PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento médico indicado para tratamento de dores nos joelhos, incluindo os materiais necessários, bem como pleito de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito, com limitação de materiais; (ii) saber se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais; e (iii) saber se é devida a manutenção da multa cominatória fixada em tutela de urgência descumprida.

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3. A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC, considerando-se a autora consumidora e a ré fornecedora de serviços.

4. A negativa de cobertura contrariou prescrição médica justificada, sem comprovação de que os materiais requeridos fossem desnecessários. A jurisprudência do STJ repudia restrições que comprometam o tratamento prescrito.   

5.  A recusa indevida e o descumprimento da tutela antecipada, perdurando por mais de cem dias, justificam o dano moral arbitrado em R$ 10.000,00.

6. A multa cominatória foi razoavelmente limitada a R$ 30.000,00, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 

IV. DISPOSITIVO E TESE 

7. Apelação cível não provida.

__________

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8005413-61.2024.8.05.0110, sendo Apelante Bradesco Saúde S.A  e  Apelado Maria Neide Alves.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.

 Sala de Sessões,    de    de 2025.

Presidente 

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 30 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença exarada pelo Juízo da 2ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cível, Comerciais, Família, Sucessões, Órfãos e Interditos de Irecê, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por Maria Neide Alves, proferida nos seguintes termos: 

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:

I - CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida e CONDENAR a Ré a providenciar, caso ainda não o tenha feito, a autorização e o custeio dos procedimentos de (2X) MICRONEURÓLISE, (2X) PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO), (8X) BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO e (1X) RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, bem como dos materiais necessários (04 KIT DOUBLE ENDO BLOCK STIM FORNECEDORES, 02 KIT PARA GERENCIAMENTO DA DOR E VISCOSUPLEMENTAÇÃO – BIOREGEN e 04 AMPOLAS DE ÁCIDO HIALURÔNICO SYNOLIS VA), nos moldes indicados pelo médico assistente da Autora;

II - CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405 do CC);

III - CONSOLIDAR a multa pelo descumprimento da tutela de urgência no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a ser revertida em favor da Autora, majorando a multa para o valor fixo R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de novo descumprimento. Em razão da sucumbência, condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC ”. 

Em suas razões recursais, constantes do ID 81241696, a parte recorrente argumenta que não houve negativa de cobertura dos procedimentos solicitados, tampouco omissão injustificada, afirmando que a autorização foi concedida com base em critérios técnicos e administrativos definidos pelas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, especialmente pela resolução normativa nº 424, que disciplina a atuação das juntas médicas em caso de divergência técnica.

Aduz que não se configurou qualquer conduta abusiva, razão pela qual não se faz presente fundamento para a indenização por danos morais.

Sustenta, ainda, que o valor fixado na sentença é excessivo e desproporcional, devendo, caso mantida a condenação, ser reduzido a patamar razoável.

Argumenta que a realização de procedimentos, quando efetuada fora da rede referenciada, deve observar os limites contratuais para fins de reembolso. Por fim, destaca que a liminar concedida foi integralmente cumprida, inexistindo motivo para a imposição de penalidades.

Com essas considerações, espera o conhecimento e provimento do recurso.

Intimada, a apelada apresentou contrarrazões, ID 81241700, pugnando o não provimento do recurso.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão do feito em pauta de julgamento. 

Salvador, em  27 de maio  de 2025.

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR26 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.

Em suma, a parte autora ajuizou a presente demanda objetivando compelir a operadora de plano de saúde ao custeio integral de procedimento médico prescrito por seu médico assistente, voltado ao tratamento de dores intensas nos joelhos, bem como à disponibilização dos materiais necessários à sua realização, além de pleitear indenização por danos morais. As pretensões foram acolhidas na sentença combatida.

Na hipótese dos autos, verifica-se que o cerne da controvérsia gira em torno da negativa parcial de cobertura dos procedimentos indicados e da limitação quanto à quantidade de materiais solicitados, além da análise sobre a ocorrência de danos morais.

Inicialmente, é imperioso registrar que a relação jurídica entabulada entre as partes encontra-se submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a autora se enquadra no conceito legal de consumidora, sendo destinatária final dos serviços contratados, enquanto a ré figura como fornecedora de serviços de assistência à saúde, nos moldes dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

Diante desse contexto, imprescindível destacar que é direito básico do consumidor “a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos” (art. 6º, VI, CDC).

Consoante se extrai dos autos, a autora foi diagnosticada com quadro clínico incapacitante (CID’s S83, M23 e M255), que exigia a realização de procedimentos minimamente invasivos, conforme solicitação médica devidamente justificada. Ainda assim, a operadora limitou a autorização quanto aos procedimentos e à quantidade de materiais requeridos, sob a justificativa de análise técnica e junta médica interna.

No entanto, a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente afastado a legalidade de restrições impostas pelas operadoras de planos de saúde que contrariem a prescrição médica, reconhecendo que, em se tratando de tratamento indicado por profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, a ingerência da operadora configura prática abusiva, especialmente quando compromete a eficácia do tratamento ou sua realização em tempo oportuno. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. MONTANTE INDENIZATÓRIO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui a orientação no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Dispõe esta Corte de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 

2. Relativamente aos danos morais, a jurisprudência deste Tribunal Superior entende que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. Contudo, nos casos de urgência/emergência, como na hipótese em apreço, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra, o que enseja a reparação a título de dano moral.
3. No que diz respeito ao montante indenizatório, cumpre ressaltar que "a intervenção desta egrégia Corte para alterar os valores fixados pelas instâncias ordinárias a título de reparação por danos morais somente se justifica nas hipóteses em que estes se mostrem ínfimos ou exorbitantes, não sendo este o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1.308.667/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 1º/2/2019).
3.1. Na espécie, a instância local, diante das peculiaridades fáticas do caso, reputou adequado o valor da indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o recurso especial, no ponto, nos termos da Súmula n. 7/STJ, não sendo o caso de valoração da prova.
4. Agravo interno improvido. 

(AgInt no AREsp n. 2.404.763/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023.) Grifos nossos. 

Destaca-se, ainda, que não se verifica nos autos qualquer comprovação de que os materiais negados seriam desnecessários ou desprovidos de respaldo técnico. Pelo contrário, a documentação médica apresentada demonstra sua pertinência, sendo certo que eventual discordância da operadora não pode se sobrepor à avaliação clínica do médico assistente.

Ademais, restou igualmente demonstrado o descumprimento da tutela de urgência deferida, o qual perdurou por mais de cem dias, conforme atestado por documentação juntada aos autos e não impugnada de forma eficaz pela ré.

A multa cominatória, embora inicialmente possa ter alcançado valor elevado, foi limitada pelo juízo a quo ao montante de R$ 30.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para alteração. 

No tocante ao dano moral, o cenário dos autos revela claramente que a recusa indevida de cobertura e o descumprimento da ordem judicial ensejaram não apenas frustração contratual, mas comprometimento direto da saúde física e emocional da autora, o que ultrapassa os limites do mero aborrecimento e justifica a reparação pleiteada.

Acerca do quantum indenizatório, a doutrina revela que o magistrado deve observar a razoabilidade, com apego aos elementos objetivos de avaliação, tais como a situação social das partes envolvidas, a intenção e lesividade da ofensa. 

Na lição de Caio Mário da Silva Pereira, "a vítima de uma lesão a algum daqueles direitos sem cunho patrimonial efetivo, mas ofendida em um bem jurídico que em certos casos pode ser mesmo mais valioso do que os integrantes do seu patrimônio, deve receber uma soma que lhe compense a dor ou o sofrimento, a ser arbitrada pelo juiz, atendendo às circunstâncias de cada caso, e tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido. Nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva". (Responsabilidade civil, nº 45, pág. 62, Rio de Janeiro, Forense).

De fato, o conceito de ressarcimento abrange duas forças: uma de caráter punitivo-educativo, visando castigar o causador do dano pela ofensa que praticou, e para que não mais repita o ato; outra, de cunho compensatório, proporcionando à vítima certo valor para compensar o mal sofrido, sem que isso configure causa de enriquecimento indevido.

Nesse cenário, volvendo-se à situação analisada, observa-se que o valor arbitrado pelo juízo a quo, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se suficiente para amenizar o sofrimento suportado pela parte Apelada e, também, para infligir punição ao Apelante, de modo a desestimular a perpetuação da sua política de atuação, com menosprezo ao consumidor. Destarte, deve-se manter o quantum arbitrado.

Também não merece acolhimento o pleito de revogação da assistência judiciária gratuita, uma vez que não foi demonstrada, de forma inequívoca, a capacidade financeira da autora, cuja declaração goza de presunção relativa de veracidade, conforme o art. 99, §3º, do CPC.

Irreparável, é, pois, a sentença.

Diante do não provimento do apelo da parte ré, majora-se a verba sucumbencial para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, em observância ao disposto do art. 85, § 11, do CPC. 

Conclusão

Ante o exposto, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, majorando-se a verba sucumbencial para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

Salvador, em        de                    de 2025.

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

JR26