PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. VITRIFICAÇÃO DE OÓCITOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais ajuizada por Micheli Bernardone Saquetto.

A autora pleiteou a condenação da seguradora à autorização e ao custeio do tratamento de vitrificação dos oócitos para posterior fertilização in vitro, em razão da quimioterapia necessária ao tratamento de Adenocarcinoma Gástrico Difuso de Lauren, que compromete sua fertilidade. Também requereu indenização por danos morais pela negativa do plano de saúde.

A sentença determinou o custeio integral do procedimento pela seguradora, reconhecendo que a infertilidade decorrente da quimioterapia não se confunde com a inseminação artificial e que a negativa contratual da requerida se mostrou abusiva. Além disso, condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

A seguradora apelou, alegando ausência de pretensão resistida, ausência de previsão contratual e de obrigação legal para o custeio do procedimento, caráter taxativo do rol da ANS, necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e inexistência de dano moral indenizável.

A apelada apresentou contrarrazões, sustentando a configuração da pretensão resistida, a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do tratamento como medida preventiva contra a infertilidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se há pretensão resistida a justificar a propositura da demanda; (ii) estabelecer se a seguradora tem a obrigação de custear o procedimento de vitrificação de oócitos da autora; e (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A existência de pretensão resistida se configura quando há negativa formal da seguradora ou exclusão contratual expressa do procedimento, sendo desnecessário o prévio requerimento administrativo para ajuizamento da ação, conforme jurisprudência do STJ.

O procedimento de vitrificação dos oócitos não se equipara à inseminação artificial, tratando-se de medida essencial para evitar a infertilidade irreversível decorrente da quimioterapia, devendo ser coberto pelo plano de saúde.

A cláusula que exclui a cobertura do procedimento é abusiva, nos termos do art. 51, §1º, II, do CDC, pois restringe direitos fundamentais da consumidora e compromete a função social do contrato.

O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, devendo ser interpretado em consonância com os direitos do consumidor e com a finalidade do contrato de plano de saúde, que é garantir a assistência necessária ao tratamento de doenças cobertas.

A negativa indevida de cobertura gerou sofrimento emocional à autora, especialmente diante da gravidade de seu diagnóstico oncológico e da iminência de perda definitiva de sua capacidade reprodutiva, configurando dano moral in re ipsa.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, sendo mantido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A pretensão resistida em demandas envolvendo cobertura de plano de saúde se configura tanto pela negativa administrativa formal quanto pela ausência de previsão contratual expressa.

A vitrificação de oócitos, quando necessária para evitar infertilidade irreversível causada por tratamento médico, não se enquadra como técnica de reprodução assistida e deve ser coberta pelo plano de saúde.

A cláusula que exclui a cobertura de tratamento essencial à preservação da fertilidade em razão de doença coberta pelo plano é abusiva e deve ser afastada com fundamento no Código de Defesa do Consumidor.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial enseja dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 51, §1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, III; CPC, art. 931.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 1656769/BA, Rel. Min. Raul Araújo, DJ 02/06/2020; TJBA, AI 0026622-14.2017.8.05.0000, Rel. Des. Baltazar Miranda Saraiva, DJ 10/10/2018; TJBA, AI 0020912-13.2017.8.05.0000, Rel. Des. Maria de Lourdes Pinho Medauar, DJ 07/05/2018.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8026867-75.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e como apelada MICHELI BERNARDONE SAQUETTO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 31 de Março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais ajuizada por Micheli Bernardone Saquetto.

Na origem, a autora pleiteou a condenação da seguradora à autorização e ao custeio do tratamento de vitrificação dos oócitos para posterior fertilização in vitro, em decorrência do tratamento quimioterápico necessário ao tratamento do Adenocarcinoma Gástrico Difuso de Lauren, que compromete sua fertilidade. A parte demandante também pleiteou indenização por danos morais pela negativa do plano de saúde.

A sentença de primeiro grau determinou que a seguradora arcasse com os custos do procedimento de vitrificação dos oócitos, reconhecendo que a infertilidade decorrente da quimioterapia não se confunde com a inseminação artificial e que a negativa contratual da requerida se mostrou abusiva. Ademais, condenou a demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Inconformada, a seguradora interpôs a presente apelação, alegando, em síntese: (i) ausência de pretensão resistida, por inexistência de solicitação administrativa prévia pela segurada; (ii) ausência de previsão contratual e de obrigação legal para o custeio do procedimento de vitrificação dos oócitos; (iii) vinculação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que não contempla a fertilização in vitro, sendo o referido rol taxativo e vinculante, conforme decidido pelo STJ no Tema 1.067; (iv) necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato de seguro saúde, de forma a evitar reajustes que onerem outros segurados; (v) inexistência de dano moral passível de indenização, por se tratar de discussão contratual sem ofensa à dignidade da parte autora.

A apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença e a rejeição dos argumentos da seguradora, sustentando: (i) a existência de negativa de cobertura, configurando a pretensão resistida; (ii) que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo e não pode restringir direitos assegurados pela legislação consumerista; (iii) a abusividade da cláusula restritiva que exclui o procedimento, diante do princípio da função social dos contratos; (iv) a necessidade do custeio do tratamento pela operadora, uma vez que se trata de medida de prevenção contra a infertilidade e não de mera técnica de reprodução assistida; (v) a caracterização do dano moral pelo sofrimento emocional gerado pela negativa indevida da seguradora.

Em cumprimento ao art. 931, do NCPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do diploma legal.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia dos autos reside na obrigação da seguradora de saúde em custear o procedimento de vitrificação de óvulos da autora, tendo em vista que sua fertilidade será irreversivelmente comprometida pelo tratamento quimioterápico ao qual deve ser submetida para combater o câncer gástrico.

I – DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA

A seguradora sustenta a carência da ação, sob o fundamento de que a autora não realizou solicitação administrativa prévia do procedimento de vitrificação dos oócitos, de modo que não haveria pretensão resistida a justificar a propositura da demanda.

Tal alegação não merece prosperar.

É pacífico na jurisprudência que não há necessidade de exaurimento da via administrativa para a judicialização de demandas relacionadas à cobertura de planos de saúde. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a pretensão resistida se configura não apenas com a negativa formal da seguradora, mas também com a ausência de previsão contratual ou regulatória para determinado tratamento.

Assim, mesmo que não tenha havido negativa administrativa expressa, a exclusão contratual invocada pela seguradora demonstra a resistência da ré à pretensão da autora, não havendo falar em ausência de interesse processual.

Rejeito a preliminar.

II – DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO

A negativa da seguradora baseia-se na exclusão contratual da cobertura para fertilização in vitro e na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS.

Contudo, razão assiste à autora.

A vitrificação dos oócitos, no caso dos autos, não se confunde com a inseminação artificial ou com qualquer técnica de reprodução assistida. Trata-se de um procedimento necessário para evitar a perda irreversível da capacidade reprodutiva da paciente, em decorrência dos efeitos adversos da quimioterapia.

O próprio Superior Tribunal de Justiça já reconheceu a obrigação de cobertura desse tipo de procedimento quando ele é essencial para minimizar os efeitos colaterais do tratamento oncológico, como se extrai do seguinte precedente:

(STJ - AREsp: 1656769 BA 2020/0022957-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 02/06/2020)

Portanto, a cláusula contratual que exclui a cobertura do procedimento é abusiva, nos termos do art. 51, §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que restringe direitos fundamentais da consumidora e compromete a função social do contrato.

Além disso, a jurisprudência consolidada deste Tribunal afasta a taxatividade do rol da ANS, reafirmando que o plano de saúde deve cobrir os procedimentos essenciais ao tratamento da doença contratualmente coberta. Nesse sentido: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE INFERTILIDADE DE ALTA COMPLEXIDADE - FIV COM VITRIFICAÇÃO DOS OÓCITOS. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DOENÇA CRÔNICA.  DIVERSAS COMPLICAÇÕES NA SAÚDE. NEGATIVA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA LEGAL. ADEQUAÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO EM FAVOR DA HIPOSSUFICIENTE. COMPROMETIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. SOBREPOSIÇÃO DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVISÃO CONSTITUCIONAL. SAÚDE E VIDA DIGNA COMO BENS JURÍDICOS DE VALOR INESTIMÁVEL. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 

( Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0026622-14.2017.8.05.0000,Relator(a): BALTAZAR MIRANDA SARAIVA, Publicado em: 10/10/2018 )

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ASPIRAÇÃO E VITRIFICAÇÃO DE ÓVULOS. NEGATIVA DE COBERTURA. AGRAVADA QUE POSSUI DIAGNÓSTICO DE TUMOR DE OVÁRIO BILATERAL, JÁ TENDO SE SUBMETIDO À RETIRADA DO OVÁRIO DIREITO E EXTRAÇÃO PARCIAL DO OVÁRIO ESQUERDO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DIREITO SOCIAL DE PROTEÇÃO À MATERNIDADE. ART. 6º, DA CONSTITUIÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PARA O CASO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR. ART. 35-C, III, DA LEI Nº 9.656/98. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO IMPROVIDO.

( Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0020912-13.2017.8.05.0000,Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR, Publicado em: 07/05/2018 )

Assim, mantenho a condenação da seguradora ao custeio integral do tratamento de vitrificação dos oócitos da autora.

III – DO DANO MORAL

A recusa indevida da seguradora impôs à autora sofrimento emocional exacerbado, especialmente diante do contexto de um diagnóstico oncológico grave e da iminência de perda definitiva de sua capacidade reprodutiva.

O entendimento do STJ é firme no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral in re ipsa, justificando a condenação.

O valor arbitrado na sentença, de R$ 5.000,00, mostra-se razoável e proporcional, devendo ser mantido.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora