui AUTISMO e faz tratamento utilizando os serviços contratados junto a acionada. A questão de mérito cinge-se à cobertura/reembolso das terapias indicadas pelo médico para o tratamento da patologia do filho da autora.

 

Em que pese a ANS ter editado Resolução Normativa que determine a cobertura do tratamento limitando a 40 sessões por ano, entendo que tal posicionamento não é o mais adequado, tendo em vista que a Lei de Planos de Saúde não faz tal limitação.

A limitação de atendimento afronta o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde. Se a patologia tem cobertura contratada, é abusiva a cláusula limitativa do tratamento com prescrição médica. A cláusula limitativa prevista em contrato inviabiliza a função primordial do contrato.

 

Acompanho o entendimento jurisprudencial que apreciou situação assemelhada, cuja ementa merece transcrição: CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. CIVIL. CONSOLIDAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO TEMPORAL. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA ABERTA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO SEGURADO. SÚMULA 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.1. A assistência suplementar à saúde tem previsão constitucional (art. 199 da Constituição Federal de 88), é norteada pelo princípio da livre iniciativa (art.170, caput, da Constituição Federal de 88) e regida por lei específica (Lei 9656/98), com incidência subsidiária do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90, art. 51, §1º, por força do art.35-G da Lei 9656/98) devido à exclusão expressa pela norma civil (arts. 777 e 802 do Código Civil). 2. Embora a RN 387/2015 da ANS preveja co-participação limitada ao máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde, tal norma coloca o consumidor em situação desvantajosa, porque o sujeita ao arbítrio de ajustes elaborados entre terceiros. Na discrepância das disposições, incide a interpretação mais favorável ao consumidor (arts. 47 do Código de Defesa do Consumidor e 423 do Código Civil) e a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. 3. É nula a cláusula em contrato de plano de saúde que limita o tempo de cobertura para internação psiquiátrica, estabelecendo coparticipação após o trigésimo dia de internação. (STJ, 3ª Turma, AgRg no AREsp 654792 / RJ, Rel. Min JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgamento 19/05/2015, DJe 22/05/2015- TJDFT- 0009866-83.2016.8.07.0007 3ª Turma cível - Relator: Maria de Lourdes de Abreu- Publicado no DJE : 15/12/2017 . Pág.: 223/229).

 

Outrossim, quanto a estes recursos multidisciplinares, há entendimento jurisprudencial agasalhando a cobertura em casos assemelhados:

 

Agravo de instrumento. Seguros. Planos de saúde. Antecipação de tutela. Negativa de cobertura. Paciente acometida por doença de Behcet associada à encefalite e epilepsia febril. Indicação de diversas terapias. O fato de o tratamento não estar previsto no rol da ANS, por si só, não afasta o dever de cobertura. Caso concreto onde os documentos trazidos aos autos demonstram a probabilidade do direito invocado pela autora e o risco de dano irreparável apenas em relação à parte das terapias postuladas. Dever de cobertura dos atendimentos fonoaudiológico especializado em motricidade orofacial pelo método Bobath, terapia ocupacional pelo método Bobath, fisioterapia pelo método Bobath, musicoterapia e atendimento psicoterápico. Risco de dano irreparável evidenciado diante dos prejuízos ao desenvolvimento e à qualidade de vida da criança caso estes tratamentos não sejam realizados desde já, devendo ser considerada a gravidade da enfermidade e a atual possibilidade de evolução do tratamento em vista da idade que se encontra a autora e a plasticidade neural daí decorrente. Os documentos médicos evidenciam o risco de ineficácia do provimento jurisdicional desejado, caso concedido somente ao final. Ausência de elementos aptos a amparar a concessão da medida quanto à equoterapia e hidroterapia, em face da falta de demonstração da necessidade de imediata prestação destas coberturas ou mesmo da probabilidade do direito. Cobertura de outras terapias, órteses, equipamentos, medicamentos e exames específicos que venham a ser solicitados que não amparam a concessão de antecipação de tutela diante da impossibilidade de concessão de tutela de forma genérica. A prestação das coberturas deferidas deve dar-se preferencialmente dentro da rede credenciada. No caso de inexistência de prestador dentro da rede credenciada caberá ao plano indicar prestador fora da rede credenciada, nos termos do disposto no art. 4º da RN 259 da ANS. Manutenção da multa arbitrada para caso de descumprimento. Agravo de instrumento parcialmente provido, por maioria. (Agravo de Instrumento Nº 70075714642, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Redator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 30/08/2018).

 

Conforme bem salientou o magistrado a quo: “Não obstante o exposto, certo é que no dia 23/06/2022, em reunião extraordinária, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.Nessa linha,  a partir de 01/07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo (a) médico (a) assistente para o tratamento do (a) paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. É o que se extrai da RN nº 539/2022.Tal normativa ajustou, ainda, o anexo II do Rol para que as sessões ILIMITADAS com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).”

 

Por fim, saliente-se que recentemente foi julgado o REsp nº 2043003 / SP (2022/0386675-0) pelo E. STJ, que consignou a importância das terapias multidisciplinares para indivíduos com transtornos globais de desenvolvimento, de modo que  a agência reguladora publicou a resolução normativa 539/22, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi
extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e
concluso ao gabinete em 15/12/2022.
2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação
jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir
as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno
do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de
reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o
custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.
3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e
suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a
esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art.
1.022, II, do CPC/15.
4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de
procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou
provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde,
para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a
recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas
para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas
manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das
terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais
do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro
autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e
ilimitado.
6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas
Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde,
que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da
saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado
continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27
de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura
obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico
assistente e realizado por profissional de saúde especializado para
tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas
circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas
efetivamente contratados com o plano de saúde.
8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial
sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se
caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de
danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso
integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de
prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial
que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos
normativos da ANS.
9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar
prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário
portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de
musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se
demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a
antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos
na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da
musicoterapia e da psicopedagogia.
10. Recurso especial conhecido e desprovido.

 

(STJ. 3ª Turma.  REsp nº 2043003 / SP (2022/0386675-0). Relatora. Ministra Nancy Andrighi. Julgado em 21/03/2023. Publicado em 23/03/2023).

 

Ante o exposto, nos termos do art. 15, inc. XI, do Regimento Interno das Turmas Recursais, NEGO PROVIMENTO ao recurso inominado para manter a sentença por seus próprios fundamentos.

Custas e honorários pelos recorrentes vencidos, os últimos fixados em 20% sobre o valor da causa (obrigação de fazer).

 

Em havendo embargos de declaração, as partes ficam, desde já, cientes de que "quando manifestamente protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa", nos termos do § 2°, art. 1.026, CPC.

 

Em não havendo mais recursos, após o decurso dos prazos recursais, deverá a Secretaria das Turmas Recursais certificar o trânsito em julgado e promover a baixa dos autos ao MM. Juízo de origem.

 

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA
JUIZ RELATOR EM SUBSTITUIÇÃO